基于追蹤方法學的管理策略在醫院人工氣道多重耐藥菌感染防控中的應用

李俊駿，王櫻瑛

南陽市第二人民醫院感染管理辦公室，河南 南陽 473000

多重耐藥菌（Multidrug-resistant Organism，MDRO）是指對臨床三類或三類以上抗菌藥物同時產生耐藥的病原菌，其發病機制主要是由外膜泵基因突變、膜滲透性改變、超廣譜酶產生引起［1-2］。人工氣道是一種入侵性操作，長時間行人工氣道治療患者因病情嚴重常使用多種抗菌藥物治療，發生細菌耐藥的風險較高。有創機械通氣≥7 d及應用碳青霉烯類抗生素是MDRO 感染的危險因素，常見MDRO 主要有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-re?sistant Staphylocaccus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、銅綠假單胞菌等，在劉苗苗等［3］的研究結果中其呼吸道占比可達55.7%。MDRO 感染主要集中于重癥患者，有研究報道，MDRO 感染死亡患者占重癥監護病房（ICU）總死亡患者的50%以上［4］，而重癥患者建立人工氣道又增加其感染MDRO 的風險。由于MDRO 感染治療藥物有限，使治療難度增加，患者住院時間延長，因此，采取有效措施對防控MDRO 感染十分重要。追蹤方法學是近年來興起的新型質量管理工具，基于追蹤方法學的管理策略是在追蹤方法學理論指導下個案追蹤管理的過程，其主要目的是通過現場評估來追蹤記錄醫院提供的醫療服務是否達到規定標準，有助于發現醫院管理各環節潛在的問題，及時進行整改，以提高醫院管理和服務水平［5］。本研究旨在探討基于追蹤方法學的管理策略在MDRO 感染防控中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2021 年1 月于南陽市第二人民醫院留置人工氣道的158 例患者及其所接觸161 名醫護人員追蹤資料，將開展基于追蹤方法學的管理策略前（2017 年1 月—2019 年6 月）入院者納入對照組（患者80例，醫護人員82 名），開展后（2019 年7 月—2021 年1 月）入院者納入觀察組（患者78例，醫護人員79名）。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

納入標準：（1）臨床診斷符合《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》規定的MDRO 種類［6］；（2）所有患者均留置人工氣道；（3）MDRO感染/定植的住院病人；（4）患者及家屬均同意參加研究調查。排除標準：（1）非規定的MDRO 種類；（2）拒絕接受追蹤調查者；（3）入院前已有MDRO感染者。

對照組患者中男性46 例，女性34 例，年齡30～80 歲，平均年齡（56.25±3.87）歲；氣管切開38 例，氣管插管42例；顱腦損傷29 例，膿毒血癥16 例，慢性阻塞性肺疾病20例，其他15例；平均機械通氣時間（8.43±1.19）d；手衛生檢查775次，醫療用品檢查11次。觀察組患者中男性45例，女性33 例，年齡32～78 歲，平均年齡（58.38±4.18）歲；氣管切開34 例，氣管插管45 例；顱腦損傷26 例，膿毒血癥16 例，慢性阻塞性肺疾病22 例，其他14 例；平均機械通氣時間（8.25±1.07）d；手衛生檢查789 次，醫療用品檢查18 次。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，給予MDRO 常規管理方法。觀察組采用基于追蹤方法學的管理策略進行管理，具體內容如下。（1）成立專職人員組成的追蹤檢查小組，感染科主任作為小組長，各科室責任護士為監控員。（2）追蹤內容包括患者基本信息，如姓名、年齡、性別、診斷等；追蹤MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 報告、抗菌藥物使用是否合理、隔離、個人防護用品及配備使用、醫療垃圾的處置、手衛生、環境消毒等。（3）醫務人員了解MDRO 各項隔離措施落實情況、呼吸機管路更換頻率、口腔護理操作是否規范、手衛生用品及依從性、侵入性操作過程記錄、呼吸機消毒措施執行情況，終末消毒合格情況，醫療廢物處置是否得當、外出檢查次數及正確性、床單位清潔消毒次數、病原微生物送檢日期及檢出種類。（4）對患者及家屬進行MDRO 宣教，了解患者及家屬，個人防護用品配備是否規范；查看隔離標識。（5）各部門信息溝通情況，各科室有無MDRO 預防與控制制度，MDRO 消毒與隔離制度，抗菌藥物管理制度。1 周后召開追蹤小組會議，通過討論和分析，制定改進措施：入院時有管路帶入者，經廣譜抗菌藥物治療效果不佳者，實施侵入性操作者，留置人工氣道≥7 d者條允許時均需采集標本送檢；一旦檢測為MDRO，檢出科室立即通知感染管理小組人員及科室醫務人員，采取相應防控措施，并上報院感科；外出檢查或轉科時做好交接程序，避免傳播；加強各部門之間信息溝通，促進院感科、醫療部、護理部以及藥房等部門協作配合。

1.3 評估標準

依據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》監測包括MRSA、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、CRAB 等對MDRO 感染進行判斷。MDRO 感染率=檢出的MDRO數/總例數。

1.4 觀察指標

于入院第1 d和第7 d采集患者咽拭子和人工氣道痰標本，送檢驗科進行細菌培養及藥敏實驗，采用法國bios?Merieumx 生產的全自動微生物分析系統檢測藥敏結果。分析兩組患者MDRO 感染率及追蹤全程指標合格情況，評估兩組MDRO 感染患者控制措施執行情況。指標合格標準判斷：參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》及《醫務人員手衛生規范》［6-7］。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MDRO感染情況

追蹤后觀察組MDRO 感染率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MDRO感染情況

2.2 兩組患者追蹤全程指標合格情況

追蹤后觀察組各指標合格數顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者追蹤指標合格情況

2.3 兩組患者MDRO控制措施執行情況

追蹤后觀察組隔離醫囑執行率、消毒隔離執行率及抗菌藥物合理使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MDRO控制措施執行情況 例（%）

3 討論

MDRO 具有治療困難、極易爆發流行等特點，是醫院感染防控的難點。有研究結果顯示，ICU 送檢呼吸道標本中，CRAB、CRE、MRSA 檢出率較高，這提示ICU 呼吸道MDRO 感染流行形勢嚴峻［8］。因此，針對這種現象，迫切需要建立合理有效的管理措施以控制MDRO感染流行。

蔡虻等［9］研究報告中提出，MDRO感染防控應采取何種方式進行干預，需要結合醫療機構的實際、耐藥菌流行情況和現有資源等謹慎選擇。追蹤方法學是通過追查病人所接受的整體醫療服務過程以評價醫療服務質量的現場評估方法［10］，具有較高的科學性、客觀性和可行性，主要分為個案追蹤和系統追蹤兩種類型。個案追蹤法注重患者診療全過程，評價整個過程所涉及的各個方面；系統追蹤法在個案追蹤的基礎上，側重于診療全過程中各系統之間的聯系與協作，發現其存在問題與漏洞［11］。本研究結果中，追蹤后觀察組各指標合格情況顯著優于對照組；觀察組MDRO 隔離醫囑執行率、消毒隔離執行率及抗菌藥物合理使用率等指標占比明顯高于對照組，這表明基于追蹤方法學的管理策略能夠提高醫院人工氣道MDRO 感染防控執行力，究其原因為，本研究根據MDRO 檢出結果及MDRO的特點，設立由專職人員組成的追蹤檢查小組，追蹤MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 報告、抗菌藥物使用是否合理、隔離、個人防護用品及配備使用、醫療垃圾的處置、手衛生、環境消毒等，然后制定管理改進措施，并監督落實情況，該管理策略有利于完善抗菌藥物管理，還可減少耐藥菌的傳播。

基于追蹤方法學的管理策略核心在于控制措施的執行和落實情況，同時核實檢查制度和職責是否健全。MDRO感染具有傳播性、復雜性、難治性特點，發病主要集中于ICU 病區［12］，其中多數病人留置人工氣道。本研究結果發現，MDRO 感染率顯著低于對照組。這表明基于追蹤方法學的管理策略能夠降低醫院人工氣道MDRO 感染率。基于追蹤方法學的管理策略認真分析并找出發生MDRO 感染的根源問題，從根源上徹底解決問題。本研究在提高標本送檢率的同時，一旦檢出MDRO 菌株，則立即啟動防控流程，實施消毒、隔離措施。基于追蹤方法學的管理策略注重檢查制度和職責是否健全，并定時檢查MDRO 感染管理措施執行情況，加強醫院監管力度，最終達到降低MDRO感染率的目的。周水紅等［13］的研究結果中MDRO 隔離、手衛生等執行情況得分顯著提高，感染控制效果明顯優于對照組，與本研究結果一致。

綜上所述，基于追蹤方法學的管理策略能夠提高醫院人工氣道MDRO 感染防控執行力，降低MDRO 感染率，但其防控管理任務依然艱巨，需要不斷強化，以達到持續改進的目的。