連續性腎臟替代治療與普通血液透析治療慢性腎病合并心力衰竭臨床作用的異同

洪 明

廣州市番禺區何賢紀念醫院腎內科，廣東 廣州 511400

慢性腎病（CKD）患者隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，因此心力衰竭是該疾病最常見的并發癥。血液透析是一種通過相關儀器將機體內代謝廢物以及血液引流至體外的腎臟替代治療方式，但該方式因其清除速度快，不能將肌酐以及低分子毒素等物質有效清除，致使遠期療效不佳［1］。連續性腎臟替代治療（CRRT）是一種持續進行血液凈化的腎臟替代療法，用于該疾病的治療可能有效。基于此，樣本醫院進行相關研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年9 月廣州市番禺區何賢紀念醫院收治的53 例CKD 合并心力衰竭患者，按照隨機數表法將分為兩組，對照組26例給予普通血液透析治療，觀察組27 例給予CRRT 治療，觀察兩組患者心功能和腎功能。納入標準：（1）符合慢性腎病［2］診斷標準且合并心力衰竭［3］。（2）既往無CRRT 治療史。（3）無精神障礙疾病。排除標準：（1）伴有肝、腦等嚴重病變。（2）伴有全身感染性疾病。（3）具有CRRT 治療禁忌史。對照組男17 例，女9例；年齡45～60歲，平均年齡（53.36±3.01）歲；病程1～9 個月，平均病程（5.21±1.35）個月；原發病類型為慢性腎小球腎炎10例，高血壓性腎病6例，糖尿病腎病7例，多囊腎3 例；體質量指數（BMI）17～23 kg/m2，平均BMI（19.41±2.37）kg/m2。觀察組男18 例，女9 例；年齡45～60歲，平均年齡（53.96±2.98）歲；病程1～9 個月，平均病程（5.31±1.48）個月；原發病類型為慢性腎小球腎炎9例，高血壓性腎病7 例，糖尿病腎病7 例，多囊腎4 例；BMI 17～23 kg/m2，平均BMI（19.51±2.28）kg/m2。兩組患者上述一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已取得醫院醫學倫理委員會批準且經患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

均予以兩組患者氧療，持續心電監護以及常規藥物治療。治療期間若有出血癥狀予以4～6 h 無肝素治療，反之則用低分子肝素進行抗凝治療。

對照組予以普通血液透析治療：首先經頸動脈插管，建立血管通路。血流量為150～200 mL/min，透析液量為500 mL/min；持續1 h。待濾除液達1 000～1 600 mL 時，行血液透析，2 d/次。

觀察組予以連續性腎臟替代治療：以右股靜脈為通道并進行置管，使用CRRT 治療儀（空心纖維透析器，旭化成醫療器械，國械注準20153100879）。每次治療8～12 h，置換液量為2.5～3.0 L/h；透析液量為300 mL/min；血流量為180～220 mL/min。以上治療方式均持續4周。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者心功能以及腎功能。（1）心功能：測試6 分鐘步行距離（6 MWD）；運用超聲儀（HDII-IE 型）檢測左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）。（2）腎功能：治療前后，抽取5 mL 空腹靜脈血，運用全自動生化儀（山東博科科學儀器，魯械注準20192220157 BK-1200）檢測尿素氮（BUN）、肌酐（sCr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能情況

治療前觀察組的LVEF、LVEDD、LVESD和6 MWD與對照組的LVEF、LVEDD、LVESD和6 MWD相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組的LVEF、6 MWD 較對照組LVEF、6 MWD 明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的LVEDD、LVESD較對照組LVEDD、LVESD明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能情況（±s）

表1 兩組患者治療前后心功能情況（±s）

a表示與治療前組內比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=27）對照組（n=26）t值P值LVEF（%）治療前40.91±4.24 40.20±3.70 0.363 0.718治療后57.21±4.22a 50.01±8.02a 3.251 0.002 LVEDD（mm）治療前58.01±3.12 58.10±3.10 0.144 0.886治療后51.02±5.21a 56.06±5.01a 4.907＜0.001 LVESD（mm）治療前42.65±0.31 42.59±0.26 1.044 0.299治療后33.01±0.09a 37.00±1.31a 21.271＜0.001 6 MWD（m）治療前111.01±34.11 108.01±32.03 0.281 0.779治療后199.32±46.01a 162.01±40.23a 3.278 0.001

2.2 兩組患者治療前后腎功能情況

治療前觀察組的BUN、sCr、Cys-C 與對照組BUN、sCr、Cys-C 相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的BUN、sCr、Cys-C 低于對照組BUN、sCr、Cys-C，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能情況（±s）

表2 兩組患者治療前后腎功能情況（±s）

a表示與治療前組內比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=27）對照組（n=26）t值P值BUN（mmol/L）治療前14.98±2.76 14.97±2.72 0.015 0.988治療后10.47±3.01a 13.64±3.78a 3.754＜0.001 sCr（μmol/L）治療前151.87±26.75 152.04±27.01 0.026 0.980治療后110.94±21.32a 138.46±24.57a 4.847＜0.001 Cys-C（mg/L）治療前2.58±0.64 2.51±0.72 0.416 0.678治療后1.89±0.54a 2.34±0.69a 2.938 0.005

3 討論

CKD 患者常合并心力衰竭，兩者都與高發病率和死亡率有關。大量研究表明，腎功能與心血管風險之間存在負相關關系。結構性心臟病可在臨床上表現為心力衰竭，是CKD 患者心血管疾病的主要原因，其患病率隨著腎功能下降而增加［4-7］。一項橫斷面研究表明，隨著估計腎小球濾過率（eGFR）的降低，左心室肥大（LVH）的患病率增加，在eGFR ≥60 mL/min·1.73 m2的患者中為32%，而 在 eGFR ＜30 mL/min·1.73 m2的 患 者 中 可 高 達 為75%［8］。使用具有釓增強的心臟磁共振成像的研究發現，彌漫性晚期釓增強與LVH 的程度相關，并通過組織學表明存在肌細胞紊亂和間質纖維化［9］。雖然明顯的收縮功能障礙并不常見（在上述橫斷面超聲心動圖研究中僅影響8% 的患者）且與腎功能沒有明顯相關性，常見的表現為更細微的心室功能障礙（例如減少左心室變形、早期心肌舒張速度或減少可能導致舒張功能障礙的整體縱向應變），上述改變甚至在CKD 的早期階段也可存在［10］。這些結構性的異常為在晚期CKD 患者中觀察到的癥狀性心力衰竭、心律失常和心源性猝死的額外風險提供了解剖學基礎［11］。相反，在因心力衰竭住院患者中，20%～68% 的心力衰竭患者患有中度至重度腎臟疾病。CKD 的存在與心力衰竭的不良預后相關，可用于對心力衰竭患者的風險進行分層［12］。心臟和腎臟之間的病理生理關系涉及許多不同的途徑［13］。CKD 可能以直接損害心血管系統的方式擾亂體內平衡，或者腎臟和循環都可能受到“間接”危險因素的影響，例如糖尿病和吸煙［14］。此外，心力衰竭可能通過減少腎灌注而惡化CKD，導致腎靜脈充血和激活交感神經系統和腎素—血管緊張素—醛固酮系統，這可能反過來導致炎癥和氧化應激［15］。

CKD 是多重因素引起的以酸堿平衡失調、水電解質紊亂及體內代謝產物滯留等為主要臨床表現的腎臟結構和功能障礙疾病，而心力衰竭是該疾病最常見的并發癥，不僅加重患者病情，對其生命安全造成威脅，還加大治療難度［16］，因此積極有效的治療方式于該類患者至關重要。血液透析通過運用擴散溶質以及對流的機制，采用布朗運動將體內血液引流至體外，并且通過彌散等原理，將透析藥物按照從高到低的藥物濃度進行無規律運動，清除代謝廢物，達到緩解疾病的目的，亦是臨床治療該疾病最常見的治療方式。但該方式清除速度快，而清除速度過快患者較易發生低血壓以及血液灌注障礙等嚴重并發癥，不僅使得血流動力學不穩定，還會降低腎上腺素等物質含量，進一步降低血壓。CRRT 通過建立血液循環對患者體內的代謝物質進行持續清除，用于該類患者可能會彌補普通血液透析的不足。

本研究中觀察組LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF高于對照組，6MWD 長于對照組，說明CRRT 可有效改善患者心功能。可能的原因是CRRT 治療該疾病每次使用時間較短，清除體內代謝物質的速度較慢，并且還可將體內多余的炎性因子、毒質以及各類中分子物質一并進行清除，緩解液體潴留狀態，使血流動力學保持穩定，增加心肌血液灌注量，減輕心臟前后負荷，降低LVEDD 以及LVESD，進而提高心臟射血能力，以此達到改善心功能的目的。

本研究中觀察組BUN、sCr、Cys-C 均低于對照組，說明CRRT 治療該疾病可有效改善患者腎功能，可能的原因是該方式能準確的控制液體的出入量，治療時血液動力學穩定，而且還具有高流量血液以及高吸附的優勢，可緩慢且具有連續性地過濾出機體內的大分子、小分子炎性物質、溶質以及水分等物質，溶質清除率高，可有效清除炎性介質，減輕炎性浸潤，穩定內外循環，減輕臟器受損程度，進而改善腎功能。

綜上所述，CRRT 治療慢性腎病合并心力衰竭，可更好地改善及調節患者的心功能以及腎功能。