兒童腸外營養給藥臨床決策支持方案構建

何夢雪 黃勤 顧鶯 張曉波 胡雁

兒童營養狀態與疾病預后關系密切，其中胃腸道部分或完全功能障礙者需要采用腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）實施營養支持[1]。由于成分多樣、步驟復雜，PN制劑輸注期間存在較高的安全風險[2-3]。已有研究顯示，PN給藥錯誤，即醫護人員在輸注PN制劑期間發生的錯誤（包括核對、靜脈通路、不良反應監控等問題），已躍居PN相關錯誤發生率的首位[4]。本課題組前期已經完成了兒童PN給藥的證據總結[5]，但哪些條目適用于國內情景、哪些條目能以信息化手段為臨床護士提供實時的決策支持信息，暫不明確。臨床決策支持（Clinical Decision Support，CDS）是幫助醫療保健專業人員做出臨床決策的計算機程序[6]，可為醫務人員提供實時的、基于證據的決策信息[7-8]。為了提高PN制劑輸注安全水平，美國腸外腸內營養學會于2018年提出，應在PN的處方開具、給藥到記錄的所有步驟提供基于知識庫的決策支持[9]。但國內外暫無針對PN給藥的CDS方案。因此，本研究運用GRADE循證決策框架構建兒童PN給藥CDS方案，旨在建立科學、有效、可行的專題CDS體系，提升兒童PN安全水平。

1 方案的構建

1.1 組建團隊

（1）組織方案構建小組。小組成員共9人，包括來自學校的教授1人、護理學博士1人、護理學碩士4人和來自醫院的護理部主任1人、護理部干事1人、信息科干事1人。成員分工：教授、護理部主任和護理學博士為核心成員，即項目負責人和主要完成人，負責方案設計、證據檢索、篩選及綜合；護理部及信息科干事給予專業建議，提供人員安排、會議組織等協助；循證實踐方法學專家負責指導方案構建的方法學問題。其余護理學碩士協助證據篩選及質量評價。

（2）組織方案循證決策專家組。GRADE循證決策框架倡導決策者、專業實踐者、技術人員等多個團隊協調參與，因此，本研究遵循專業性、權威性和多學科原則，根據目的抽樣法選取來自研究場所的管理組、專業組、循證組和技術組專家。其中管理組邀請了研究場所相關的中高層管理人員，包括分管副院長、護理部主任、藥劑科主任及醫務部主任。專業組納入標準：具有5年及以上兒科醫療、臨床營養、護理、藥劑等相關領域工作經驗；積極表達意見；踴躍參與CDS系統構建。循證組納入標準：具有10年及以上循證實踐及理論科研經驗。技術組納入標準：具有10年及以上信息工作經驗。最終納入了專家15人，包括管理組4人、專業組8人、循證組2人、技術組1人，年齡為（43.80±6.32）歲，工作年限為（21.73±6.96）年，9人（60.0%）具有碩士及以上學歷，8人（53.3%）具有副高級及以上職稱。

1.2 理論框架

本研究采用GRADE循證決策框架，即基于GRADE方法學、將證據轉化為決策的操作性工具[10]。在該框架支持下，專家組成員可以結構化地判斷每項措施的利弊、考慮決策相關重要因素、提供最佳可用證據的總結，以便討論并解決分歧，最終為決策使用者提供結構化、透明的決策依據[11-13]。

1.3 確定臨床問題

核心成員通過現場參與式觀察、制度規范查詢、對真實環境的用藥數據整理，了解現有臨床實踐情景，梳理兒童高警示藥品靜脈給藥的真實工作流程。以真實工作流程中的各個環節（雙核對、給藥前評估、給藥方法、宣教、不良反應評估、巡視、結束及記錄）為基準，剖析出各個環節亟須解決、可植入CDS功能的臨床問題，包括護理專業問題（如PN給藥前評估等）和操作問題（如雙人核對等）。

1.4 形成循證方案初稿

本研究團隊前期已發表關于兒童PN給藥的證據總結[5]。為了聚焦兒科護士在PN給藥時需要的決策支持，2名核心成員對每個條目獨立初篩，包括2個標準，即PN給藥決策相關和PN給藥信息化可能性。2人結果不統一時，引入第3位成員進行討論，達成共識。最后納入同時滿足2個標準的條目，形成兒童PN給藥CDS方案初稿。

1.5 組織循證決策會議

會前準備：根據GRADE循證決策框架，項目組提前為專家準備紙質版兒童PN給藥CDS方案初稿專家評審表，評審表針對每個條目設置了背景信息、決策標準和決策結論。組織實施：研究場所護理部主任作為會議主持人，研究者作為會議負責人，研究團隊成員負責現場記錄。在知情同意的前提下全程錄音。會議負責人通過幻燈片的形式向專家詳細介紹項目及推薦意見形成過程，然后圍繞各維度和條目展開討論，鼓勵所有專家自由發言，不對專家發言進行評價。首先，需要做出是否采納某推薦意見的決策。針對每一個臨床問題，例如PN的靜脈選擇，邀請專家基于GRADE循證決策框架，對每一條推薦意見的研究證據、利弊判斷、患者意愿及成本評估進行決策。專家們針對每條推薦意見展開深入討論，對4項標準作出判斷，對存在的爭議通過集體決策達成一致，以決定是否納入該推薦意見，將其應用于臨床[14]。隨后，在采納該推薦意見的基礎上，需要決策以何種形式實現該推薦意見的實施。先由技術組評估該條目進行信息化、植入醫用手持終端（Personal Digital Assistant，PDA）的技術難度和資金需求，并提出建議。再由專業組和技術組進一步討論決定該推薦意見的主要實現方式：①植入基于流程的臨床護士給藥決策支持，即以關鍵步驟的決策支持信息融入PN給藥流程；②納入臨床護士床邊給藥知識庫，即護士在輸注PN期間可實時調用查閱；③納入操作標準或相關制度，即通過行政管理手段完成轉化。本研究已通過復旦大學附屬兒科醫院倫理委員會審批，批號為復兒倫審〔2021〕333號。

1.6 資料分析方法

量性結果：將現場回收的專家評審表進行編碼，采用Excel 2003軟件進行數據錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，采用頻數、構成比、率對結果進行統計描述，以70%作為納入該條目的標準。質性結果：會議結束后24 h內，將現場記錄和錄音整理成文字，通過內容分析法對專家意見進行分析和整理。最終根據量性及質性結果，形成兒童PN給藥CDS方案終稿。

2 結果

原兒童PN給藥證據總結共有39條推薦意見。首先，專家一致認為兒童PN給藥安全是一項重要的臨床問題，所有推薦意見依據的證據來源清晰。然后，7條推薦意見因與護士給藥過程的相關性較差而被刪除，例如關于中央靜脈導管選用硅樹脂或聚氨酯的推薦意見。5條推薦意見因信息化可行性較低而被刪除，例如關于PN前水化狀態的推薦意見，需要智能綜合判斷、植入醫囑，信息化可行性較低。2條推薦意見因利弊判斷、成本效益等問題導致專家評價納入率低而被刪除，例如關于調整PN制劑輸注速度的推薦意見，階梯式的PN制劑輸注速度需要相應調整其他藥物速度，影響患兒整個治療計劃，也為護士增加了不必要的額外工作量，專家綜合意見建議將其刪除。專家意見的量性結果見表1。

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隨后，本研究納入了25條推薦意見。25條推薦意見被納入臨床護士床邊給藥知識庫，供護士輸注PN制劑過程中隨時調用。其中6條推薦意見（24.0%）根據我國臨床情景進行本土化調整，例如第8條有關過濾器的推薦意見。考慮到國內生產水平、成本、耗占比、家長意愿等問題，專家建議調整為“必要時，PN輸注最好配備終端過濾器……”。另外，11條推薦意見（44.0%）被納入操作標準或相關制度，例如第10條有關靜脈通路共同用藥的推薦意見，將更新PN給藥的操作標準，并由護理部靜脈組進行督察，以完成證據轉化。

最終，本研究納入6條證據植入基于流程的臨床護士PN給藥決策支持，在給藥前評估、給藥、巡視、結束這4個關鍵步驟，提供了自動關聯、智能觸發、知識推送、模板生成、提醒/警告5種功能的決策支持方案。其中決策支持信息的呈現節點以研究場所的臨床操作步驟為準，盡量集中主題，確保動作流暢性，例如收到靜脈藥物，使用PDA核對后，智能提示靜脈導管使用要求，同時確認靜脈情況；然后自動收集信息，進行給藥前評估；隨后完成給藥、提示更換輸液器。見圖1。

3 討論

3.1 基于GRADE循證決策框架構建CDS方案，確保了決策科學性及規范性

本研究在GRADE循證決策框架指導下，構建了兒童PN給藥CDS方案。Lopez等[15]檢索到28項臨床環境中護理決策相關的CDS研究進行整合式回顧，結果顯示，只有32%的護理決策CDS遵循指南，其循證水平明顯低于醫療決策相關的CDS。國內同類研究也存在類似問題，一些所謂CDS的決策支持依據來源不明確，與循證理念存在顯著差距[16-17]。GRADE循證決策框架[11-13]主要作用在于將證據轉化為決策或推薦意見。在最新最佳證據的基礎上，它可以協助專家組成員判斷每項干預措施的利弊，確保討論到決定決策的重要因素，討論分歧及其原因，最后為決策者或者受決策影響的用戶提供透明的決策依據[14]。本研究在獲得最新最佳證據的基礎上，使用量性和質性的方法，由研究場所的專家對各證據條目是否實施及實施形式進行了客觀評價和討論，以形成適合于本地情景的循證決策，過程嚴謹，有較好的可行性和可推廣性。

3.2 構建嵌入國內臨床情景的CDS方案，具有明確的現實意義

證據自身并不能確保有效的CDS。如果僅提供紙質或電子版證據手冊，要求醫護人員在臨床情境中自行檢索、尋求決策支持，可能導致醫護人員在繁忙工作中無法有效利用證據進行決策[18-19]。CDS應在用戶需要決策時自動提供建議，將被動式決策支持無縫整合到現有工作流程中[20-21]。尤其在CDS應用于醫院時，更要重點關注關鍵時點和關鍵照護行為，以觸發CDS功能[22]。此外，還需要關注CDS相關的警報疲勞問題，即過多不相干的警報導致用戶習慣性地忽視[23]。應根據臨床情景裁剪、按照重要程度分級等方法，以增強警報特異度、提升接受度[24]。經前期實地調研，本項目聚焦護士PN給藥的關鍵步驟，形成基于證據、與常規流程緊密結合的CDS。基于便攜性及即時性，項目組在啟動初期選擇PDA作為決策支持的主要媒介，減少護士在電腦及床邊之間往返次數，提升決策支持簡易度。其次，考慮到給藥過程時間、PDA界面等客觀條件限制，本研究通過專家會議將決策條目繼續分層，選擇最關鍵信息植入PN給藥關鍵步驟，形成基于流程的臨床護士給藥決策支持，以提升決策支持的有效性、降低警報疲勞可能性。

3.3 多學科成員參與CDS方案構建，保證了方案的可行性和規范性

兒童PN給藥安全與醫療、藥劑、護理、營養等多學科團隊的有效合作密切相關。基于GRADE循證決策框架，本研究在前期邀請了管理組、專業組、循證組和技術組參與專家討論，其中部分專家同時兼任基層管理者和實踐者，對方案構建和未來實施起著至關重要的作用。Patterson等[25]針對急診醫護人員工作場所疲勞這一主題，根據GRADE循證決策框架對已有證據進行專家討論，不僅邀請了急診、急救服務等人員，還邀請了疲乏科學、睡眠醫學、風險控制、行政管理及患者代表，以最大程度地提供多方意見、全面分析問題、達成最終決策。國內多項研究在循證方案構建中已關注到多學科合作的重要性[26-27]，但部分研究在專家成員的學科、背景選擇方面仍顯局限[28]，有待進一步優化。從方案構建階段引入多學科成員的參與，能充分發揮各專業優勢，促進溝通合作，明確各專業職責，從系統角度最大程度地改善結局。

4 小結

基于最新最佳證據，本研究在GRADE循證決策框架指導下組織專家會議，構建了嵌入國內臨床情景的兒童PN給藥CDS方案，采取基于流程的臨床護士給藥決策支持、臨床護士床邊給藥知識庫及操作標準或制度等多種途徑，完成循證知識整合及臨床轉化。本研究尚在進行中，下一階段的研究重點在于程序編寫、臨床試點、可用性及有效性評價，以期為護士PN給藥提供規范、統一的決策依據。