北京市東城區22所醫療機構護理質量管理現狀及護士需求調查

孫超 宋葵 王穎 胡慧秀

全國護理事業發展規劃（2021—2025年）提出，要把提高護理服務質量和水平作為核心任務，加強護士隊伍建設，提升護理管理水平，推動護理高質量發展[1]。了解一線醫療機構護理質量管理現狀，有助于進行準確的“缺陷管理”，并對醫療機構進行橫向比較，是護理質量持續改進的關鍵[2]。而我國各醫療機構當前管理標準、評估和管理體系缺乏統一，且大多地區尚未建立護理質量控制網絡，對一線醫療機構的護理質量管理現狀尚缺乏相關報告，各級護理質量控制中心無法確切掌握一線護理質量問題[3-4]。此外，研究顯示目前我國護理質量管理缺乏有效的信息渠道，管理者難以了解護理一線真實的培訓需求，雖然已開展較多護理培訓，但效果欠佳[5]。基于此，北京醫院作為北京市東城區護理質量控制中心主委單位，聯合北京市東城區各級醫院開展了醫療機構護理質量管理現狀及臨床護士培訓需求的調查，以期為護理質量管理的優化提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究為多中心橫斷面調查研究，采用便利抽樣法于2022年4月—7月選取北京市東城區22所醫療機構（包括一級、二級和三級醫院）的護理管理者和護士作為研究對象，分別調查醫療機構護理質量管理現狀和護士培訓及指導需求現狀。護理管理者的納入標準：①擔任該醫療機構的護理部正/副主任；②擔任該職務時間≥1年。排除標準：調查期間未在崗工作（休假、外出進修或參加培訓等）。護士的納入標準：①已取得護士執業資格證書；②從事臨床護理工作≥1年。排除標準：①調查期間未在崗工作（休假、外出進修或參加培訓等）；②進修護士等非該院正式職工；③診斷有嚴重精神疾病或正在服用抗精神病藥物。所有參與者均對此調查知情同意，且自愿參與本研究。本研究獲北京醫院倫理委員會審批（批件號：2020BJYYEC-063-02）。

1.2 調查工具

1.2.1 醫療機構調查問卷

（1）一般資料調查表。包括醫療機構的一般信息（機構等級、機構類別、機構床位數和護士數）和填寫此部分問卷的護理管理者的基本信息（性別、年齡、職務、工作年限和管理年限）。

（2）醫療機構護理質量管理現狀調查表。由研究小組根據研究目的，在查閱文獻的基礎上設計形成初稿。邀請北京市東城區護理質量控制中心的15位護理質量管理專家對內容進行修訂，最終版問卷共包括3個維度，23個條目，具體如下。①護理質量管理組織：護理質量管理組織架構體系、是否成立護理質量管理委員會或小組等；②管理內容：是否有基礎護理質量評價標準、專科護理質量評價標準、護理管理質量評價標準和護理不良事件管理相關信息；③管理方式現狀：護理質量督導記錄方式、督導方法等。調查表經15名專家評議測得平均內容效度為0.983。

1.2.2 護士調查問卷

（1）一般資料調查表。主要包括護士的人口學資料和工作相關情況：性別、年齡、職稱、職務、護理工作年限、進修經歷、專科學習及帶教情況。

（2）護士對護理質量管理相關的培訓與指導需求調查表。由研究小組根據研究目的，在查閱文獻的基礎上設計形成初稿，并經北京市東城區護理質量控制中心的15名護理質量管理專家對內容進行修訂，最終確定共包含2個維度，3個條目，具體如下：培訓需求包括對培訓內容和培訓頻率的需求，指導需求包括希望護理質量控制中心統一規范的內容和現場督導檢查的頻率。調查表經15名專家評議測得平均內容效度為0.925。

1.3 資料收集方法

由專業人員在問卷星平臺制作電子問卷，設置填寫指導語，并生成二維碼。邀請5名護理管理者和5名臨床護士檢查語句并進行試填寫，檢查無誤后進行發放。在所選取的北京市東城區醫療機構內，選取1名護理部主任或副主任負責該項調查，由北京醫院護理部負責與其聯系，征得同意后，向其發送調查問卷二維碼；再由其下發“護士對護理質量管理相關的培訓與指導需求調查表”的二維碼至各臨床科室，并進行填寫指導。每個IP地址限填一次，所有內容填寫完畢后方可提交。本次調查中，護理質量管理現狀相關的問卷共發放22份，有效問卷22份，有效率為100.0%；需求相關問卷共發放3 310份，有效問卷3 221份，有效率為97.3%。

1.4 統計學方法

使用Epidata 3.1軟件構建數據庫，所有數據雙人錄入并核對。使用SPSS 24.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，不符合正態分布的計量資料采用中位數、四分位數表示，計數資料采用頻數、構成比、率進行描述。采用Fisher精確檢驗比較不同級別的醫療機構間護理質量管理的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本特征

針對醫療機構的調查中，本研究共調查22所醫療機構，其中三級醫院8所（36.4%），二級醫院5所（22.7%），一級醫院9所（40.9%）。共22名護理管理者填寫此問卷，均為女性，年齡為46.00（40.00，51.00）歲，工作年限為24.50（20.00，31.75）年，管理年限為14.00（8.00，18.75）年。

針對護士的調查中，共調查3 221名護士，其中73.5%（2 367名）來自三級醫院，18.9%（608名）來自二級醫院，7.6%（246名）來自一級醫院。護士的年齡為（34.70±8.70）歲，從事護理工作年限為（13.89±9.33）年。其他一般資料見表1。

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2.2 醫療機構護理質量管理現狀

2.2.1 護理質量管理組織架構現狀

本研究中所有三級醫院均采用三級護理質量管理組織體系，而66.7%的一級醫院采用一級護理質量管理組織體系；90.9%的醫療機構已成立護理管理委員會/小組，但40.9%的醫療機構缺乏多部門共同參與。見表2。

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2.2.2 護理質量管理內容現狀

90.9%的醫療機構有基礎護理質量和護理管理質量評價標準，63.6%的醫療機構有專科護理質量評價標準。在護理不良事件管理方面，50.0%的醫療機構要求事件發生后24小時內上報，31.8%的醫療機構每月對不良事件進行分析，50.0%的醫療機構不定期舉行護理不良事件相關培訓，但各機構間差異較大（P＜0.05）。見表3。

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2.2.3 護理質量管理方式現狀

各級醫療機構在護理質量管理中多采用PDCA循環（63.6%）等工具，通過現場提問（100.0%）、科室自查（100.0%）等途徑進行護理質量督導，81.8%的醫療機構的督導結果與績效掛鉤。見表4。

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2.3 護士對護理質量管理的培訓與指導需求現狀

2.3.1 護士的培訓需求現狀

本研究中護士對臨床護理質量管理的培訓需求最常見的內容為護理急救技術（62.1%）和專科護理操作（60.3%）；89.9%的護士期望采用線上授課的方式進行，43.0%的護士期望每季度培訓一次。見表5。

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2.3.2 護士的指導需求現狀

護士對于護理質量控制中心的督導需求方面，所期望規范的內容中占比最高的為護理質量檢查和評價標準（71.6%）； 35.4%的三級醫院護士和35.0%的二級醫院護士期望每季度進行一次現場督導檢查，35.8%的一級醫院護士期望每年進行一次。見表6。

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3 討論

3.1 護理質量管理組織體系仍需完善

本研究顯示，大部分一級醫院仍使用一級管理組織架構體系，而所有三級醫院及40.0%的二級醫院已推進使用三級組織架構體系進行管理。在三級管理架構下，各級護理人員分工明確、責任清晰，能夠形成嚴密的自我、同級、逐級控制網絡[6-7]，有利于質量控制、管理人員監督檢查，提高工作效率。90.9%的醫療機構已成立護理管理委員會或小組，并配置專職管理人員，但其中約40%的醫療機構的護理質量管理缺乏多部門共同參與，超過60%的醫療機構尚未成立質量管理辦公室，一級醫院尤其缺乏。然而護理質量指標涉及內容廣泛，與藥劑科、醫務處等各專業交叉點多，多部門聯合督導可促進護理質量管理順利、高效的實施[6]。未來，醫療機構應推進護理質量管理辦公室的建立，并促進多部門間的合作，加強信息共享，進一步完善護理質量管理體系。

3.2 護理質量管理內容有待改善

本研究顯示，各級醫院多已制定明確的基礎護理和護理管理質量評價標準，但在專科護理方面略有不足，其中僅33.3%的一級醫院制定了專科護理質量評價標準，熊莉娟等[8]也指出當前社區醫院護理管理中存在制度更新落后、護士專科護理能力不足等問題。其次，80.0%的二級醫院和87.5%的三級醫院有專科護理質量評價標準，但低于基礎護理質量評價標準的配備率。因此，各級醫院均應加大對專科護理的重視，制定適合本院的專科護理質量評價標準，促進專科護理的發展。護理不良事件是護理質量管理的重要內容，為預防護理不良事件的發生和再次發生，預警案例分析和不良事件的原因分析是重要措施[9]。本研究二級醫院和三級醫院多為每月至每半年進行1次分析和培訓，但一級醫院護理不良事件的分析和培訓時間大多不固定，且僅33.3%的一級醫院會對預警案例進行分析。提示部分醫療機構仍需要加強對不良事件及安全隱患的重視程度，進行前饋控制[10]。

3.3 護理質量督導需要多種方式方法相結合

本研究顯示，所調查的醫療機構均采用多種方式和方法進行護理質量督導，如現場提問、現場觀察、科室自查、科室間互查等，這有利于護理管理者獲取更加全面、客觀的資料，從而督促臨床護士掌握核心制度、提高護理質量、減少護理差錯。對于督導結果，大多醫療機構采用紙質聯合電腦/PDA的方式進行記錄，并進行當場反饋及會議通報。應注意反饋過程要以培養臨床護士解決問題的能力、提高其專業水平為目的，耐心傾聽并給予適當的肯定和鼓勵，不可直接指責[11]。另外，大多數醫療機構護理質量的督導結果與臨床護士的績效相關聯，這可從經濟層面提高護士的工作積極性，但應注意考核的全面性和客觀性，幫助護士樹立正確的績效意識，促進護士自我提升[12]。

3.4 以護士實際需求為導向進行針對性培訓

本研究發現，臨床護士的培訓內容需求主要集中于護理急救技術和專科護理操作，提示管理者應充分提供此方面的培訓，以促進急救和專科護理在各級醫院的發展和提升[13]。此外，一級醫院偏向于慢性病管理和常規技術操作，而三級醫院則對危重癥患者護理和專科護理新進展的需求較高，這可能與各級醫院工作職能不同有關。隨著醫療改革的推進，“小病在基層，大病到醫院”的就醫新格局正在形成，一級或二級醫院主要提供健康保健、康復、慢性病管理等業務，而三級醫院則主要負責專科及疑難雜病的診治，這導致各級醫院對培訓需求出現差異[14-15]。對于培訓頻次和方式，本研究顯示，大多臨床護士認為每季度培訓1次最佳，且傾向于通過線上授課和案例分享的方式接受培訓。提示護理管理者應充分了解護士培訓需求，制定有針對性的培訓計劃，以提高護士參與積極性和培訓效果[16]，構建適合自身發展的護理人才隊伍。

3.5 亟須統一區域內護理質量檢查標準并規范落實

本研究中超過70%的臨床護士希望護理質量控制中心能夠規范護理質量檢查和評價標準，其次，疾病護理常規、護理技術操作流程和護理規章制度也是需要規范的內容。有研究顯示，我國各類護理質量評價標準多由各醫療機構獨自制定，機構間、科室間差異較大，導致同級別、同類型的機構缺乏可比性，同時臨床護士工作過程中也易產生困惑[17]。因此，建立區域內科學、統一的護理質量評價標準，在日常督導工作中不斷推進標準的落實及應用，應成為護理質量控制中心的重要工作內容之一，并且，應建立有效的整改反饋機制，優化共享、激勵措施，提高護士積極性，推進持續質量改進[18]。

4 小結

北京市東城區各級醫療機構的護理質量管理組織架構體系雖在不斷發展，但護理管理者仍需要在專科護理質量評價標準、不良事件管理等方面進一步完善，并了解臨床護士需求，制定有針對性的培訓計劃和督導方法，以促進各級醫療機構護理質量的持續改進。本研究僅選取了北京市東城區的醫療機構作為研究場所，存在地域的局限性，未來可開展更大范圍的調查，了解北京市醫療機構護理質量管理的整體水平，并進一步分析不同層級、不同區域醫療機構的差異，從而制定針對性改進措施。