腸道準備關鍵時間點干預方式的實用性驗證

田慧 侯冬藏 彭麗燕 馬會會 何文英

隨著現代臨床醫學診療技術的發展,電子結腸鏡檢查在臨床應用越來越廣泛,高質量的腸道準備是結腸鏡檢查成功的基本條件,其診斷的準確性和后期治療的安全性與腸道清潔質量有直接關聯[1]。在《中國消化內鏡診療相關腸道指南》中將“慢性便秘、未按照要求進行腸道準備、伴有其他疾病、應用三環類抗抑郁藥物或麻醉劑”等因素列為腸道準備失敗的主要危險因素,多因素預測模型中分析顯示,實際工作中由于腸道準備不夠充分導致內鏡視野受限,檢查質量不佳的情況多有發生[2,3],提示充分的腸道準備對后期的診斷及臨床治療有顯著性關聯,如插管失敗,延長置管操作時間,增加患者痛苦及醫療費,也為術后感染埋下了安全隱患[4]。因此,強化腸道準備方案對提高整體腸道準備質量至關重要。目前,臨床上多采用低劑量的聚乙二醇(polyethylene glycol electrolyte,PEG)溶液作為結腸鏡檢查前的腸道檢查藥劑,PEG目前是國內外推薦的腸道準備清潔劑,但在臨床使用中有患者發生惡心、嘔吐等不良反應,導致無法完成腸道準備[5]。有研究顯示,腸道準備的給藥時間和開始腸鏡檢查的時間間隔對腸道準備質量有顯著性影響,該間隔時間一般不超過7 h,而且最后一次服用時間與鏡檢的時間間隔不宜超過4 h,間隔時間過長、過短都不利于腸道準備,該時間點的把握要基于患者的體質和對瀉藥的耐受程度[6,7]。為進一步明確間隔時間點對腸道準備的影響,本研究采用關鍵時間點干預的方式對腸道準備患者進行督促、指導,為后期更好的把握腸道準備流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月在我院消化內鏡中心行結腸鏡檢查腸道準備的患者120例為研究對象,按照腸道準備關鍵時間點是否給予指導性干預,隨機分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男38例,女22例;平均年齡(49.63±12.06)歲;對照組中男34例,女26例;平均年齡(51.64±10.84)歲。2組患者在性別比、年齡等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:接受腸鏡檢查;患者對檢查藥劑沒有禁忌或者過敏史者;符合采用電子結腸鏡檢查指征;依從性良好,能遵從醫務人員的指導,能在醫務人員督促下完成檢查前準備工作。

1.2.2 排除標準:有腸梗阻,腸道狹窄或者穿孔者;有嚴重肝腎功能障礙者;有凝血功能障礙者;對檢查用藥有過敏禁忌者;有影響腸鏡檢查的其他指征者。研究方案和知情同意書經醫院倫理委員會批準,納入研究的患者均知情并自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組:按照《中國消化內鏡診療相關腸道指南》推薦藥劑及劑量,所有被檢查者在檢查前1 d流質食物、低纖維飲食,檢查當天禁食,早上6∶00開始口服復方聚乙二醇電解質散(深圳萬和制藥有限公司,規格68.56 g/袋)配制的等滲溶液,2袋溶于2 000 ml溫開水中,首次服用800～1 000 ml,15 min服用1次,250 ml/次,2 h內服用完畢,服用期間,叮囑患者保持適當運動,并輕柔腹部,以加快腸道蠕動,促進腸道糞便排出。

1.3.2 觀察組:在對照組用藥基礎上安排專人負責指導患者腸道準備流程,確定檢查時間點,即檢查前1 d的8∶00、19∶00;檢查前的4 h、1 h;并在各關鍵時間點以電話的形式指導并督促患者按時、按點、按量用藥,對患者排便情況進行詳細詢問,評價患者是否嚴格遵守腸道準備流程,發現任何一環節不符合要求,要及時給予補救。所有入選患者的結腸鏡檢查安排在下午14∶00～15∶00完成。

1.4 腸道檢查評價指標

1.4.1 腸道準備情況評價:采用波士頓腸道準備量表(boston bowel preparation scale,BBPS)對腸道準備情況進行綜合評價,評估腸道左段(直腸+乙狀結腸)、中段(橫結腸+降結腸)、右段(升結腸+盲腸),并依照清潔程度進行評分,即0分:未徹底清除的糞便留存,嚴重影響觀察視野;1分:僅能看清部分黏膜,有糞便或不透明液體殘留,影響觀察視野;2分:有少許糞便及液體殘留,黏膜尚能清晰顯示;3分:腸道內黏膜清晰可見,不影響診斷判別。整個腸道評分分值0～9分,分值越高代表腸道準備越充分,總分<6分或者任一結腸段評分<2分判定為腸道準備不足;每個患者檢查完當場評分并回收BBPS量表[8],并記錄腸道殘留液體量。

1.4.2 腸道清潔指標及鏡檢時間比較:評價患者服藥開始到排便至清水樣所用的時間和鏡檢過程所需要的時間,包括進鏡時間、退鏡時間。

1.4.3 腸道準備期間依從性及用藥不良反應情況評價:以腸道準備期間不遵守飲食宣教要求(飲食方面)、服藥后運動時間低于30 min(運動方面)、服用藥量不能低于總量的80%(用藥方面)等情況判定為依從性較差。詳細記錄患者服藥后不良反應發生情況,并對比不良反應發生率[9]。

1.4.4 腸道準備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿:采用Likert評分量表對患者腸道準備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿進行定量評分,按照1～5的順序賦分,并按照非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、無法忍受進行等級排序。

2 結果

2.1 2組患者腸道準備評價及腸鏡檢查時間比較 觀察組患者的腸道準備左段、中段與對照組比較,評分稍高,但差異無統計學意義(P>0.05);觀察組右段評分明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者殘留液體量明顯少于對照組,腸道準備總評分及合格率均顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸道準備評價比較 n=60,

2.2 腸道清潔指標及鏡檢時間比較 觀察組患者的排便至清水樣所用的時間明顯低于對照組,腸鏡檢查時進鏡時間和退鏡時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腸道清潔指標比較 n=60,

2.3 腸道準備期間各種依從性及用藥不良反應情況評價 觀察組患者依從性中飲食、用藥、運動方面均較對照組好,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組不良反應發生情況中頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、睡眠障礙等5個方面與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者腸道清潔依從性及不良反應情況比較 n=60,例(%)

2.4 腸道準備滿意度評價及接受腸鏡檢查的意愿 觀察組患者腸道準備滿意度明顯優于對照組,接受調查的患者有81.66%的患者愿意再次接受腸道準備工作,明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者腸道清潔效果比較 n=60,例(%)

3 討論

為提高腸道準備效果,在臨床工作中常采用聯合、多次口服腸道清潔劑等方式。關于腸道準備的Meta分析顯示,雖然采用多種方式來提高腸道準備,但臨床實際應用時發現,仍有部分患者腸道準備還是不夠充分,手術醫師對腸道準備的滿意度普遍不高[10,11];特別是老年患者,由于體質影響,患者大多腸蠕動慢、對腸鏡檢查認識不足、臨檢時配合度較低等因素,導致腸道準備不充分的發生率較高[12];再加之PEG溶液口感差,服用量較大,患者未能在規定時間段內服用完畢,多種因素影響了腸道準備效果。

理想的腸道準備必須具備以下特點:(1)不能對腸道黏膜造成損傷或者改變;(2)不能造成患者電解質的紊亂;(3)不能對患者造成任何不適,以至于影響后期的檢查,但在實際腸道準備操作中難以達到理想的效果[13]。優良的腸道準備可使患部充分暴露,不但有利于腸鏡的操作,因充分暴露的患部更有利于觀察,對檢查結果的判定也非常有利,而且優良的腸道準備可有效預防操作檢查過程中對患者腸管的意外損傷、術中排便等意外情況發生,同時還能減輕患者術后出現便秘、腹脹等并發癥的發生。

PEG為容積性瀉藥,水溶性較強,且具有等滲性、非吸收性和非分泌性;通過短時間內排空大量消化液,抑制腸道內容物水分吸收途徑,使腸道內宿便軟化并盡快排出,從而起到腸道清洗的目的,不影響腸道的吸收和分泌,臨床使用安全性較高[14],但其容積性瀉下作用導致飲水量較大、口感差,短時間內飲用大量水,患者的服用體驗較差,患者隱瞞飲用量等情況導致難以達到腸道準備的要求標準,對檢查結果造成一定的影響[15]。

患者在口服PEG時,如口服速度過快,短時間內大量等滲溶液進入胃內,可增加胃內壓力,反射性引起患者惡性、嘔吐、腹痛等情況,特別是對體質敏感的患者,大量的飲水可導致患者發生上述不適反應;若患者沒有在規定時間內服藥,則藥物被小腸吸收時間延長,對胃腸蠕動的刺激作用降低,不能在規定時間內排空腸道,不能達到腸道清潔的目的。

2019年歐洲腸道內鏡學會發布的腸道準備指南中[16],強烈推薦以下證據:腸道準備前1 d低纖維、低渣飲食(該項與國內腸道準備指南相一致);檢查前加強宣教(指南中明確可通過電話、微信、短信、手冊、小程序提醒等多種方式給予術前宣教);建議分次給藥方案。

本研究中依據患者的實際情況,將術前宣教、關鍵時間點提醒等督促方式以電話形式進行溝通,并對腸道準備進行實時指導,從而實現依從性的提高和達到優質腸道準備的目的。對于腸道準備不充分的情況,國外的指南中也強烈建議在非禁忌的前提下1年內定期復查,避免腸道準備不足造成的遺漏病變風險,基本是與國內指南推薦一致,也適合國內檢查的實際情況;所不同的是,新的國外指南中明確要仔細分析上次腸道準備不足的原因,施行個體化的指導建議,制定更為合理的腸道準備方案。關鍵時間點干預方式貼合患者實際情況,對患者腸道準備進行有效的干預,其臨床實用性更強。

研究顯示,觀察組患者采用關鍵時間點干預的方式明顯提高了患者腸道準備合格率(83.33% vs 63.33%,P<0.05),觀察組患者排便至清水樣所用時間及腸鏡檢查進鏡時間和退鏡時間均顯著短于對照組,提示對關鍵時間點采取電話指導及督促的形式干預可有效提升患者依從性、提高腸道準備合格率;臨床實踐對比結果也證實采用關鍵時間點督促的形式具有較強的實用性,達成該成效與檢查前的宣教、溝通密不可分。升結腸和盲腸是腸道準備相對較差的部位,腸道糞水容易在該部位殘留,長時間的滯留,導致該部位也是臨床上腸癌最易發病的部位;值得注意的是,多點干預的措施對升結腸和盲腸(右段)的清理效果顯著,達到了徹底清理腸道死角的目的,有利于提高鏡檢的判斷和后期診療方案的制定。觀察組患者依從性和不良反應發生情況均優于對照組,提示多點式干預對腸道準備有積極意義。

本研究樣本量的選取僅限本院消化內鏡中心,研究結果代表性有限,在后期的研究中,會進一步擴大樣本量,并進行多中心、多對照的調查,并逐漸完善研究代表性和結論的說服力。本研究中排除了可能對研究方法有干擾的其他類型患者,如伴隨其他疾患、不同年齡段人群適應程度、不同性別人群的適應性等因素,在后期的研究中應擴大研究人群類型,逐步考慮納入伴隨基礎病的患者。

綜上所述,采用關鍵時間點指導性干預的腸道準備流程,可有效提高患者腸道清潔程度,助其順利完成腸道準備;該指導性干預方案能高度契合結腸鏡檢查患者實際需求,便于實施推廣,具有較好的臨床應用價值。