時間觀療法對頜面創(chuàng)傷患者病恥感和心理彈性的影響

祝青 劉小娜 張慧 宦媛媛

隨著我國工業(yè)化和現(xiàn)代化進程,交通和工業(yè)事故所致創(chuàng)傷逐年增加[1]。頜面創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷類型,約占全身傷的10%～20%[2]。頜面創(chuàng)傷容易引起面部功能障礙,同時頜面手術難度大,術后常留下瘢痕,影響容貌美觀,給患者帶來沉重心理壓力[3]。病恥感是指個體因罹患疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗,表現(xiàn)為因患病而感到標簽化和污名化[4]。頜面創(chuàng)傷患者存在不同程度病恥感,進而引起社交隔離、高度抑郁、家庭關系惡化等一系列社會心理問題,嚴重影響患者身心健康。心理彈性是指個體面對逆境或壓力性事件時依然能夠積極面對并能良好適應的能力[6]。研究表明,頜面創(chuàng)傷患者常因容貌問題被孤立或歧視,使其心理彈性處于較低水平,加重了病恥感體驗[5,7,8]。時間觀療法(time perspective therapy,TPT)認為情感、思維和行為都在個體心理時間段進行的,利用時間觀的特點和方法可以對精神障礙患者進行針對性心理康復治療[9]。目前,時間觀療法已應用于創(chuàng)傷后心理應激障礙、躁狂癥、抑郁癥等患者的心理康復[10,11]。因此,本研究將時間觀療法應用于頜面創(chuàng)傷患者,探討對病恥感和心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以病恥感測評工具:社會影響量表(social impact scale,SIS)評分作為主要終點指標。假設2組樣本量相等,按照2組均數(shù)的樣本含量估算公式:n1=n2=2×[(tα+tβ)S/δ]2,S為總體標準差估計值,δ為兩均數(shù)的差值。選取20例頜面創(chuàng)傷患者進行預實驗,結果顯示試驗組SIS評分為(44.71±5.87)分,對照組SIS評分為(50.48±5.32)分。代入上述公式,計算每組樣本量37例。加上15%失訪率,最終每組增加至43例,總樣本量86例。便利選取2021年1月至2022年1月南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院收治的86例頜面創(chuàng)傷患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組43例。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準:①年齡≥18歲,男女不限;②經(jīng)檢查確診為頜面部創(chuàng)傷;③SIS評分≥48分,即患者存在中度以上病恥感;④有正常閱讀理解和語言交流能力,能夠獨立或在指導下填寫問卷;⑤自愿參加本次研究。

1.2.2 排除標準:①合并頜面惡性腫瘤;②伴有身體其他部位傷殘;③近6個月內(nèi)經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件,如離異、親人去世等;④合并嚴重精神疾患。

1.2.3 退出標準:主動要求退出或失訪。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均實施頜面部創(chuàng)傷修復術并給予常規(guī)護理。①圍術期護理。術前給予止血、清創(chuàng)、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護理,介紹創(chuàng)傷修復術的目的、效果及術后護理要點,同時給予飲食、沐浴、運動指導。向患者介紹創(chuàng)傷可能對容貌的影響,鼓勵患者以積極心態(tài)面容貌改變。術中密切監(jiān)測患者生命體征,積極預防術后并發(fā)癥。②院外護理。出院前為患者建立隨訪病歷。出院第1個月每2周電話隨訪1次,第2～3個月每月電話隨訪1次,了解患者傷口及周圍皮膚恢復情況、睡眠情況以及心理狀態(tài),及時解答患者提出的相關問題,囑患者定期返院復查。

1.3.2 對照組在常規(guī)護理基礎上實施認知行為干預:①識別不良情緒。引導患者講述創(chuàng)傷給自己帶來的形象改變,鼓勵患者通過角色互換、情感宣泄等方式抒發(fā)不良情緒。②正念放松。指導患者進行正念放松訓練:緩解不良情緒和轉移注意力。告知患者當受到不良情緒感染時,可通過正念放松訓練進行疏導。③認知重建。向患者介紹頜面創(chuàng)傷的手術治療方案及成功病例,提高治療信心。④榜樣力量。邀請外觀恢復較好的患者分享自己的治療經(jīng)歷和應對病恥感的經(jīng)驗,增強患者面對未來生活的信心。⑤情感支持。鼓勵患者主動與病友或醫(yī)護人員進行交流,減輕其孤獨感。⑥家庭支持。回憶家庭曾經(jīng)給予自己的幫助,讓患者感受到來自家庭的支持和關愛。幫助患者制訂一個可實現(xiàn)的“愿望清單”,積極邁出第一步。認知行為干預1次/周,共6次,30～45 min/次。患者出院后第1周進行首次干預,此后每周返院干預1次。

1.3.3 試驗組在常規(guī)護理基礎上實施時間觀療法,①組建干預小組。共5名成員,包括1名口腔頜面外科主治醫(yī)師,3名病區(qū)護士和1名心理咨詢師。時間觀療法主要由心理咨詢師實施,病區(qū)護士協(xié)助;主治醫(yī)師負責患者病情咨詢、并發(fā)癥處理;病區(qū)護士負責量表發(fā)放、資料收集。②制訂干預方案。正式干預前,病區(qū)護士首先向患者發(fā)放津巴多時間觀量表[12](Zimbardo time perpective inventory,ZTPI),評估患者時間觀的類型特點和存在的問題。本研究針對患者存在的時間觀問題,在文獻調(diào)研、專家咨詢的基礎上初步形成時間觀療法干預方案,再通過預試驗進一步完善方案。③實施干預。患者出院后第1周首次干預,此后1次/周,共6次,30～45 min/次。干預前1 d,與患者電話預約返院參加干預。研究小組提前熟悉患者診療情況、心理狀態(tài)和(或)上次干預記錄。干預過程中保持同理心,對患者描述的困境予以共情;當出現(xiàn)情緒劇烈波動情況,如哭泣、憤怒時,及時轉移話題或進行放松訓練,必要時需中止干預。見表1。

表1 時間觀療法干預方案內(nèi)容

1.4 評價工具 (1)病恥感:采用中文版社會影響量表(SIS)[13],有社會排斥、經(jīng)濟歧視、社會隔離、內(nèi)在羞恥感等4個維度,對應24個條目。每個條目按4級評分法逆向評分,1分代表“極為同意”,2分代表“同意”,3分代表“不同意”,4分代表“極不同意”。各維度評分相加為SIS總分(24～96分),得分越高代表病恥感水平越高。按照SIS得分標準,24～47分為輕度,48～71分為中度,72～96分為重度。本研究SIS在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為0.897,結構效度為0.781。(2)心理彈性:采用中文版心理彈性量表(CD-RISC)[14],包括堅韌、樂觀、自強等3個維度,對應25個條目。每個條目按5級評分法,0分代表“完全不是這樣”,1分代表“很少這樣”,2分代表“有時這樣”,3分代表“經(jīng)常這樣”,4分代表“幾乎總是這樣”。各維度得分相加為心理彈性總分(0～100分),得分越高代表心理彈性水平越好。本研究CD-RISC在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為 0.783,2周后重測信度為0.881。

1.5 資料收集 由接受統(tǒng)一培訓的2名病區(qū)護士對患者進行問卷調(diào)查。分別于干預前和干預6周后,采用面對面的方式向患者發(fā)放問卷,填寫時間控制在20～30 min。對患者提出的疑問采用統(tǒng)一指導語解釋,填寫完畢現(xiàn)場回收,檢查問卷質(zhì)量。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 干預過程中試驗組2例退出,1例失訪;對照組退出1例失訪。2組患者性別比、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟收入、醫(yī)保類型、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.2 2組病恥感比較 干預前2組SIS評分和差異(P>0.05)。干預后2組SIS評分均較干預前降低(P<0.05),且試驗組社會排斥、羞恥感、社會隔離等維度評分和SIS總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SIS評分比較 分,

2.3 2組心理彈性比較 干預前2組CD-RISC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后2組CD-RISC各維度評分和總分高于干預前(P<0.05),均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者CD-RISC評分比較 分,

3 討論

3.1 時間觀療法可降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感。本研究結果顯示,干預后試驗組SIS評分明顯高于對照組,說明時間觀療法可有效降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感水平。分析可能與以下原因有關:(1)頜面創(chuàng)傷后,患者外觀發(fā)生了變化,同時部分患者存在語言不清、發(fā)音困難等問題,造成患者出現(xiàn)社會排斥心理[15]。時間觀療法促進患者增加親社會行為,如參加家庭聚會、集體鍛煉等,引導患者摒棄現(xiàn)有消極時間觀,重新建立對現(xiàn)在更加滿足地積極時間觀,讓其逐漸接受并融入社會。(2)在日常生活中,大眾往往對相貌存在刻板印象,外界異樣目光使得頜面創(chuàng)傷患者內(nèi)心異常敏感,抵觸和回避與他人交流,導致羞恥感增強[16]。時間觀療法通過引導患者回憶過去生活中美好和幸福的時光,在重溫幸福地時光里逐漸淡化或消退恥辱感。鄭子月等[17]結果顯示試驗組焦慮抑郁和內(nèi)在恥辱感得分均明顯低于對照組,證實時間觀療法可減輕患者焦慮、抑郁和恥辱感等不良情緒。(3)頜面創(chuàng)傷患者一旦出現(xiàn)面容塌陷或瘢痕等現(xiàn)象,可直接暴露在他人面前,容易導致患者喪失社會地位、挫傷自尊心和貶低自我價值,進而造成社會隔離[18]。時間觀療法在“超越未來時間觀”中,引導患者意識到區(qū)分自己和問題,從正面角度看待自己和問題,并引導患者在積極情緒的氛圍中改變消極自我定義。但是本研究中2組經(jīng)濟歧視維度評分差異無統(tǒng)計學意義,可能是因為本研究僅隨訪了6周,在創(chuàng)傷早期,患者注意力主要集中于創(chuàng)傷和外觀,尚未過多關注經(jīng)濟狀況。

3.2 時間觀療法可提高頜面創(chuàng)傷患者心理彈性。本研究結果顯示,干預前2組患者CD-RISC評分分別為(47.18±6.03)分和(48.17±6.34)分,低于朱偉[19]報道,提示頜面創(chuàng)傷患者心理彈性處于較低水平,需進一步提高。此外,接受時間觀療法的試驗組CD-RISC各維度評分及總分均明顯高于對照組,說明時間觀療法可提高患者心理彈性水平,與丁鳳嬌等[20]報道結論一致。心理彈性作為保護性心理資源,當面臨突發(fā)或創(chuàng)傷性事件時,可以通過提高韌性和積極性來改善對環(huán)境的適應能力。Jankowski等[21,22]證實,對創(chuàng)傷后患者實施時間觀療法,能促進患者識別和掌握自我情緒,及時調(diào)整心態(tài),以適應突發(fā)創(chuàng)傷帶來的不穩(wěn)定情緒,增強克服疾病困擾的信心。與本研究結論一致。

對頜面創(chuàng)傷患者實施時間觀療法,能激發(fā)其積極心理轉變,降低病恥感和提高心理彈性水平。