劉靜 焦思寧 邢曉林 石穩(wěn) 谷金玉 吳婷婷 馬靖茹 倪素娜

自然流產(chǎn)是指由自然因素導(dǎo)致的妊娠失敗,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指相同性伴侶妊娠后連續(xù)≥2次發(fā)生的自然流產(chǎn),是育齡期女性常見的病理性妊娠[1,2]。據(jù)統(tǒng)計,育齡期女性中RSA發(fā)生率約為1%～5%,但 RSA 患者再次妊娠的流產(chǎn)率可高達70%～80%, RSA已成為困擾育齡女性及臨床醫(yī)生的疑難問題[3]。夫妻雙方染色體異常、胚胎染色體異常、女性生殖道異常、免疫系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、凝血功能障礙及環(huán)境因素均為 RSA 誘發(fā)因素[4]。其中因免疫系統(tǒng)異常所致 RSA的報道數(shù)量持續(xù)增加,已受到眾多學(xué)者的重視[5]。Th 細胞是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,Th 細胞依據(jù)分泌的細胞因子不同可分為 Th1、Th2、Th3、Th9 及Th17等多種亞型,其中Th1、Th2細胞具有雙向調(diào)節(jié)功能,參與機體免疫應(yīng)答、分化調(diào)節(jié)機制,并具有誘導(dǎo)、產(chǎn)生細胞因子的作用[6,7]。有研究表明,輔助 Th 細胞(Thl、Th2細胞)參與 RSA 發(fā)病[8-11]。本研究為觀察RSA患者外周血中Th1/Th2 細胞因子水平變化,并使用維生素 D對患者進行干預(yù)治療,觀察維生素 D對RSA的防治效果及其可能作用機制,選取我院就診處于備孕期且曾有 RSA史女性患者,采集入選患者肘靜脈血,使用流式細胞儀檢測Th1/Th2 細胞因子水平,并與正常孕期女性進行對照分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月于我院就診處于備孕期并曾有 RSA史的女性患者200例為觀察組,年齡21～39 歲,平均年齡(30.2±4.6)歲;孕次1～3 次,平均孕次(2.5±0.3)次。選取同期在本院孕檢無RSA史的正常育齡備孕期女性100例設(shè)為對照組,年齡21～37 歲,平均年齡(29.3±5.0)歲;孕次1～3 次,平均孕次(2.4±0.4)次。2組一般資料具有均衡性。入組前均向入選人員講解研究方法及目的,征求入選者及家屬同意,并簽屬知情同意書。

1.2 入選及排除標準 入選標準:(1)生殖道結(jié)構(gòu)正常;(2)夫妻染色體正常;(3)月經(jīng)正常;(4)無凝血功能障礙、黃體功能不全、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢功能減退及卵巢早衰;(5)配偶精液無異常。排除標準:(1)乙型肝炎、丙型肝炎;(2)藥物過敏;(3)生殖道疾病;(4)近期服用過激素或免疫藥物;(5)外傷流產(chǎn)或感染;(6)梅毒及抗心磷脂綜合征。

1.3 方法 觀察組患者給予維生素D口服進行干預(yù)治療,方案:維生素D膠囊(廈門星鯊制藥生產(chǎn),國藥準字:H35021450,規(guī)格: 400 U/粒)2 000 U/d,連續(xù)用藥2個月。采集2組入選患者晨起空腹肘靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min,取血清,使用FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司生產(chǎn)),采用流式熒光法測定測定Th1/Th2 型細胞因子水平,Th1/Th2 亞群檢測試劑盒購自杭州賽基生物科技有限公司。

1.4 觀察指標 對比2組入選者外周血中白介素-2(interleukin-2,IL-2)、白介素-4(interleukin-4,IL-4)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(interferon-γ,INF-γ)水平;并根據(jù)觀察組治療后隨訪是否正常妊娠進行分組,對比不同妊娠結(jié)局組間Th1/Th2 細胞因子水平變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比 2組入選者年齡、孕次、月經(jīng)天數(shù)、身高及 BMI 均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組間外周血Th1/Th2 細胞因子水平比較 觀察組外周血中IL-2、TNF-α及INF-γ水平均明顯高于對照組,IL-4、IL-6、IL-10水平則明顯低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組間Th1/Th2 細胞因子水平比較 pg/ml,

2.3 觀察組中不同妊娠結(jié)局患者外周血Th1/Th2 細胞因子水平比較 觀察組患者治療后經(jīng)隨訪正常妊娠分娩160例,再發(fā) RSA 40例。流產(chǎn)組外周血中IL-2、TNF-α及INF-γ水平均明顯高于正常組,IL-4、IL-6、IL-10水平則明顯低于正常組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組中不同妊娠結(jié)局患者外周血Th1/Th2 細胞因子水平比較 pg/ml,

3 討論

RSA發(fā)病機制復(fù)雜,與遺傳、感染、解剖、內(nèi)分泌、凝血及免疫因素等多因素相關(guān),其中以免疫及凝血因素倍受臨床關(guān)注[12-15]。生殖免疫學(xué)理論認為,妊娠屬半同種移植過程,母體免疫系統(tǒng)可識別授精后攜帶父系抗原的胚胎,并能在多種免疫細胞協(xié)同作用下,建立母胎間的免疫耐受,從而使妊娠順利完成[16]。此時,如母體免疫應(yīng)答紊亂,即會使母胎間免疫耐建立受阻,導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。在妊娠中CD4+ T細胞在母體免疫應(yīng)答調(diào)控中起重要作用,而 Th1及 Th2 亞群平衡的調(diào)控對維持妊娠具有重要價值[7]。

近年來,眾多學(xué)者對免疫學(xué)因素與RSA發(fā)病的關(guān)系進行了大量研究,發(fā)現(xiàn)Th1/Th2細胞因子的平衡狀態(tài),對保證妊娠正常進行具有重要意義,如母體Th1/Th2細胞因子平衡關(guān)系被破壞,即可導(dǎo)致 RSA 發(fā)病[17-19]。正常妊娠時母胎免疫耐受建立過程中Th1/Th2的平衡會向 Th2 偏移,Th2細胞在轉(zhuǎn)錄因子GA-TA-3作用下,分泌大量的抑制性細胞因子 IL-4、IL-10,抑制母胎界面上的免疫排斥,幫助母胎間免疫耐受的建立;而Th1 細胞則具有介導(dǎo)免疫排斥的作用,在轉(zhuǎn)錄因子T-bet 作用下大量分泌免疫活性細胞因子,對胎兒產(chǎn)生免疫排除,阻礙胚胎種植,最終造成流產(chǎn)發(fā)生[9]。有研究表明,Th1細胞主要分泌TNF-α、IFN-γ、IL-2 等因子,負責(zé)參與細胞免疫調(diào)節(jié),引導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答;而 Th2 細胞主要分泌 IL-4、IL-6、IL-10 等因子,具有抵抗細胞外因多細胞寄生蟲所致的免疫反應(yīng)作用,并可生成抗體,避免過度組織損傷[20,21]。在正常機體環(huán)境下,Th1、Th2 型細胞間所發(fā)生的免疫應(yīng)答互相抑制、制約,呈現(xiàn)免疫平衡狀態(tài);但在妊娠過程中Th2 型細胞則變化為主導(dǎo)地位, IL-4、IL-6 及 IL-10 等因子生成增加,使母體對免疫、炎癥產(chǎn)生抑制,有利于胚胎著床及妊娠進展;同時Th1 型細胞表達減弱,母體TNF-α、IFN-γ、IL-2分泌下降,使母體免疫殺傷作用下降,同時使免疫系統(tǒng)阻止胚胎著床能力得到抑制,以保持妊娠正常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組外周血中IL-2、TNF-α及INF-γ水平均明顯高對照組,IL-4、IL-6、IL-10水平則明顯低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);亦證實 RSA 患者存在外周血 Th1/Th2的平衡向 Th1偏移現(xiàn)象,此現(xiàn)象導(dǎo)致母體免疫應(yīng)答異常,致使母胎界面無法建立免疫耐受,造成蛻膜組織中細胞凋亡加重,進而導(dǎo)致 RSA 發(fā)生。

正常妊娠過程是母體的一種特殊的“Th2 偏倚” 現(xiàn)象,妊娠過程中如母體 Th2 細胞因子分泌下降,即可導(dǎo)致母體體液免疫應(yīng)答降低,無法對抗免疫炎癥,從而導(dǎo)致 RSA 發(fā)生;而Th1 細胞因子分泌異常,母體內(nèi)因其所介導(dǎo)的細胞免疫反應(yīng)產(chǎn)生排斥胚胎效應(yīng)增強,進而增加了 RSA 發(fā)病風(fēng)險[22]。因此,對 RSA 患者Th1/Th2細胞因子平衡進行調(diào)節(jié),有助于改善RSA 患者妊娠結(jié)局,保持妊娠正常[23]。維生素 D 是人體必需的維生素,在體內(nèi)由皮膚經(jīng)紫外線合成,可通過維生素 D 受體(vitamin D receptor,VDR)對靶細胞發(fā)生生物學(xué)效應(yīng),與 VDR 結(jié)合后能調(diào)節(jié)抗原呈遞細胞、誘導(dǎo)免疫耐受[24]。VDR 屬于核受體超家族,維生素 D可通過VDR調(diào)節(jié)T 細胞表型、發(fā)育和功能,從而起到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用。有研究證實,當(dāng)機體維生素 D 缺乏或 VDR 傳遞信號下降時,機體內(nèi)Th2 細胞、Treg 活動減弱,而Th1 細胞活動明顯增強,免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為 Th1 優(yōu)勢應(yīng)答狀態(tài),即 Th1/Th2 免疫平衡向 Th1偏移;當(dāng)機體補充維生素 D后,可調(diào)節(jié)Th1/Th2 免疫平衡向 Th2偏移[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者在經(jīng)維生素 D干預(yù)治療后,正常妊娠的 RSA 患者外周血中IL-2、TNF-α及INF-γ水平均明顯低于流產(chǎn)組,IL-4、IL-6、IL-10水平則明顯高于流產(chǎn)組,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);證實維生素D 具有調(diào)節(jié) RSA 患者Th1/Th2 免疫平衡向 Th2偏移的作用,且觀察組經(jīng)治療后正常妊娠分娩160例,亦表明維生素 D對RSA 具有顯著的防治作用。

綜上所述,RSA 患者存在外周血 Th1/Th2的平衡向 Th1偏移現(xiàn)象,Th1/Th2 型細胞因子水平異常與RSA發(fā)病關(guān)系密切;維生素 D可通調(diào)整RSA 患者Th1/Th2平衡向Th2偏移,進而達到防治 RSA 再次發(fā)病的防治目的。