顯微修復結合微型錨釘與單純微型錨釘治療錘狀指效果比較

王清濤 高新梅 王寶石 李廣章 李巖 韓旭

錘狀指是因外觀像錘子而得名,多是因為受到外界強烈屈曲力量使指伸肌腱自止點處撕脫,有時可造成遠節指骨基底背側撕脫骨折,損傷后產生屈曲畸形,影響手指的外形及功能,最早于1880年即有記錄[1]。采用微型錨釘技術治療錘狀指是試圖將肌腱重新再修復重建至止點處,恢復其原有解剖結構,因此成為大家公認的理論上比較好的修復錘狀指的術式,隨著廣泛應用,大家發現其術后療效不一[2,3],術后并發癥較多[4],如傷口感染、皮膚穿破、指端感覺異常、指甲畸形等,這些限制了其應用。我科探索應用顯微鏡修復技術,利用其操作輕柔細致,損傷小的特點來解決應用微型錨釘治療錘狀指并發癥較多的問題,以期為臨床治療錘狀指找到更好的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2021年9月收治的44例錘狀指患者進行回顧性分析,比較單純微型錨釘法(甲組)和使用顯微精細修復結合微型錨釘法(乙組)治療的臨床效果,入組病例根據患者術式類型分組:采用傳統的單純微型錨釘組(甲組)22例,采用顯微精細修復結合微型錨釘組(乙組)22例。2組患者一般資料(性別、年齡、受傷手指)比較差異無統計學意義(P>0.05),致傷原因:運動時不慎撞擊傷19例,無意戳傷或扭傷16例,不明原因9例。錨釘使用強生公司生產的直徑1.3 mm帶雙線可吸收微型錨釘,手術顯微鏡采用德國Carl Zeiss Meditec AG公司生產的外科顯微鏡。患者均簽署知情同意書。本研究獲本單位醫學倫理委員會批準(2019H008號)。見表1。

表1 2組病例一般資料比較 n=22

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:均為閉合性伸肌腱止點腱性損傷,符合Doyle分型Ia型錘狀指診斷標準(單純I區指伸肌腱斷裂或撕脫)[5,6];患者精神正常,能配合手術和術后康復治療,且能堅持隨訪>6個月。(2)排除標準:合并遠節指骨撕脫骨折的患者;患者年齡過小骨骺還未閉合的。

1.3 方法

1.3.1 采用單純微型錨釘組(甲組):手術均在指根神經阻滯麻醉下進行,手指根部勒手套剪成的橡皮條作為止血帶,記錄勒止血帶時間。在手指的遠位側指間關節的背側作類似“Z”形的手術切口,全層切開皮膚,分離皮下組織,暴露伸肌腱斷端,分離時緊貼伸肌腱表面,注意保護腱周膜及掀起的皮膚血運,將肌腱斷端適當向近側游離,向遠端暴露伸肌腱止點處時注意不要損傷甲基質,將掀起的皮膚用縫線臨時固定,將手指遠位指間關節置于輕度背伸位,以便伸肌腱在止點重建時張力較小,用一枚直徑為1.0 mm的克氏針縱行倒打固定至中節指骨。用微型錨釘自帶固定裝置將微型錨釘垂直置于遠節指骨基底背側伸指肌腱止點處,待錨釘牢靠后,用錨釘自帶的縫線采用半改良Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點骨面上,由于該處近斷端伸肌腱較為薄弱,在作半改良Kessler縫合時盡量使縫線穿過肌腱中心并盡可能向近端延長穿過肌腱修復,用6-0無創線在肌腱淺面背側光滑縫合斷端的指伸肌腱腱膜及腱周組織以覆蓋肌腱斷端。隨后沖洗傷口,用5-0可吸收縫線閉合創面。見圖1。

圖1 帶線錨釘半改良Kessler縫合法示意圖

1.3.2 采用顯微精細修復結合微型錨釘組(乙組):手術均在指根神經阻滯麻醉下進行,手指根部勒手套剪成的橡皮條作為止血帶,記錄勒止血帶時間。在放大6倍的手術顯微鏡下施行手術,在手指的遠位側指間關節的背側作類似“Z”形的手術切口,鏡下注意操作輕柔,全層切開皮膚,分離皮下組織及顯露伸肌腱斷端時充分利用顯微鏡優勢,盡可能不損傷伸肌腱背側肌腱膜及皮下組織血管,分離時緊貼伸肌腱表面,將肌腱斷端適當向近側游離,向遠端暴露伸肌腱止點處時注意不要損傷甲基質,將掀起的皮膚用縫線臨時固定,將手指遠位指間關節置于輕度背伸位,以便伸肌腱在止點重建時張力較小,用一枚直徑為1.0 mm的克氏針縱行倒打固定至中節指骨。用微型錨釘自帶固定裝置將微型錨釘垂直置于遠節指骨基底背側伸指肌腱止點處,待錨釘牢靠后,用錨釘自帶的縫線采用半改良Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點骨面上,由于該處近斷端伸肌腱較為薄弱,在作半改良Kessler縫合時盡量使縫線穿過肌腱中心并盡可能向近端延長穿過肌腱修復,在顯微鏡下用6-0無創線在肌腱淺面背側光滑精細縫合斷端的指伸肌腱腱膜及腱周組織以覆蓋肌腱斷端。隨后沖洗傷口,在顯微鏡下用5-0可吸收縫線精細閉合創面。

1.3.3 術后傷口每2天換藥1次,換藥時注意觀察傷口愈合情況,術后14 d拆線,術后6周拔除內固定克氏針指導患者康復功能鍛煉。

1.4 觀察指標 觀察記錄甲、乙組患者手指肌腱遠處斷端殘留的長度、測定術后手指遠位指間關節固定時背伸的角度、手術從切皮開始到完全閉合創面所用的時間、患者住院的時間、術后并發癥(傷口感染、皮膚穿破、指端感覺異常、指甲畸形等)情況、測量拔除內固定克氏針后術后6個月患指遠位指間關節屈伸損失角度及手指活動度。使用Crawford[7]功能評分法評定隨訪3個月和6個月時的手指功能情況。

2 結果

2.1 2組圍術期相關指標比較 術后所有患者獲得6～15個月隨訪。2組患者在手指肌腱遠處斷端殘留的長度、術后手指遠位指間關節固定時背伸的角度、手術從切皮開始到完全閉合創面所用的時間、住院的時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期相關指標 n=22,

2.2 2組術后6個月遠位指間關節屈伸功能相關指標比較 2組患者術后遠位指間關節屈伸功能與健側相比均出現不同程度的受限,但伸直受限角度差異無統計學意義(P>0.05),甲組的屈曲角度和活動度顯著小于乙組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后6個月遠位指間關節屈伸功能相關指標 n=22,°,

2.3 按Crawford功能評分,術后3個月隨訪結果 乙組優良率(90.9%)顯著高于甲組(59.1 %),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者按Crawford功能評分術后3個月隨訪結果 例

2.4 術后6個月隨訪結果 乙組優良率(95.45%)高于甲組(81.8%),但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者按Crawford功能評分術后6個月隨訪結果 例

2.5 2組術后并發癥和切口I期愈合情況比較 術后并發癥總發生率甲組顯著高于乙組,差異有統計學意義(P<0.05);手術切口Ⅰ期愈合率,乙組顯著高于甲組(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后并發癥總發生率和手術切口Ⅰ期愈合率 例

3 討論

Ⅰ區伸肌腱斷裂的錘狀指畸形的形成是由于指伸肌腱自止點周圍斷裂或自止點處撕脫,有時伴有撕脫骨折,從而使手指遠位指間關節主動背伸不能。伸肌腱止點附著于遠節指骨基底背側的骨面,薄如紙狀,淺表位于皮膚之下,這一解剖特點決定了其修復的難度。治療Ⅰ區伸肌腱斷裂的錘狀指需抓住兩個關鍵點,即縮短負荷力臂和在伸肌腱愈合之前施以強大、持續、有效的過伸力量[8]。因此,其治療的關鍵是維持充足的血液供應及堅強的固定。以前多數學者主張對于早期錘狀指患者給予保守的治療方法,使用支具、石膏或夾板將遠位指間關節固定于伸直位或過伸位6～8周,保守治療雖然最大限度地保護了周圍組織的血運,但肌腱的連續性和修復的牢固性不能保證,導致其結果往往不令人滿意[9-11]。

目前手術治療的方法也有很多,各有優缺點。錨釘技術因為其穩定性和安全性[12],現已廣泛應用于全身多處腱性區止點處損傷的修復[12-14],成為應用較廣的修復錘狀指一種手術方式,隨之也出現了錨釘治療錘狀指并發癥發生率[4,15]較高的問題,李偉等[4]認為是在縫線縫合肌腱斷端時,用力不均或線結太多,造成肌腱局部膨大壓迫其上的切口皮膚,造成皮膚壞死。盡可能在堅強固定的基礎上不破壞周圍組織血運,本研究應用顯微鏡微創操作進行手術期望可以解決這一問題。顯微鏡手術的優勢在于操作輕柔精細,減少對皮膚、皮下組織、腱周組織、甲基質損傷,能精準修復肌腱纖維組織,有利于肌腱自愈,減少肌腱組織的粘連。

本研究中通過對甲、乙組患者手指肌腱遠處斷端殘留的長度、術后手指遠位指間關節固定時背伸的角度、手術從切皮開始到完全閉合創面所用的時間、患者住院的時間、術后并發癥(傷口感染、皮膚穿破、指端感覺異常、指甲畸形等)情況、拔除內固定克氏針后術后6個月患指遠位指間關節屈伸損失角度及手指活動度、使用Crawford功能評分法評定隨訪3個月和6個月時的手指功能情況、術后并發癥總發生率和手術切口Ⅰ期愈合率的比較研究,結果顯示乙組(顯微精細修復結合微型錨釘組)在遠位指間關節屈曲角度和活動度改善方面、按Crawford功能評分術后3個月隨訪優良率方面以及術后并發癥總發生率和手術切口Ⅰ期愈合率方面顯著優于甲組(單純錨釘組),原因分析在以下幾個方面有關:(1)顯微鏡下手術本身具有放大作用,組織辨別清晰,對皮膚、皮下、肌腱、韌帶、肌腱止點處骨質情況會有更加明確的了解,有助于保護毗鄰結構,對局部血液循環及毛細血管干擾小,局部損傷小,減少手術瘢痕,防止皮膚壞死和術后粘連;(2)在手術顯微鏡下施術,可更微創的修復肌腱,從而在恢復肌腱連續性情況下又最大限度地減少對肌腱內部及表面血運的破壞,有利于肌腱自愈和減少肌腱粘連;(3)顯微精細修復結合微型錨釘的治療方法將微創、堅強固定巧妙結合,實現精準將錨釘置入止點處,為肌腱與骨質愈合止點重建創造有利條件。

需注意事項:(1)需要術者具備熟練的顯微鏡下操作技術,操作需要一定時間的學習曲線,經驗豐富者可大大極高手術的質量和縮短手術的時間。(2)在作切口時在顯微鏡下要全層切開皮膚并注意微創操作,從而減少瘢痕的長度和縫合處的粘連[16]。(3)由于伸肌腱末端菲薄,受傷撕脫時常呈馬尾狀,避免過多解剖,注意保護腱周組織,肌腱縫合及打結處避免過于膨大造成切口或皮緣張力大導致線結外露[17,18]。(4)向患者強調功能鍛煉的重要性,隨訪時細致的指導患者循序漸進的功能鍛煉。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究,非前瞻性研究,有其局限性,研究結果存在偏倚可能;(2)本研究參與例數較少,隨訪時間短,使研究受到一定限制,后續需繼續積累病例數,延長隨訪時間,并發展多中心研究。

綜上所述,本研究結果顯示采用顯微外科技術結合微型錨釘治療錘狀指,創傷小,固定牢靠、療效顯著,尤其在減少并發癥方面優勢明顯,符合精準醫學理念,值得在臨床推廣。