成人擇期手術術前焦慮非藥物管理的最佳證據總結

包磊 朱麗群 舒芳芳 米元元 仲蕾媛 厲麗 顧蘇 尚彬 曹雨晨 韓小云 唐為定)

(1.江蘇大學附屬醫院,江蘇 鎮江 212000; 2.江蘇大學,江蘇 鎮江 212013;3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北 武漢 430022;4.鹽城市第一人民醫院,江蘇 鹽城 224427;5.常州市第一人民醫院,江蘇 常州 213001)

焦慮是手術前常見的不良情緒體驗,發生率高達11%～80%[1],是術后嚴重疼痛的獨立預測因子,與術后并發癥發生率和死亡率增加密切相關[2-3];如果處理不當,會導致手術推遲或取消,也會降低患者對手術療效的感受[3- 4]。術前焦慮的管理措施可分為藥物和非藥物2種方法。藥物治療雖然應用方便,能在一定程度上緩解焦慮,但會導致某些并發癥,如引起麻醉后行為異常和增加老年患者術后認知功能障礙風險[5-6];而非藥物措施可在達到干預效果的基礎上,避免上述不足。對術前焦慮非藥物管理的研究,國外有關于評估、宣教及手術準備等不同角度的系統評價[7],2019年首次有機構(澳大利亞JBI循證衛生保健中心)[8]發布的證據總結表明,通過上述措施可預防或緩解術前焦慮,但該證據總結僅聚焦于音樂療法這一種干預措施,未討論其他干預方法對術前焦慮的影響,其他機構也未發布針對性的指南。國內對此主題研究逐步增多,但多以原始研究為主,系統評價等高等級的證據欠缺[9]。鑒于此,本研究對成人擇期手術術前焦慮非藥物管理進行證據總結,以期為改善臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST模式[10]構建循證問題,P(population)證據應用目標人群:即成人擇期手術患者;I(intervention)干預方法:基于最佳證據的術前焦慮非藥物管理措施,包括但不限于健康教育、音樂療法、針灸、芳香療法及放松訓練等;P(professional)應用證據的專業人員:包括外科病區和手術室的醫護人員;O(outcome)結局:包括術前焦慮的發生率和嚴重程度、術后疼痛程度、術后康復速度等;S(setting)證據應用的場所:為手術室和外科病區;T(type of evidence)證據類型:包括臨床決策、循證指南、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及專家共識。

1.2文獻檢索 根據證據的“6S”模型,自上而下分別檢索Up to date、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、美國麻醉師協會(ASA)、美國圍手術期注冊護士協會(AORN)、美國國立指南庫(GC)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、Cochrane 圖書館、Pubmed、CINAHL、心理學文摘數據庫(PsycINFO,PI)、醫脈通臨床指南網、中國知網、萬方等數據庫。采用的英文和中文檢索詞分別為“Preoperative/ before surgery/ before operation/ procedur*”“anxiet*/ anxious*/ nervous*/ vigilan*/ intens*/ worr*/ anxiolytic/ willies/ stewed”和“術前焦慮/ 術前緊張/ 術前恐懼”。納入的文獻類型為“臨床決策、指南、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統評價、專家共識”。各數據庫的檢索時限為建庫至2022年3月31日。

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準:(1)研究對象為成人擇期手術患者的文獻。(2)涉及術前焦慮評估、預防和管理的研究。(3)結局指標包含術前焦慮的發生率、嚴重程度等。(4)研究類型為指南、系統評價、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐,專家共識,必要時補充與本研究相關的原始研究。(5)語種為英語或中文。排除標準:(1)研究內容僅涉及用藥治療的文獻。(2)文獻信息不全,文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻綜述等。(3)進行文獻質量評價后,評價結果不通過的研究。

1.4文獻的質量評價

1.4.1評價工具 (1)默認臨床決策為高級別證據,不再評價。(2)證據總結、循證實踐、推薦實踐類文獻,追溯其證據內容對應的原始文獻,以其對應的文獻類型,采用相應的評價工具。(3)對納入的其他文獻和追溯的原始文獻均采用JBI 2016版的系列評價工具進行評價[11]。

1.4.2評價方法 每篇文獻均由2名經過系統的循證方法學培訓的研究者獨立評價,評價結論不一致時,邀請醫院的循證護理學組組長參與評價,經討論后決定是否納入文獻。

1.5證據的提取和整合

1.5.1證據的提取 (1)方法:圍繞主題從納入的文獻逐條提取證據,以及證據對應的研究類型、發表時間,并對證據分類匯總。(2)過程:2名研究者獨立提取,完成后比對結果,如有異議,通過討論或與院內循證護理學組組長協商裁定。

1.5.2證據的整合 以臨床實踐的路徑為依據,結合證據內容擬定證據整合的維度,將內容一致的證據以簡潔語言進行合并表達。對內容互補的證據,保留各自含義再合并表達;內容獨立的證據,單獨表達;內容涉及多個維度多個方面的證據,拆分、再合并后表達;證據內容沖突時,以高級別、高質量和最新發表的證據優先[12]。

1.6證據的分級和推薦級別 采用《JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)》[13],由2名經過系統的循證方法學培訓的研究人員,將證據的級別由高到低依次分為Level 1～5共5個級別。該分級系統根據研究的類型對證據的等級進行初步劃分,如隨機對照研究、混合設計研究的系統評價、連續性患者的診斷準確度檢驗、起始隊列研究等列為1級證據;類實驗研究、質性研究的meta整合、非連續性患者的診斷準確度檢驗、觀察結果為全或無的預后試驗等列為2級證據;觀察性研究(隊列研究、病例對照研究、描述性質性研究、現象學研究、扎根理論、人種學研究)、觀察性研究(描述性研究)以及專家意見等依次分為3～5級[13]。分級過程為2人分別獨立評價,當遇到證據來源于臨床決策或證據總結時,應追溯其對應的原始研究的類型,2人評價結果不一致時,由院內循證護理學組組長參與評價后裁決。組織由證據實施科室的骨干醫護人員參加的專家會議,對參加會議的專家先行解讀證據,而后由專家根據《JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)》[13]并結合證據的FAME屬性(即可行性、適宜性、臨床意義和有效性)對證據進行推薦級別劃分,分為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索到616篇文獻,分別經過(1)軟件去除重復文獻。(2)相繼閱讀標題、摘要和全文排除與主題和人群不相符的文獻。(3)文獻質量評價排除不合格文獻[1,8,14-27],本研究最終納入16篇文獻,包括:3篇臨床決策[14-16]、5篇證據總結[8,17-18,21]、1篇推薦實踐[20]和7篇系統評價[1,22-27]。文獻的篩選流程圖,見圖1,一般情況,見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1證據總結、推薦實踐的文獻質量評價結果 本研究納入5篇證據總結[8,17-19,21]、1篇推薦實踐[20],引用了10條證據,追溯其原始文獻,分別為6篇系統評價[28-33]、1篇隨機對照研究[34],1篇現況調查[35]。文獻評價結果顯示:6篇系統評價在條目1～5、8、10、11均為“是”,其中2篇[28,32]為8個“是”,3篇[29-31]為9個“是”,1篇[33]為10個“是”,總體質量較高,證據予以納入,見表2(掃后文二維碼獲取);1篇隨機對照研究[34]在條目6為“不清楚”,條目9為“否”,其余均為“是”,質量較高,證據予以納入,見表3(掃后文二維碼獲取);1篇現況調查[35]在條目3、9為“不清楚”,條目6為“不適用”,其余均為“是”,質量尚可,證據予以納入,見表4(掃后文二維碼獲取)。

2.2.2系統評價的文獻質量評價結果 本研究納入7篇系統評價,評價結果顯示:Cristina等[22]的研究條目1～10均為“是”;Alaa[23]的研究在條目1～6、8、11均為“是”; Tong等[24]、Guo等[1]和左紅霞等[26]的研究均只有條目9為“否”,其余均為“是”; Candace等[25]、王林等[27]的研究在條目1～5、8、10、11均為“是”,所有上述系統評價質量均較高,予以納入,具體見表2,掃二維碼獲取表2～表4。

2.3最佳證據 經過證據提取、匯總和整合,共 5大方面共38條證據,見表5。

表5 成人擇期手術術前焦慮非藥物管理的最佳證據總結

3 討論

3.1護理人員了解術前焦慮的基本特征有利于提高其預防管理意識 最佳證據表明,術前焦慮具有以下3個基本特征:首先,其來源大多與手術事件和手術場景的應激有關[36];其次,術前焦慮的嚴重程度越臨近手術或麻醉越高[15-16];第三,術前焦慮不僅影響手術患者的生理參數[25],還可能影響其心理和行為,如拒絕同意手術或反復尋求保證等[4,16]。了解相關特征可使護理人員認識到術前焦慮屬于情境性焦慮,高發時段及其負面影響,從而提高護理人員對術前焦慮的預防管理意識。

3.2精準、高效的篩查與評估是有效管理的重要前提 2020年我國住院手術人次達到了6 663.74萬人[37],如何高效篩查與評估術前焦慮并給予針對性的干預,對臨床護理人員極具有挑戰。研究[38]表明,《阿姆斯特丹術前焦慮與信息量表》不僅可高效判定患者的術前焦慮情況,還可評估患者對醫療信息的需求程度,完成它僅耗時2 min。當護理人員篩查出焦慮時,可考慮應用狀態-特質焦慮量表做進一步評估,該量表被認為是診斷焦慮的“金標準”[39],除可進一步準確判斷焦慮狀態,還可評估“特質焦慮”水平。根據Kendall[40]的理論,當“特質焦慮”達到較高水平時,人們更容易將中性信息解讀為消極或有威脅性的信息,對待同樣的事件,也會更輕易誘發狀態焦慮。因此應用狀態-特質焦慮量表評估,有助于提醒醫護人員與存在高“特質焦慮”的患者日常溝通中更加謹慎,盡量避免引起其緊張情緒。研究[39]表明,焦慮也可以通過軀體癥狀或行為反應得以體現[41],因此,評估手術患者的軀體癥狀或行為反應可提高焦慮的識別率。此外,對焦慮陽性的患者應進一步評估其焦慮的來源、焦慮病史和個體化應對措施等,這有助于提高干預措施的精準性和科學性。

3.3基于術前篩查與評估加強術前各環節的管理可有效預防術前焦慮 本研究表明,基于術前焦慮篩查和評估的結果,改善溝通和手術評估、優化健康宣教和手術準備工作,可有效預防或緩解術前焦慮。良好的溝通可促進醫護患共同決策,避免患者對疾病過程缺乏控制感,從而利于緩解患者的術前焦慮[42]。在手術評估環節,護理人員需要一套高效的評估程序。例如對日間手術,可建立入院前的電話評估程序,研究顯示,該方法不僅可幫助醫護在患者入院前獲得必要信息,而且有助于緩解術前焦慮和減少手術取消率,并提升患者的理解和滿意度[30]。此外,一些公共的核心評估材料(如手術方式、手術部位、手術體位、皮膚完整性、深靜脈血栓風險等)應標準化,而非公共核心部分可根據手術類型和患者個體差異(如帶管的患者需進一步評估管道使用情況)進行調整[43]。在健康教育環節,由于患者個體差異,導致術前信息需求不一,德國一項研究[44]顯示,約2/3的患者認為了解相關信息有助于應對焦慮,而1/3的患者則回避信息,因此,應基于術前焦慮篩查和評估的結果按需宣教。此外,在宣教形式上,多媒體工具有更好的信息可得性,也更容易緩解焦慮[45-46]。在術前準備環節,由于焦慮在臨近手術時達到最高點[15-16],因此優化這一階段的術前準備工作顯得尤為重要,如加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)就明確指出[47],縮短術前禁食禁飲時間有助于緩解焦慮;此外,在術前等待期給予音樂護理可分散患者注意力,也有助于舒緩緊張情緒[8]。

3.4應結合專業判斷和患者意愿實施非藥物干預技術緩解患者的中度或重度焦慮 國內外研究[1,14,22,24,27]表明,放松訓練、支持治療、芳香療法、針灸等非藥物干預技術可在一定程度上緩解患者的中度或重度焦慮。漸進式肌肉放松指導患者逐漸且有序地使肌肉先緊張后再放松,進而誘導患者主動進入松弛狀態,降低機體應激水平、減少負性情緒、改善生理功能,簡單易學且無不良反應,患者可隨時隨地自行練習[14,27],因此可優先考慮為中度或重度焦慮的患者實施該技術。意向引導指導患者重新集中注意力來影響身體的自主平衡,通過神經化學和肽變化降低交感神經和增加副交感神經系統的反應,從而導致生理放松,護理人員可通過播放標準化的指導語實施[22]。支持治療需要對實施者進行相關培訓及考核[48],它以信息提供和情感支持為主,更適用于身體功能低下、太脆弱或太沒有動力但需要進行表達性治療的患者。芳香療法需要干預者取得相應資質[49],而針灸則必須由中醫師或中醫治療師施行,采用這兩種技術前,還應確認患者的接受度。認知行為療法實施難度較大,對護理人員的個人能力、時間和場地的要求較高,但效果維持時間更久[16]。綜上,醫務人員應充分結合的專業判斷,并考慮具體情境及患者意愿實施非藥物干預技術。

3.5多維度綜合評價術前焦慮的干預效果十分必要 研究顯示,焦慮會引起患者生理參數的變化,如血壓、心率、呼吸頻率升高等[25],還可能導致某些特征性的行為變化,如失眠、逃避手術等相關操作或痛苦表情[16,41],這些臨床表現不僅易于觀察,也更客觀。為此,可綜合使用《阿姆斯特丹術前焦慮和信息量表》[50]及監測患者生理參數和行為改變綜合評價術前焦慮的干預效果。手術開始前,受醫療程序的影響,使用量表評估干預效果可能會受到限制,護理人員應密切監測患者的生理參數變化和異常行為,從而及時采取干預措施。

4 小結

術前焦慮的非藥物管理是生物-心理-社會醫學模式的內涵體現。本文對這一領域的管理措施進行證據總結,為醫護人員進一步提升術前焦慮的管理效果提供了思路和依據。建議護理人員應了解術前焦慮的基本特質,基于篩查和評估的結果,改善溝通和手術評估,優化健康宣教和手術準備工作,結合客觀條件有計劃地實施非藥物干預措施,并多維度綜合評價干預效果,持續改進術前焦慮的管理質量,從而提高患者的舒適度和滿意度。