國外骨科日間手術延續(xù)護理現(xiàn)狀對我國的啟示

陳毓卓 吳燕 董靜 季紅

(1.山東第一醫(yī)科大學 山東省醫(yī)學科學院,山東 濟南 250117;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院,山東 濟南 250014)

日間手術是指患者在1個工作日內完成入院、手術和出院的手術模式(不包括門診手術),因特殊病情需要延期住院的患者,住院時長不超過48 h[1]。日間手術有著優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改進醫(yī)療服務流程、提高醫(yī)療質量、減輕患者經濟負擔等優(yōu)點,尤其在疫情期間,縮短患者間、醫(yī)患間直接接觸的時間,可降低潛在疾病傳播的風險[2],但住院時間的縮短對患者出院后的康復與護理提出了更高的要求。目前,國外日間手術已成為一些歐美國家骨科常規(guī)的手術模式,其延續(xù)護理在團隊建設、管理規(guī)范、質量保障等方面都取得了一定的成績[3-4]。在我國,骨科是日間手術開展的重點專科,2022年2月國家衛(wèi)健委更新的日間手術推薦目錄中[5],骨科手術增加到186種,切實加強骨科日間手術的規(guī)范化發(fā)展與建設。但由于起步晚、條件有限,在快速發(fā)展的同時會存在著各種各樣的問題,當前有關骨科日間手術的研究主要圍繞手術的安全性與可行性、管理模式及圍手術期的護理等方面,其延續(xù)護理往往被忽略。因此,本文擬對骨科日間手術延續(xù)護理的重要性、內容、形式、評價指標等一系列國內外現(xiàn)狀進行綜述,以期為骨科日間手術延續(xù)護理在我國得到進一步發(fā)展和推廣提供依據。

1 骨科日間手術延續(xù)護理的重要性

延續(xù)護理是指將臨床護理工作通過各種方式延伸到院外的一種連續(xù)性協(xié)調性的護理模式,是高質量衛(wèi)生服務不可缺少的要素[6]。國際日間手術學會(international association for ambulatory surgery,IAAS)強調[7],無論是何種形式的日間手術中心,都要保證患者術后的康復補充和延續(xù)照護。骨科日間手術患者較其他患者術后恢復情況差,恢復期長,疼痛與活動受限更嚴重,心理問題突出,因此術后的康復鍛煉與照護更為重要[8]。有文獻報道[9],骨科日間手術術后并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生率為0.05%～20%,足以受到醫(yī)護人員的關注與重視。Martín等[10]對1 000多例骨科日間手術患者的研究顯示,有17.8%的患者會在手術48 h內通過電話詢問有關身體不適、出血等問題。由此可見,為骨科日間手術患者提供科學規(guī)范的高質量延續(xù)護理服務是必不可缺的重要舉措,是實現(xiàn)手術有效性與安全性的重要保障,對患者術后康復,并發(fā)癥的預防與及時處理,患者生活質量有重要意義。

2 國內外骨科日間手術延續(xù)護理現(xiàn)狀

2.1骨科日間手術延續(xù)護理服務內容

2.1.1國內情況 我國骨科日間手術延續(xù)護理服務主要包括出院后患者的評估記錄[11]、康復指導[12-13]及應急預案的建立。評估內容包括患者的恢復情況、傷口愈合程度、有無并發(fā)癥及對手術的滿意度。康復指導內容主要包括:功能鍛煉指導、傷口管理(傷口的觀察及換藥指導)、并發(fā)癥的預防及處理、疼痛管理(緩解疼痛的方法、止疼藥的使用)、門診復查指導、飲食活動指導。羅新蕊等[14]結合手術開展情況對掌骨骨折日間手術患者進行針對性的延續(xù)護理干預,除了提供常見并發(fā)癥的預防護理、創(chuàng)面護理、飲食指導以外,還為患者提供心理疏導,積極與患者溝通,及時評估患者的心理狀態(tài)。關節(jié)鏡日間手術臨床實踐專家共識[15]中指出,建立出院后應急預案指導隨訪人員遇到患者出院后發(fā)生緊急情況等該如何處理,并建議于術后的第1～3天、第7天和第30天對患者進行及時隨訪。

2.1.2國外情況 而國外對于骨科日間手術延續(xù)護理,在追求更精細的高質量服務的同時更加注重患者自身的情況、心理感受與護理需求,并提供有針對性的個體化延續(xù)護理服務。其不僅關注患者,還注重家屬的參與,比如實施基于家庭的延續(xù)護理干預[16],讓家屬參與到骨科日間手術患者術后的疼痛管理中,進行家屬同步教育,通過改變認知、消除錯誤觀點、提高共情和決策能力,增加家庭和患者的希望和有目的的思考,從而有助于改善心理健康和術后疼痛。不僅解決患者短期的康復問題,而且更加關注患者長期持續(xù)的康復過程,鼓勵并指導患者在照顧者的幫助下進行自我管理,發(fā)揮其主觀能動性[17]。有研究[18]對77名關節(jié)鏡日間手術的患者在術后12 h、24 h、72 h進行電話隨訪,開放式提問與指導后,發(fā)現(xiàn)患者對于術后康復未能做好準備,適宜的術后隨訪有助于患者傾訴擔憂、緩解焦慮,且術后12 h及24 h電話隨訪對患者最有幫助,并建議醫(yī)護人員提醒患者尤其在麻藥可能仍有效還沒有完全感覺到疼痛的最初24 h內不要掉以輕心,術后康復沒那么容易,并鼓勵患者尋求他人的幫助。Katarina等[19]研究表明,患者年齡、性別、文化程度、性格等影響患者術后康復,需要根據患者的不同情況提供針對性的幫助及護理。Fanny等[20]研究得出,患者需要了解術后正常的恢復進程,并且由于患者術后日常生活的調整,角色的改變,醫(yī)護人員應當提供一些生活中自我照護及回歸社會生活等的相關指導。

2.2延續(xù)護理服務形式

2.2.1國內情況 在我國,骨科日間手術患者出院后主要是居家康復,手術所在醫(yī)院科室的醫(yī)護人員是延續(xù)護理的主要提供者,個別醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院進行合作,探索新模式。四川大學華西醫(yī)院[21]自2014年構建了日間手術患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化服務模式,并不斷改進完善。成立專人負責的服務團隊,通過QQ群實現(xiàn)雙向轉診,將患者出院后的隨訪服務轉移至社區(qū)衛(wèi)生服務機構,實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)無縫銜接,改善了患者的就醫(yī)體驗,保障患者安全,提高了患者滿意度[22]。此外,我國骨科日間手術延續(xù)護理服務提供方式比較傳統(tǒng)、隨機,主要以口頭宣教、發(fā)放自行設計的康復鍛煉手冊、電話及門診隨訪為主,有些醫(yī)院還嘗試利用微信公眾號、小程序等為患者提供出院后康復指導。何曉華等[23]對日間手術結合移動醫(yī)療模式進行探索,對關節(jié)鏡下前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建日間手術術后患者在給予康復指導計劃書的基礎上提供醫(yī)療組電子郵件、微信、“好大夫”APP等移動醫(yī)療聯(lián)系方式,及時觀察患者術后病情并指導康復,在住院及醫(yī)療費用方面此模式具有明顯的優(yōu)勢。有研究[24-25]應用微信小程序、公眾號對日間關節(jié)鏡患者進行健康教育,患者回歸社區(qū)或家庭后可以采用康復視頻、圖片、語音指導、文字提示等形式進行康復訓練,醫(yī)護人員可通過平臺解答患者問題留言并給予康復計劃指導,取得良好效果。

2.2.2國外情況 國外,患者不僅可以居家康復,而且可以選擇在專門的康復病房、旅館、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等進行康復,這些院外支持系統(tǒng)或是配有專業(yè)的多學科團隊,或是專門的有照顧經驗、認真負責的工作人員為患者提供服務,在信息對接以及制度、技術保障方面也都比較完備[26]。比如在挪威,膝關節(jié)鏡日間手術患者如果在出院后的24 h沒有家人或者朋友陪伴,他們可以選擇住在為患者術后準備的旅館[27]。其延續(xù)護理提供方式趨向多樣化、智能化、精準化,主要有家庭訪視以及依托互聯(lián)網,利用先進的數(shù)字信息技術與電子信息設備,以低成本提供高質量的護理服務。有研究[28-29]利用虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實、游戲化(Gamification)以及遠程康復技術(如開啟遠程視頻交流)對骨科日間手術后患者進行遠程虛擬康復指導,讓屏幕上的虛擬世界與患者的現(xiàn)實場景進行結合交互,在提供動作示范的同時,精準捕捉患者的訓練情況,并根據個人能力調整訓練項目與次數(shù)。這些技術增強了功能鍛煉的精準度與趣味性,提高了患者康復過程中的依從性,極大地促進了患者的康復。也有研究利用智能軟件(如手機APP)[30]以及可穿戴電子設備(如耳配式傳感器、感應要帶、運動手環(huán)、膝關節(jié)套袖等)[31]對患者進行遠程監(jiān)測,通過網絡化的精準評估與監(jiān)測,了解患者的康復動態(tài),識別患者遇到的問題,以便于更好地提供個體化延續(xù)護理。

2.3延續(xù)護理服務評價指標

2.3.1國內延續(xù)護理服務評價指標 目前我國骨科日間手術延續(xù)護理效果的評價主要概括為2個方面:(1)患者的臨床結果及功能狀態(tài)。(2)患者對延續(xù)護理服務的滿意度。冉啟果等[25]對關節(jié)鏡日間手術延續(xù)護理模式進行近、遠期的效果評價,近期(術后 1 d、3 d、7 d)指標包括:(1)肢體腫脹程度。(2)VAS 疼痛評分;遠期(術后 1月、3 月、6 月)指標包括:(1)肌力。(2)關節(jié)活動度。(3)關節(jié)僵硬發(fā)生率。儲萍萍等[24]通過膝關節(jié)鏡日間手術患者術后1月及6月的肌肉萎縮程度評分、關節(jié)活動度評分、膝關節(jié)Lysholm評分以及干預后1月患者的宣教知識掌握情況、護理滿意度對微信平臺延續(xù)性護理干預模式進行評價。羅心蕊[14]不僅對接受延續(xù)護理后掌骨骨折日間手術患者的并發(fā)癥情況、護理滿意度進行評估,還通過抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)對其心理狀態(tài)進行評估。

2.3.2國外延續(xù)護理服務評價指標 國外對骨科日間手術延續(xù)護理效果評價則更加全面,不僅包括臨床結果及功能狀態(tài)與患者滿意度,還有一些經濟指標。Dahlberg等[32]對應用APP進行術后隨訪進行了成本-效果分析,包括干預成本、患者健康狀況以及是否節(jié)省醫(yī)療費用。Higgins等[30]研究的評價指標主要包括:患者去衛(wèi)生機構的次數(shù)、醫(yī)療機構及患者花銷、患者滿意度及便利性得分、并發(fā)癥的發(fā)生率、疼痛評分以及恢復質量。

3 啟示

3.1提供個體化的多角度延續(xù)護理 國外骨科日間手術延續(xù)護理以患者為中心,圍繞著“什么樣的患者”“患者怎么了”“患者需要什么”“患者應該怎樣做達到最佳效果”,在深入了解患者的基礎上為其提供針對性的延續(xù)護理服務。我國骨科日間手術延續(xù)護護理內容繁雜死板、范圍局限,多為康復鍛煉以及切口相關的指導,忽視了患者的心理疏導以及社會生活方面的指導,且多是站在醫(yī)護人員的角度,忽略了患者本身及其需求。延續(xù)護理需求評估是規(guī)范和量化延續(xù)性護理服務范疇的重要前提[33]。然而,國內目前暫無骨科日間手術患者延續(xù)護理需求的研究,應該更加深入地探究骨科日間手術患者術后的狀態(tài)、體驗與需求,有針對性地為其提供個體化全面的延續(xù)護理服務。

3.2組建多學科團隊以規(guī)范延續(xù)護理服務流程 在國外已行成了較完備的日間手術院外支持系統(tǒng),并備有多學科延續(xù)護理團隊,實現(xiàn)以高級實踐護士為主導的基本團隊、資源團隊、社區(qū)團隊相互合作、信息互通[34]。而我國主要由臨床醫(yī)生及護士為骨科日間手術提供延續(xù)護理指導、解答疑惑,其延續(xù)護理團隊不完善,服務隨機性較大、流程不規(guī)范,造成患者出院后的護理不連續(xù)、不協(xié)調,影響患者康復。應成立由臨床醫(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥師、康復指導師等組成的骨科日間手術延續(xù)護理團隊,為患者做好心理、飲食營養(yǎng)、運動鍛煉、用藥、鎮(zhèn)痛等全方位的隨訪與指導,同時也要完善患者出院后階段評估、計劃、實施及記錄系統(tǒng),制定相關的制度和標準,規(guī)范其服務操作流程。

3.3實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)”無縫化銜接 實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)性的無縫化醫(yī)療護理服務是日間手術最為完美的模式[35]。我國社區(qū)提供日間手術延續(xù)護理少見,且與三級醫(yī)院信息交流不暢、銜接不緊密,社區(qū)護士專業(yè)水平欠缺。以醫(yī)聯(lián)體為切入點,建立醫(yī)院社區(qū)一體化服務協(xié)作網,形成分工協(xié)作機制,發(fā)展骨科日間手術“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的延續(xù)護理模式,在社區(qū)成立骨科日間手術康復中心,開通綠色通道,完善相應的網絡信息平臺,使信息傳遞更加順暢,銜接更加緊密;加大對社區(qū)醫(yī)護人員的培訓,提高社區(qū)醫(yī)療服務能力,逐步實現(xiàn)“手術在醫(yī)院,康復在社區(qū)”,在為患者提供便利的同時,使其獲取更優(yōu)質的延續(xù)護理服務。

3.4緊密結合信息技術,豐富延續(xù)護理方式 康復鍛煉手冊、電話隨訪等傳統(tǒng)延續(xù)護理方式不僅耗時耗力,而且抽象難懂,已不能滿足骨科日間手術患者出院后康復需求。微信小程序、公眾號雖然生動形象、通俗易懂,但醫(yī)護人員無法實時了解患者具體的康復狀態(tài),也無法監(jiān)測患者的訓練情況及每個康復動作是否達到標準,以提供針對性的康復鍛煉指導。隨著網絡信息化的發(fā)展,“互聯(lián)網+”、人工智能、移動通信技術、虛擬技術等在醫(yī)療領域得到廣泛應用,可以借鑒國外先進技術,通過遠程虛擬康復、APP、可穿戴感應設備、遠程視頻交流等對骨科日間手術患者進行持續(xù)性監(jiān)測、動態(tài)隨訪及精準指導。

3.5做好持續(xù)的效果評價與質量改進 一般來說,延續(xù)性護理的效果評價可分為經濟指標、臨床結果指標、患者功能水平、患者滿意度。而我國對骨科日間手術延續(xù)護理的效果評價不全面,指標也不完善,缺少對患者心理、社會功能、日常生活自理能力等評價,且缺少如醫(yī)療護理費用、再入院率等經濟指標。隨著骨科日間手術的發(fā)展,對其延續(xù)護理服務的多方面評價尤為重要,不僅要有患者相關的指標,還可以關注家屬相關的評價指標以及經濟指標。此外,還要注重延續(xù)護理過程的質量評價,使骨科日間手術延續(xù)護理服務在持續(xù)的效果評價與質量改進中得到更好的發(fā)展。