運(yùn)動干預(yù)改善老年人認(rèn)知衰弱的研究進(jìn)展

楊柳 王曉云 閆慧楠 趙建華

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012;3.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中 030619)

隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加劇,對老年人的健康問題也提出了挑戰(zhàn)。認(rèn)知衰弱是以同時存在身體衰弱和認(rèn)知損害為特征的一種異質(zhì)性臨床綜合征,并排除阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)和其他類型癡呆[1]。據(jù)報(bào)道,中國60歲以上人群中CF的患病率為4.4%～9.8%,而在臨床調(diào)查中患病率則高達(dá)22%[2-3]。最近一項(xiàng)社區(qū)老年人的meta分析[4]顯示,認(rèn)知衰弱被發(fā)現(xiàn)是短期和長期死亡率、癡呆、殘疾和其他不良健康結(jié)果的顯著預(yù)測因子。與單一的身體衰弱或認(rèn)知功能障礙相比,合并二者的老年人更容易發(fā)生癡呆,這可能為健康老齡化提供新的視角[5]。早期識別認(rèn)知衰弱患者,及時有效地進(jìn)行干預(yù),將有助于促進(jìn)患者從認(rèn)知衰弱向認(rèn)知衰弱前期、認(rèn)知衰弱前期向健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)變,避免不良健康結(jié)局的發(fā)生[6]。目前,運(yùn)動干預(yù)被認(rèn)為是老年人認(rèn)知衰弱最重要的干預(yù)方式。本文旨在總結(jié)認(rèn)知衰弱運(yùn)動的干預(yù)研究,為進(jìn)一步開展認(rèn)知衰弱老年人的管理和相關(guān)研究提供參考。

1 可干預(yù)認(rèn)知衰弱老年人的運(yùn)動類型

運(yùn)動干預(yù)可以增強(qiáng)認(rèn)知衰弱老年人的肌力和平衡能力,改善老年人的情緒和認(rèn)知狀態(tài),最終達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱,減少跌倒和住院等不良事件的發(fā)生。目前證實(shí)可有效干預(yù)的運(yùn)動類型如下。

1.1有氧運(yùn)動 有氧運(yùn)動是指在有充足氧氣的情況下進(jìn)行的運(yùn)動訓(xùn)練,具有運(yùn)動強(qiáng)度低、持續(xù)時間長、運(yùn)動節(jié)奏強(qiáng)的特征[7],可以增強(qiáng)肌肉耐力,改善心肺功能。部分研究證實(shí)了有氧運(yùn)動對老年人認(rèn)知衰弱的影響。Jiayuan等[8]在我國大慶的3個社區(qū)開展了基于正念的太極拳(mindfulness-based tai chi chuan,MTCC)對認(rèn)知衰弱老年人身體表現(xiàn)和認(rèn)知功能影響的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),結(jié)果顯示6個月的MTCC干預(yù)在扭轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱方面是最佳的,其顯著改善了認(rèn)知功能和身體表現(xiàn),且MTCC組在6個月隨訪時CF逆轉(zhuǎn)率為30%,顯著高于正念組(6.7%)和太極拳組(12.9%)。灣明月[9]的研究發(fā)現(xiàn),規(guī)律八段錦鍛煉對社區(qū)認(rèn)知衰弱老年人的認(rèn)知功能和身體機(jī)能具有改善作用。

1.2抗阻運(yùn)動 抗阻運(yùn)動是以克服外部阻力的形式進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)的無氧運(yùn)動,包括負(fù)重阻力運(yùn)動、克服彈性物體運(yùn)動、力量訓(xùn)練器械的應(yīng)用等[10]。有研究[11]表明,對老年人進(jìn)行阻力訓(xùn)練可以改善神經(jīng)肌肉功能,增強(qiáng)身體活動能力。Yoon等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,4個月的高速阻力訓(xùn)練能有效改善認(rèn)知衰弱老年人的認(rèn)知功能、身體機(jī)能和肌肉力量。最近的一項(xiàng)研究[13]比較了低速度阻力訓(xùn)練和高速度阻力訓(xùn)練對衰弱老年人的干預(yù)效果,為期16周,結(jié)果顯示2種訓(xùn)練均改善了老年人的下肢肌肉力量,提高了記憶力,且低速阻力訓(xùn)練比高速阻力訓(xùn)練在逆轉(zhuǎn)體質(zhì)和衰弱方面更有效。雖然運(yùn)動參數(shù)尚不清楚,但很明顯,抗阻運(yùn)動是改善認(rèn)知能力下降的有效策略。

1.3奧塔哥運(yùn)動 奧塔哥運(yùn)動計(jì)劃(otago exercise programme,OEP)是一個以家庭為基礎(chǔ),有監(jiān)督的老年人漸進(jìn)性平衡和肌肉強(qiáng)化計(jì)劃,可以通過改善平衡、肌肉力量和認(rèn)知功能來減少跌倒的發(fā)生情況[14]。Chen[15]等對養(yǎng)老院62例認(rèn)知衰弱老年人進(jìn)行了為期12周的團(tuán)體鍛煉計(jì)劃,包括5 min熱身、10 min阻力訓(xùn)練和15 min平衡訓(xùn)練,結(jié)果表明,OEP組在認(rèn)知衰弱老年人在下肢力量、平衡和功能活動能力以及心理健康方面均有顯著改善。然而,該研究樣本量較小、干預(yù)時間短,且未進(jìn)行隨訪。Feng等[16]對療養(yǎng)院18例患有認(rèn)知障礙的老年人進(jìn)行了基于團(tuán)體的OEP,每周3次,為期3個月,結(jié)果顯示基于小組的OEP逆轉(zhuǎn)了認(rèn)知障礙老年人的衰弱狀態(tài),改善了身體機(jī)能。

1.4多元化運(yùn)動 近年來,一些研究者將有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練、平衡與柔韌性訓(xùn)練(即伸展訓(xùn)練)等綜合起來,構(gòu)建了多元化運(yùn)動方案。Liu等[17]進(jìn)行了每周步行150 min、力量、柔韌性和平衡訓(xùn)練的研究,結(jié)果顯示可改善老年人的認(rèn)知衰弱狀態(tài)。Tarazona-santabalbina等[18]研究發(fā)現(xiàn),多模式運(yùn)動訓(xùn)練不僅降低了社區(qū)老年人的衰弱程度,而且改善了他們的認(rèn)知、情緒和社交狀況。葉明等[19]對宜昌市老年科住院及門診的認(rèn)知衰弱老年人進(jìn)行了多組分運(yùn)動處方,包含有氧、彈力帶抗阻、平衡及柔韌訓(xùn)練,6個月后發(fā)現(xiàn),接受多組分運(yùn)動干預(yù)的老年人的衰弱和認(rèn)知均有改善,表現(xiàn)在6 m步行時間縮短、握力增強(qiáng)、Fried衰弱表型得分降低、蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分提高,且多組分運(yùn)動干預(yù)效應(yīng)具有延續(xù)性。Esteban-Cornejo等[20]研究結(jié)果顯示,參加體育運(yùn)動可以提高認(rèn)知衰弱老年人的生存率。綜上,目前關(guān)于認(rèn)知衰弱老年人多元化運(yùn)動的研究較少,現(xiàn)有的干預(yù)研究樣本量較小,缺乏多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)多組分運(yùn)動的效果。

2 認(rèn)知衰弱老年人運(yùn)動的實(shí)施策略

2.1運(yùn)動形式 運(yùn)動方式的選擇需要經(jīng)過老年綜合評估后,結(jié)合老年人的偏好來確定安全適宜的運(yùn)動形式。可供選擇的有氧運(yùn)動形式包括快走、慢跑、騎車、廣場舞、太極拳、八段錦、五禽戲等。在抗阻運(yùn)動中常見的運(yùn)動方式有4種:健身器械、彈力帶、啞鈴或杠鈴、自身的重量(即仰臥起坐、俯臥撐),其中彈力帶運(yùn)動具有簡單易行、不受場地限制、安全靈活等優(yōu)點(diǎn)[21],是老年人最佳的運(yùn)動方式。對認(rèn)知衰弱的老年人,建議開展有氧、抗阻、耐力、平衡訓(xùn)練相結(jié)合的多元化體育活動干預(yù)方案[25-26]。

2.2運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度的評估目標(biāo)是達(dá)到最佳的運(yùn)動效果,可量化的強(qiáng)度指標(biāo)包括心率和最大肌肉力量(one repetition maximum,1RM)[22]。有氧運(yùn)動主要使用最大心率來監(jiān)測運(yùn)動強(qiáng)度,運(yùn)動強(qiáng)度從開始時的40%逐漸增加到65%[22]?？棺柽\(yùn)動的強(qiáng)度大小通常采用Borg主觀用力程度分級量表(rating of perceived exertion,RPE)[22]來反映患者自我疲勞程度,一般RPE分級維持在12～14分,其效果較佳;此外,也可以通過評估目標(biāo)肌群1次能舉起的最大重量(1RM)來設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度。在一項(xiàng)對衰弱老年人(79.4±7.4歲)不同訓(xùn)練強(qiáng)度有效性的研究中,Sullivan等[23]研究表明,與接受低速度阻力訓(xùn)練組(在整個12周的訓(xùn)練中,阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度為20%)相比,接受漸進(jìn)阻力訓(xùn)練組(從20%的1RM開始,到80%的1RM)顯示出更大的力量增長。這可能為我們選擇運(yùn)動強(qiáng)度提供新的思路。對運(yùn)動能力達(dá)不到推薦強(qiáng)度的患者可采取增加運(yùn)動次數(shù)、運(yùn)動量等措施,當(dāng)前關(guān)于不同的運(yùn)動強(qiáng)度對認(rèn)知衰弱老年人的益處仍有爭議,缺乏固定最佳運(yùn)動強(qiáng)度的證據(jù)。臨床干預(yù)時應(yīng)遵循個體化的原則,全面評估認(rèn)知衰弱老年人的身體狀態(tài)和耐受能力,選擇合適的運(yùn)動強(qiáng)度,以達(dá)到最佳臨床效果。

2.3運(yùn)動時間與頻率 居家老年人運(yùn)動功能評估與干預(yù)專家共識[24]推薦,有氧運(yùn)動的頻率為3～5 d/周,在中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動之間交替進(jìn)行,每周進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動。對于體質(zhì)虛弱的老年人,逐漸增加運(yùn)動時間,每次至少10 min,每天累積時間要達(dá)到30 min。而在體育鍛煉延緩老年人認(rèn)知衰退的專家共識[25]中,建議有氧運(yùn)動每周3次,抗阻運(yùn)動每周2次,二者鍛煉時間均為30～60 min。對于衰弱老年人的多元化運(yùn)動干預(yù)[26]的最佳運(yùn)動頻率為每周2～3次,運(yùn)動時間為35～40 min,身體允許的情況下,鼓勵老年人增加鍛煉頻率。對于老年認(rèn)知衰弱患者的研究中,有氧運(yùn)動時間為每周2～3次,每次5～60 min[8-9]。抗阻運(yùn)動的頻率與時間多為每周3次,每次20～40 min[12,19]。每周鍛練頻率過低可能難以產(chǎn)生效果,頻率過高則會導(dǎo)致參與者運(yùn)動過度,導(dǎo)致疲勞和依從性降低,從而影響干預(yù)效果。然而,關(guān)于哪種干預(yù)持續(xù)時間和頻率對認(rèn)知衰弱患者最有利,目前尚無最終結(jié)論。在未來,我們可以探索不同運(yùn)動方案對CF患者的影響。

2.4注意事項(xiàng) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在老年人運(yùn)動過程中做好監(jiān)測。對于認(rèn)知障礙的老年人,除了使用一些客觀運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)外,還可通過觀察其運(yùn)動期間的呼吸頻率、言語能力、出汗及面部表情來測量[27],避免強(qiáng)度過大造成損害。老年人在平衡訓(xùn)練中的一個潛在問題是意外跌倒,可以將平衡訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合,是減少跌倒的最有效預(yù)防措施[28-29]。同時,在力量訓(xùn)練期間應(yīng)特別注意避免骨骼肌肉損傷,在訓(xùn)練前進(jìn)行常規(guī)肩袖和半月板撕裂篩查,以確保訓(xùn)練期間的安全。此外,由于個人體質(zhì)不同,老年人對同一運(yùn)動強(qiáng)度的耐受情況也各不相同。因此,我們在激勵老年人參加體育運(yùn)動之前,有必要進(jìn)行老年綜合評估,特別是患有慢性病的老年人,尤其要做好運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估,聽取醫(yī)生、運(yùn)動康復(fù)和處方醫(yī)師的建議[24]。研究人員應(yīng)指導(dǎo)老年患者進(jìn)行充分的熱身準(zhǔn)備活動,以防止運(yùn)動中受傷[30],并保證其能完成運(yùn)動任務(wù)。

3 對認(rèn)知衰弱老年人運(yùn)動的建議與展望

3.1運(yùn)用多學(xué)科診療模式,共同制定運(yùn)動計(jì)劃 在制定運(yùn)動計(jì)劃時,醫(yī)務(wù)人員可以通過多學(xué)科小組(multi-disciplinary team,MDT)對患者的病史、危險(xiǎn)因素、肌肉骨骼情況、功能狀態(tài)、運(yùn)動耐受情況、個人需求等進(jìn)行綜合評估,滿足患者需求。MDT模式是由2個以上學(xué)科的專家組成的工作小組,以患者為中心,為其設(shè)計(jì)規(guī)范且具有連續(xù)性的診療方案并制定個體化干預(yù)措施來實(shí)現(xiàn)全生命周期管理[31]。老年人多表現(xiàn)為共病狀態(tài),管理難度增加,通過踐行MDT模式,可以避免單一學(xué)科對疾病認(rèn)知過程的片面性[32],整合醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢,有利于高效地恢復(fù)患者原有功能狀態(tài)及提高生活質(zhì)量。因此,醫(yī)務(wù)人員可與康復(fù)醫(yī)師、運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)人士進(jìn)行充分合作,共同為認(rèn)知衰弱老年人制定個性化的運(yùn)動方案,可有效彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員在運(yùn)動專業(yè)知識方面的不足,促進(jìn)認(rèn)知衰弱老年人科學(xué)運(yùn)動。

3.2改變久坐不良習(xí)慣,開展多元化運(yùn)動 Edwards等[33]研究顯示,老年人每天累積5 h以上的久坐行為與較低的認(rèn)知功能相關(guān),而運(yùn)動干預(yù)能削弱二者間關(guān)聯(lián)性的19%,從而減輕久坐行為對認(rèn)知的負(fù)面影響,因此,應(yīng)促進(jìn)老年人改變久坐不良習(xí)慣,積極參加體育鍛煉。為推進(jìn)多元化運(yùn)動在認(rèn)知衰弱患者中的應(yīng)用,一方面需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期開展健康宣教,講解久坐的危害,鼓勵老年人減少久坐行為,普及多元化運(yùn)動的優(yōu)勢及安全性,建立健康的生活方式。另一方面,在接受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)健康教育時,患者必須保持包容的心理狀態(tài),勇于接納新知識,提高對認(rèn)知衰弱危害的認(rèn)識,積極預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素,掌握正確的運(yùn)動技能,養(yǎng)成堅(jiān)持鍛煉身體的習(xí)慣,提高自我管理意識和行為。此外,社區(qū)和醫(yī)院可以合作為認(rèn)知衰弱患者提供多元化運(yùn)動的培訓(xùn)課程,分小組訓(xùn)練,開展同伴教育,減少老年患者的社會隔離感,增強(qiáng)運(yùn)動信心。如果有條件,也可以建立一對一的培訓(xùn)模式,以促進(jìn)多元化運(yùn)動在認(rèn)知衰弱患者中的運(yùn)用和推行。

3.3提高老年人運(yùn)動依從性,促進(jìn)健康老齡化 重視社區(qū)全科醫(yī)生及其家屬的指導(dǎo)和陪伴作用,可對老年人保持積極影響,提高他們的運(yùn)動依從性[34]。龍春鸝等[35]研究發(fā)現(xiàn),同伴教育能提高腦卒中患者對康復(fù)干預(yù)的依從性,促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。開展同伴教育,可能有助于提高認(rèn)知衰弱老年人的治療依從性及自我管理能力。遠(yuǎn)程康復(fù)似乎是扭轉(zhuǎn)老年人認(rèn)知衰弱的潛在平臺,常用的技術(shù)包括智能手機(jī)或帶有互聯(lián)網(wǎng)的電話、基于電視的輔助綜合技術(shù)、移動應(yīng)用程序和視頻會議[36]。目前,包括可穿戴設(shè)備和社交媒體在內(nèi)的新技術(shù)和新平臺,在促進(jìn)許多人群(如年輕人、癌癥幸存者)的身體活動方面顯示出了良好的效果[37-39]。基于移動健康(電子健康)的“快走”干預(yù)增加了老年人步行和中高強(qiáng)度身體活動的時間,減輕認(rèn)知衰弱的程度,有效提高了傳統(tǒng)快走訓(xùn)練計(jì)劃的依從性[40]。因此,醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對認(rèn)知衰弱患者的監(jiān)督和指導(dǎo),開展同伴教育,同時結(jié)合電子健康技術(shù)、電子教練、聊天機(jī)器人[41]等人工智能手段,可能會提高其運(yùn)動的依從性和積極性。

4 小結(jié)

認(rèn)知衰弱作為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個新概念,是身體衰弱和認(rèn)知功能損害并存的疾病狀態(tài),具有潛在的可逆性。認(rèn)知能力下降不僅會進(jìn)一步發(fā)展為癡呆,還會增加不良健康事件的風(fēng)險(xiǎn)。雖然運(yùn)動干預(yù)對認(rèn)知衰弱老年人的有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證,但國內(nèi)對于老年認(rèn)知衰弱患者的研究仍處于初步探索階段,對運(yùn)動療法的相關(guān)研究仍然缺乏。國內(nèi)外老年患者的身體素質(zhì)、鍛煉形式、干預(yù)接受度存在差異,積極探索適合我國認(rèn)知衰弱老年人的個體化運(yùn)動方案和優(yōu)化運(yùn)動干預(yù)模式具有重要意義。因此在今后的研究和臨床實(shí)踐中:(1)應(yīng)擴(kuò)大樣本量,增加干預(yù)時長及隨訪時間,進(jìn)行多中心大樣本研究,開發(fā)擬定適合中國老年認(rèn)知衰弱人群的運(yùn)動干預(yù)方案。(2)社區(qū)可以構(gòu)建和完善認(rèn)知衰弱患者早期運(yùn)動干預(yù)的管理模式,從而實(shí)現(xiàn)早期識別并予及時干預(yù)。(3)應(yīng)進(jìn)一步探討明確最佳認(rèn)知衰弱老年人的運(yùn)動方案、運(yùn)動強(qiáng)度、頻率、時間等詳盡的實(shí)施細(xì)則,以確定未來安全有效的干預(yù)策略。