老年冠心病患者衰弱發生率及影響因素的Meta分析

蒲霞敏 劉鳳 唐雅兮 黃厚強 黃永麗 郭聲敏

(1.西南醫科大學附屬醫院,四川 瀘州 646000;2.西南醫科大學,四川 瀘州 646000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)是老年人最常見的疾病之一。[1]。據《中國心血管健康與疾病報告2021》[2]顯示,目前冠心病患者約1 139萬,其中60歲以上冠心病患者占2.78%。衰弱是一種多器官功能減退的老年綜合征,是個體對內外應激源反應耐力下降的臨床狀態[3]。研究[4-5]發現,衰弱與老年冠心病互為因果關系,一方面衰弱是預測冠心病不良臨床結局的重要因素,患者治療效果和預后受到嚴重影響,發生跌倒、殘疾、死亡的風險顯著增加;另一方面,冠心病也會加速衰弱的發生發展。因此,加強對老年冠心病患者并發衰弱的關注十分重要。目前,國內外已有較多關于老年冠心病患者發生衰弱的研究,但不同研究[5-7]對其發生情況及影響因素結論不一。鑒此,本研究通過meta分析的方法,綜合老年冠心病患者發生衰弱的影響因素,定量分析其流行病學現狀,為老年冠心病患者衰弱的識別與預防提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 在Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中檢索關于老年冠心病患者發生衰弱影響因素的中英文文獻,檢索時限從建庫至2022年5月5日。中文檢索詞包括:(冠心病/冠狀動脈粥樣硬化心臟病/冠狀動脈粥樣硬化/冠狀動脈硬化心臟病/冠狀動脈綜合征/冠狀動脈性疾病/冠狀動脈心臟病/冠狀動脈粥樣硬化癥/缺血性心臟病/缺血性心肌病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/動脈粥樣硬化性心臟病/冠狀動脈性心臟病/冠狀動脈粥樣硬化性疾病)和(衰弱/老年衰弱/衰弱綜合征)和(危險因素/影響因素/相關因素/關聯);英文檢索詞包括:(coronary disease*/disease*,coronary/coronary heart disease*/disease*,co-ronary heart/heart disease*,coronary) AND (frailty*/frailness/frailty syndrome/debilit-y*)AND (risk factor*/influence factor*/related factor*/correlation)。進行主題詞和自由詞組合檢索,同時追溯納入研究參考文獻,保證查全率。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究對象:診斷為冠心病[8]的老年患者(年齡≥60歲);對衰弱有明確的評定工具及方法。(2)研究類型:橫斷面研究、隊列研究以及病例-對照研究。(3)研究數據:數據可提取或可轉化為OR及其95%置信區間(CI)。(4)結局指標:包括老年冠心病患者衰弱發生率及影響因素。

1.2.2排除標準 (1)綜述及meta分析。(2)會議、案例及指南等。(3)數據重復、無法利用或無法合并(包括對同一影響因素進行研究的文獻<3篇以及對同一影響因素因層級的不同提供各層級的OR及其95%置信區間(CI)導致數據無法進行合并)的文獻。(4)非人類實驗。(5)非中英文文獻。(6)研究對象合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、惡性腫瘤等嚴重疾病的文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 采用Endnote X9軟件對納入文獻進行去重和整理,由2名研究者獨立進行文獻篩選,如有分歧,則由第3名研究者協助解決。由1名研究者采用Excel軟件對納入文獻的第一作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量、發生衰弱人數、衰弱評價工具和影響因素等資料進行提取,由另1名研究者對提取數據進行核對檢查。同時盡量與作者取得聯系以補全相關資料。

1.4文獻質量評價 文獻質量評價由2名研究者獨立完成,并對評價結果進行交叉核對,如有分歧,則由第3名研究者協助判斷。使用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle ottawa scale,NOS)[9]對隊列研究及病例-對照研究進行質量評價,每個條目回答為“是”計1分,回答為“否”或“不清楚”計0分,最終得分≥7分為高等質量,5～6分為中等質量,≤4分為低等質量。橫斷面研究使用美國醫療保健研究與質量機構(agency for health care research and quality,AHRQ)的評價標準[9]進行質量評價。每個條目回答為“是”計1分,回答為“否”或“不清楚”計0分,得分8～11分為高等質量,4～7分為中等質量,0～3分為低等質量。本研究不納入低等質量的文獻。

1.5統計學方法 采用Stata 14.0軟件進行統計分析,計算出合并效應量OR及95%CI,若Z檢驗結果P<0.05,則認為差異有統計學意義。異質性評估采用I2結合χ2檢驗的P值進行判斷:若I2>50%,且P<0.05時,表示各研究間具有較大的異質性,選用隨機效應模型進行分析;反之,則選用固定效應模型。對研究具有明顯異質性,且研究數量≥20篇時,運用meta回歸分析的方法,根據國家、年份、研究類型和衰弱評價工具對其異質性的來源進行探討。通過剔除單項研究或變換分析模型的方法對納入研究進行敏感性分析,進而評估研究結果的穩定性。采用Egger檢驗對研究數量≥10篇的文獻進行發表偏倚檢測,若P>0.05,提示存在偏倚的可能性小。

2 結果

2.1文獻篩選的流程及結果 總共獲得文獻858篇,剔除重復文獻156篇,閱讀題目和摘要初篩獲得文獻132篇,閱讀全文最終納入文獻20篇[5-7,10-26]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻的基本特征及質量評價結果 本研究納入的20篇文獻包括中文文獻14篇,英文文獻6篇。其中病例對照研究3篇,隊列研究5篇,橫斷面研究12篇。總共納入患者6 231例,發生衰弱患者1 892例。12篇橫斷面研究采用AHRQ評分,評價結果為高等質量的文獻7篇,中等質量的文獻5篇;其余8篇文獻采用NOS評分,評價結果為高等質量和中等質量的文獻各4篇。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價表

2.3meta分析結果

2.3.1老年冠心病患者衰弱的發生情況 對納入的20篇文獻進行異質性檢驗,結果顯示,研究間具有明顯的異質性(I2=95.2%,P<0.001),選用隨機效應模型進行分析。meta分析結果顯示,老年冠心病患者衰弱的平均發生率為30%[95%CI(25%～35%)],見圖2(掃后文二維碼獲取)。根據年份、國家、研究類型、樣本量、衰弱評價工具進行meta回歸分析,結果顯示:國家(P=0.038)、年份(P=0.046)可能是衰弱發生率異質性的來源。進行敏感性分析逐一剔除任意一項研究后,合并衰弱發生率未發生明顯改變,表明結果穩定可靠,見圖3,掃二維碼獲取圖2～圖3。通過Egger檢驗判斷發表偏倚,結果顯示,差異無統計學意義(t=1.59,P=0.129),提示存在發表偏倚的可能性小。

2.3.2老年冠心病患者發生衰弱的影響因素 對納入Meta分析的14個影響因素進行異質性檢驗,結果顯示:年齡、文化、心功能分級、合并高血壓、合并慢性腎病、Gensini、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、白細胞介素-6(IL-6)、B型鈉尿肽(BNP)共10個因素,各因素納入文獻間異質性較大,選用隨機效應模型進行meta分析;女性、獨居、睡眠、微營養評估(MNA-SF)4個因素,各因素納入文獻間異質性較小,選用固定效應模型進行meta分析。meta分析結果顯示:年齡、心功能分級、BNP、女性、獨居、睡眠、MNA-SF評分是老年冠心病患者發生衰弱的影響因素。敏感性分析通過變換2種效應模型分別對合并效應量進行計算,結果顯示,2種模型下的合并效應量未發生明顯變化,表明結果穩定可靠,見表2。由于各影響因素納入文獻數較少,僅年齡這一影響因素納入文獻≥10篇,因此對年齡進行Egger檢驗判斷發表偏倚,結果顯示,差異無統計學意義(t=-2.22,P=0.054),提示存在發表偏倚的可能性小。

表2 老年冠心病患者發生衰弱影響因素的meta分析及敏感性分析

3 討論

3.1老年冠心病患者的衰弱發生率較高 本研究對老年冠心病患者發生衰弱的流行病學現狀進行meta分析,結果顯示衰弱的發生率為30%。這與我國研究[27]報道的老年冠心病患者的衰弱發生率(13.15%～43.80%)相符,但卻明顯低于國外研究[28]報道的衰弱發生率(48.5%～79.0%)。這可能與不同國家、不同研究在選擇研究對象、研究方法等方面存在差異有關。衰弱在老年冠心病患者中發生率較高,分析其原因,可能是衰弱與老年冠心病之間存在著共同的炎性機制[18,29-30]。一方面,炎癥可以促進老年冠心病患者斑塊的激活及其脂蛋白的氧化;另一方面,炎癥通過神經激素的調節,促進肌肉組織中蛋白質的分解,導致機體肌肉質量及生理儲備能力的下降而發生衰弱。因此,醫務人員應該加強對老年冠心病合并衰弱的重視,通過采取積極有效的預防策略,使衰弱的發生率下降,從而改善老年冠心病患者的預后。

3.2老年冠心病患者發生衰弱的影響因素

3.2.1年齡、女性為老年冠心病患者發生衰弱的影響因素 年齡是全球公認的老年衰弱的影響因素,高齡患者常常合并多種慢性疾病,機體免疫功能受損,對應激源的抵抗力降低;同時,肌肉質量和肌肉力量會隨著年齡的增長而逐漸喪失,導致身體功能逐漸減退而發生衰弱[31]。相比于男性,女性冠心病患者更容易發生衰弱,可能與女性在老年人群中所占比例更高,以及受絕經后雌激素水平的影響,從而使神經肌肉系統失去平衡,引起肌力下降有關[32]。因此,針對上述不可控因素,醫務人員應該重視老年、女性冠心病患者,加強衰弱的篩查與識別,做到早發現,早治療。

3.2.2心功能分級、BNP為老年冠心病患者發生衰弱的影響因素 meta分析結果顯示,心功能分級是老年冠心病患者發生衰弱的獨立因素。老年冠心病患者由于心肌質量及收縮力的下降[16],心功能受損,患者日常活動受到嚴重限制,發生衰弱的風險較高。此外,研究結果表明,老年冠心病患者衰弱的發生與BNP水平呈正相關,其發生機制可能是因為 BNP主要在心肌細胞受到損傷時或者骨骼肌細胞缺血時分泌[33]。因此,BNP水平升高可能與心功能受損或者骨骼肌的能量消耗和肌肉喪失增加有關。提示臨床醫務人員應該定期監測老年冠心病患者BNP水平及心功能分級,及時予以治療及干預措施,延緩或者逆轉衰弱的發生。

3.2.3獨居、睡眠障礙是老年冠心病患者發生衰弱的影響因素 獨居是老年冠心病患者發生衰弱的危險因素,獨居老人缺乏家人朋友的陪伴與照護,健康素養及保健意識較差,發生衰弱的風險較高。因此,社區、家庭應加強健康宣教,關心陪伴老人,提高患者的自我保健意識。此外,本研究發現睡眠障礙與衰弱狀態顯著相關,這與景瑞青[18]研究結果一致。原因可能是睡眠障礙可引起炎癥因子的增多,誘發炎癥反應而導致衰弱的發生[34]。因此,給予患者針對性的睡眠指導,提供良好的睡眠環境,保證患者充足的睡眠對于衰弱的預防十分重要。

3.2.4MNA-SF評分是老年冠心病患者發生衰弱的影響因素 MNA-SF是一種營養風險篩查工具,評分越低,發生營養不良的風險越高[35]。本研究發現,老年冠心病患者衰弱的發生與MNA-SF評分呈負相關,這與Lyu等[6]的研究結果一致。原因可能是老年人咀嚼、吸收功能差,容易發生營養不良。一方面營養不良引起步行速度減慢和體力活動減少;另一方面營養不良導致機體免疫功能低下,繼發炎癥反應而加速衰弱的發生。因此,臨床醫務人員應調整老年冠心病患者的飲食結構、增加蛋白質的攝入量,改善患者體能的同時,減少衰弱的發生。

3.3本研究的局限性 本研究首次對老年冠心病患者衰弱發生情況及影響因素進行meta分析,同時納入的文獻發表年份較近,其中2022年發表的文獻有3篇,具有一定的新穎性。然而,本研究也存在一定的局限性:首先,本研究制定的排除標準較為嚴苛,可能會導致本meta分析結論存在一定的選擇偏倚。其次,本研究在對衰弱發生情況的meta分析中,存在明顯的異質性,最終確定這種異質性是由發表年份和國家引起的,這可能會對結果造成一定的影響,今后可針對中國老年冠心病患者衰弱發生率進行研究。最后,本研究受樣本量的限制,部分影響因素納入文獻數量較少,今后可開展更多大樣本,多中心的前瞻性隊列研究,對其結果進行進一步的驗證。

綜上所述,老年冠心病患者的衰弱發生率較高;年齡、女性、獨居、睡眠障礙、心功能分級、BNP和MNA-SF評分是老年冠心病患者發生衰弱的影響因素。社區、醫院及家庭應針對影響因素,共同制定適宜的干預措施,早期識別并預防衰弱的發生。