自我調節的常識模型在胃癌初診患者疾病感知中的探索研究

張瑜 周芳 陳超 張雪薇

(1．徐州醫科大學護理學院,江蘇 徐州 221000;2.南京中醫藥大學第二附屬醫院消化內科,江蘇 南京 210000)

胃癌是全球第5大常見癌癥,也是我國最常見的癌癥之一[1]。胃癌通常是致命的,總的5年生存率僅為27.4%[2]。癌癥診斷是危及生命的事件,據報道[3-4],癌癥診斷后的心理困擾是個體癌癥護理過程中最為突出的表現,約30%～40%的病例需要臨床干預。診斷初期的高度心理困擾預示著治療期間或治療后的壓力,這可能導致患者疲勞、睡眠障礙、疼痛,甚至更高的死亡率[5]。疾病感知是個體對健康狀況的自我理解或認知表現,可能會影響個體的健康狀況,如心理困擾、生活質量和患者的健康行為[6]。自我調節的常識模型(the common sense model of self-regulation,CSM)假設當人們受到刺激時會形成一種疾病感知,人們過去的疾病經歷和社會文化背景,如來自家庭和醫療保健專業人員的支持,也被認為是影響疾病感知的因素[7]。因此,CSM可能是解釋癌癥初診患者心理困擾的有效理論框架。現有研究[8-10]證明,在初診乳腺癌、膀胱癌和頭頸癌患者中其疾病感知對心理困擾具有一定預測作用。然而,這些研究沒有使用CSM作為研究理論框架,而只是借用了疾病感知的概念并將其用作為自變量之一來預測多元線性回歸模型中的健康結果,這會限制對疾病感知作為CSM中提出的中介變量的理解。鑒于此,本研究擬基于CSM模型選取關鍵變量,即胃癌初診患者存在的軀體癥狀、社會支持度、對醫療工作者的宣教滿意度,探索關鍵變量與疾病感知和心理困擾之間的相關性;此外,還將檢驗疾病感知在關鍵變量與心理困擾間的中介作用,以期為臨床進一步明確胃癌初診患者心理狀況、提高該類患者生命質量提供借鑒。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法,選取2020年1月-2022年3月某2家醫院住院預手術治療的初診胃癌患者236例作為研究對象。本研究中,初診胃癌患者被定義為那些接受過胃癌診斷但尚未開始初級治療或胃切除術的患者。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)病理診斷為胃癌。(3)首次癌癥診斷。(4)患者自我知曉病情。(5)意識清楚,自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:(1)其他惡性腫瘤史。(2)合并嚴重心肺、肝腎功能障礙。本研究的開展已獲得徐州醫科大學倫理委員會的批準(審批號:2020BYKYLL009)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行編制,包括患者的(1)個人特征:性別、年齡、婚姻狀況、教育水平和就業情況。(2)疾病特征:共患病、是否具有癌癥家族史、診斷前是否存在癥狀、診斷與手術之間的等待時間。

1.2.2心理困擾評定量表 采用線性模擬自評量表[11]測量心理困擾。該量表包括焦慮、抑郁、憤怒、疲勞、困惑和活力6個條目。對于每個條目,使用一個標有0～10共11個刻度的視覺模擬直尺(0=沒有困擾,10=極度困擾)?？偡质敲總€條目分數的總和,范圍從0～60,得分越高表明困擾程度越嚴重。本研究中量表的Cronbach′s α系數為0.82。

1.2.3疾病感知問卷簡化版(the brief illness perception questionnaire,BIPQ) 采用梅雅琪等[12]翻譯修訂的中文簡化版。該量表包括結局、持續時間、疾病個人控制、治療控制、疾病同一性、疾病關注度、情緒和疾病了解情況8個條目。每個條目0～10計分, 總分為0～80分,得分越高代表個體負性感知越高,感受疾病的癥狀越嚴重。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為 0.77。

1.2.4社會支持評定量表(the social support rating scale, SSRS) 該量表是肖水源[13]在借鑒國外量表的基礎上,結合我國實際情況編制設計的,包括3個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度),共10個條目。量表總分為12～66分,總分和各維度得分越高,說明社會支持程度越好,≤25分判為社會支持度差,26～35 分判為社會支持度一般,36～45分判為社會支持度良好,≥46分判為社會支持度高。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.85。

1.2.5軀體癥狀自我報告問卷 基于文獻回顧[14-15]和臨床觀察,筆者團隊編制了初診胃癌患者軀體癥狀自我報告問卷,包括患者的8種可能癥狀:胃灼熱、消化不良、腹脹、胃反流、體重減輕、上腹痛、厭食和惡心嘔吐。本研究中的患者被要求對以上癥狀的存在作出有(1分)或無(0分)的選擇,且被要求報告調查前2周內經歷的所有癥狀,問卷總分為所有癥狀條目之和,范圍為0～8分。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數為0.81。

1.2.6術前信息支持滿意度 由研究者邀請患者對醫務人員在門診診斷胃癌后提供疾病相關健康宣教的滿意度進行評分。滿意度問卷基于胃癌疾病相關知識編制,包括疾病基礎知識、疾病治療方案和治療軌跡3個維度,共10個條目。每個條目評分為1～5分,1表示“完全不滿意”,5表示“非常滿意”,問卷總分=總條目得分/條目數,即總體滿意度得分范圍是1～5分。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數為0.80。

1.3資料收集方法 本研究采取現場問卷調查的方式,于患者入院當天收集資料。研究者采用統一的指導語解釋調查的目的及意義,在患者充分考慮并簽署知情同意后,指導患者獨立填寫問卷,避免使用誘導性語言,問卷填寫完畢當場檢查回收。數據由雙人錄入,以確保數據錄入的準確性。

2 結果

2.1初診胃癌患者一般資料 236例患者平均年齡為(55.8±10.9)歲;診斷與手術之間的等待時間平均為(27.5±15.6)d,其余一般資料見表1。

表1 初診胃癌患者一般資料(n=236)

2.2初診胃癌患者心理困擾、疾病感知、社會支持、軀體癥狀和術前信息支持滿意度得分情況 初診胃癌患者心理困擾得分為(28.7±6.54)分,疾病感知得分為(42.32±9.11)分,社會支持度得分為(38.0±7.63)分,軀體癥狀得分為3(2,3.75)分、存在軀體癥狀者158例(66.95%),術前信息支持滿意度得分為(2.6±1.34)分,各維度具體得分詳見表2。

表2 初診胃癌患者心理困擾、疾病感知、社會支持、軀體癥狀和術前信息支持滿意度得分(n=236)

2.3初診胃癌患者心理困擾、疾病感知、術前信息支持滿意度、社會支持、軀體癥狀的相關性 初診胃癌患者心理困擾與疾病感知呈正相關(r=0.347,P<0.001),疾病感知與術前信息支持滿意度呈負相關(r=-0.278,P<0.001),疾病感知與社會支持度呈負相關(r=-0.253,P<0.001),疾病感知與軀體癥狀呈正相關(r=0.290,P<0.001),心理困擾與術前信息支持滿意度呈負相關(r=-0.255,P<0.001),心理困擾與社會支持度呈負相關(r=-0.162,P<0.05),心理困擾與軀體癥狀呈正相關(r=0.361,P<0.001)。見表3。

表3 初診胃癌患者心理困擾、疾病感知、社會支持、軀體癥狀和術前信息支持滿意度的相關性(n=236,r)

2.4疾病感知的中介效應分析 本研究Pearson相關分析結果顯示:初診胃癌患者心理困擾、疾病感知、術前信息支持滿意度、社會支持度、軀體癥狀間存在相關性,因此,進一步檢驗疾病感知在其中是否存在中介效應。運用AMOS21.0軟件構建結構方程模型,采用最大似然比法對模型進行修正、擬合,驗證該假設。結果顯示:χ2/df=2.413(<3),近似誤差均方根(RMSEA)為0.078,擬合優度指數(GFI)為0.864、調試后適配度指數(AGFI)為0.819、規范擬合指數(NFI)為0.893、相對擬合度指數(CFI)為0.934、增值適配度指數(IFI)為0.934。由此可見該模型各項擬合指數均符合推薦標準,說明結構模型構建理想。初診胃癌患者疾病感知中介作用擬合模型,見圖1。Bootstrap法檢驗結果表明:患者軀體癥狀到心理困擾的直接效應、間接效應的95%CI均未包含0,說明疾病感知起到部分中介作用(β=0.07,P<0.05),中介效應占總效應的15.38%;社會支持度和術前信息支持滿意度到心理困擾的直接效應的95%CI包含0,間接效應的95%CI均未包含0,說明疾病感知起到完全中介作用(β=0.071,P>0.05;β=0.075,P>0.05),中介效應分別占總效應的48.85%和42.40%,中介效應=(總效應-直接效應)/100%。初診胃癌患者疾病感知的中介效應分析,見表4。

圖1 初診胃癌患者疾病感知中介作用擬合模型

表4 初診胃癌患者疾病感知的中介效應分析(n=236)

3 討論

3.1初診胃癌患者心理困擾處于中等水平 癌癥作為一種嚴重的疾病診斷,預示著患者將面臨生理的不適、治療和經濟負擔、預后的不可預測性等負性因素刺激,極易產生嚴重的心理健康問題[16]。心理困擾是一種心理、社會和(或)精神層面不愉快的情感體驗,被視為在癌癥發生發展及干預過程中,除體溫、呼吸、心率、血壓、疼痛5項生命體征外的第6項體征[17]。本研究結果顯示,初診胃癌患者心理困擾得分為(28.7±6.54)分,處于中等水平。既往研究[18-20]顯示,超過1/3的癌癥患者會經歷不同程度臨床意義的心理困擾,我國老年癌癥患者心理困擾檢出率為43.8%,55.0%的肝癌患者經歷著心理困擾,肺癌患者中出現心理困擾者高達60%。上述發現表明,盡管早期癌癥患者較晚期患者具有較好的愈后,但同樣經歷著一定程度的心理困擾。Wong-Kim等[21]研究發現,癌癥分期不能預測乳腺癌患者的心理困擾;Park等[22]報道,轉移性癌癥和非轉移性癌癥患者的心理困擾水平沒有顯著差異。此外,本研究結果還顯示,困惑是初診胃癌患者心理痛苦的最突出表現,這可能是因為他們中的大部分在診斷之前沒有任何預兆,突如其來的診斷造成嚴重心理不適和負擔。上述研究結論提示在醫療環境中,不應忽視早期癌癥患者和預后良好的癌癥患者的心理困擾。

3.2初診胃癌患者疾病感知對心理困擾存在正向預測作用 本研究結果顯示,初診胃癌患者疾病感知得分為(42.32±9.11)分,處于中等水平,與心理困擾呈正相關(r=0.347,P<0.001),即負性疾病感知水平越高的初診胃癌患者心理困擾程度越嚴重。這一發現與之前對乳腺癌、頭頸癌和結直腸癌患者的研究基本一致[8-10],均表明疾病感知在預測癌癥患者心理痛苦方面起著至關重要的作用。本研究中,患者在疾病感知的結局和情緒維度得分最高,分析原因可能與嚴重的疾病診斷極易導致患者尤為擔憂自己的疾病預后,進而引發較大的情緒負擔。何娟娟等[23]研究表明,嚴重的情緒負擔與心理困擾有直接關系。此外,Gibbons等[8]研究發現,患者在診斷為乳腺癌后的6個月內,其疾病感知水平處于中等水平且沒有顯著變化。因此,醫務人員需要在診斷后立即評估患者對癌癥的感知水平,如有必要,加強患者疾病認知功能訓練,鼓勵患者表達自身情緒和感受以緩解消極狀態,糾正對疾病的誤解,從而盡早地降低其心理困擾,更好地保障患者疾病治療和康復。

3.3疾病感知的中介作用 本研究結構方程模型分析結果顯示:236例胃癌初診患者的疾病感知在軀體癥狀與心理困擾間存在部分中介作用,即初診胃癌患者的軀體癥狀可直接影響其心理困擾,也可通過影響疾病感從而間接影響心理困擾水平。關于軀體癥狀,現有研究[24]表明,患癌者傾向于將身體所出現的不適癥狀看作是癌癥進展的標志,因而增加了患者對疾病的負性感知,加劇其心理痛苦。本研究結果發現,胃癌初診患者在診斷時只有20%的參與者表示存在軀體癥狀,然而,在入院后即將接受手術治療時數據分析發現,66.95%的參與者說他們在2周內經歷了1種以上的癥狀。該現象表明,一方面,可能是由于患者在診斷后對癥狀的認識較晚,另一方面,可能是患者在診斷后的高度壓力導致自身敏感性,軀體癥狀表現更為明顯。因此,為了緩解患者的負性疾病感知和心理困擾,醫護人員須密切關注該類患者先前癥狀的管理和診斷后新出現的癥狀的評估,動態靈活掌握患者心理狀況。

3.4疾病感知在社會支持度和心理困擾間起到完全中介作用 本研究結果表明:初診胃癌患者的社會支持度不能直接影響其心理困擾,而是通過疾病感知介導間接影響心理困擾。社會支持是指建立在社會網絡結構上的各種社會關系,對個體主觀和/或客觀產生影響,其包括物質、經濟等客觀形式的支持,也包括情感、精神等主觀形式的支持,是人們應對各種情境的重要影響因素。既往研究[25]表明,個體社會支持體系越差,其抵御負性沖擊的能力越弱,患者越能感受到疾病的威脅性,從而加劇對身體健康的擔心,表現出較高水平的心理困擾,與本研究路徑關系結果一致。雖然,社會支持已經是癌癥患者心理困擾的一個眾所周知的相關因素[5],但本研究中,證實其僅通過疾病感知影響心理困擾。分析原因可能是因為我們使用的社會支持工具僅側重于測量其情感方面,而缺乏客觀物質和信息支持等方面的測評。此外,本研究中初診胃癌患者對醫護人員整體術前信息支持的滿意度亦通過疾病感知顯著預測其心理困擾。但該調查工具由本題課組自制,未經嚴格驗證,且由單個問題組成,因此應謹慎解釋。盡管如此,本研究結果與一項針對甲狀腺癌患者的研究結論一致[26],即疾病相關信息支持影響患者疾病感知,且間接與心理困擾相關,且該研究報道,特別是在癌癥診斷后,患者可以獲得關于癌癥、治療及其過程的大量健康信息能夠減輕負性疾病感知,降低心理困擾程度。上述結果表明,為患者提供疾病相關的術前信息支持是改善患者疾病感知和減少心理困擾的最大可改變因素之一。據此,提示醫護人員對此類癌癥初診患者應充分做好針對性疾病指導,給予足夠術前信息支持;同時,應明確家庭和社會在患者診斷及治療中強大的后盾力量,鼓勵家屬全程給予持續有效的物質和精神支持,以改善該類患者生命質量。

4 小結

本研究基于CSM模型,初步驗證了初診胃癌患者的疾病感知在其軀體癥狀與心理困擾間的部分中介作用,疾病感知在社會支持、術前信息支持滿意度與心理困擾間的完全中介作用。提示臨床醫護人員不應忽視早期癌癥患者及預后良好的癌癥患者的心理困擾,而應密切關注該類患者先前癥狀的管理和診斷后新出現的癥狀的評估,給予患者充足的疾病相關術前信息支持,并鼓勵家庭力量的充分參與。本研究的局限性在于研究對象的選取方法為便利抽樣,且僅選擇了兩家中心進行樣本收集,病例數有限,后續有待進一步開展多中心聯合、大樣本研究以進一步完善模型,更全面地驗證中介作用是否普遍存在,為后續相關研究的開展提供實證依據。