基于生態瞬時評估的骨科手術患者睡眠狀況及相關癥狀的關系研究

賈曼 張俊娟 楊颯 劉佳 劉靜 楊曉平

(河南省人民醫院骨科 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450000)

睡眠障礙是骨科手術患者圍術期常見的主訴。有研究[1]顯示,骨科手術患者睡眠障礙的發生率是普通人的3～6倍。這是由于骨科手術都需要使用麻醉藥物,全麻藥物可能會影響褪黑素及生物鐘的原因,進而擾亂患者正常的睡眠-覺醒節律[2-3]。而現有研究[4-6]顯示,骨科手術患者睡眠障礙與其他圍術期常見癥狀中的疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁、疲乏等均相關。精準評估并分析骨科手術患者圍術期睡眠狀況與相關癥狀的動態關聯和變化規律,能夠為臨床實施癥狀綜合管理奠定理論基礎。生態瞬時評估(ecological momentary assessment,EMA)于20世紀末由心理學家Stone等[7]首次提出,該方法是通過對受試者當下行為、體驗、癥狀等變量的自我報告數據的進行獲取收集,有利于捕捉到變量的細致變化。相較于傳統的結構式量表,EMA已被證實具有更高的生態學效度,可提高評估的時效性和準確性[8];目前,已廣泛應用于社會與行為科學、經驗現象學及臨床醫學癥狀管理[9]等方面,但在骨科手術患者睡眠障礙及相關癥狀研究鮮有涉及。鑒于此,本研究擬借助EMA構建癥狀評估微信平臺,探討骨科手術患者圍術期睡眠障礙及相關癥狀動態關聯與變化規律,以期為骨科手術患者實現臨床精準化癥狀管理,改善該類患者結局提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取2020年4-12月就診于我院的64例骨科手術患者為研究對象。納入標準:確診需要行骨科手術的患者;年齡≥18歲;有智能手機等移動信息設備,會使用微信。排除標準:嚴重的心、肺、神經、肌肉或骨骼疾病、精神疾病;由于治療等其他因素不宜參與研究;拒絕參與本研究。脫落標準:研究過程中出現其他疾病住院、轉科或死亡;研究過程中因各種原因手術暫停;研究中途失訪。本研究最初納入64例患者,其中3例術后未能及時配合研究,1例因個人身體原因退出研究,最終納入60例患者。本研究已通過醫院倫理委員會審批(審批號:YJSJY202058),患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1構建基于EMA的癥狀評估微信平臺 常規EMA的設計類型有基于時間的評估和基于事件的監測2種[7]。基于時間的監測是指研究者根據研究目的或經驗設定評估時間,到預設的時間提醒患者即時評估;基于事件的評估是指預先定義的事件(如睡眠障礙)發生時即記錄[10],采集方法為自我報告法。本研究根據EMA的理念及其2種研究方法構建癥狀評估微信平臺,以實現基于時間和基于事件的癥狀評估,為后期骨科大手術患者圍術期睡眠障礙與相關癥狀的持續評估提供支持。其中,基于時間的評估需要患者在本研究設定的時間內完成相應的評估內容,同時,癥狀評估微信平臺可設置問卷填寫的參數,如每次需要填寫的時間、患者開始填寫的時間、填寫次數、填寫頻率等。平臺可根據預設好的參數經系統自動識別后定期將評估內容推送給患者,提醒患者及時評估;而基于事件的評估無固定的評估時間,平臺開放多個24 h評估入口以便患者隨時記錄。

1.2.2研究工具

1.2.2.1一般資料調查表 由研究者自行設計,包括性別、年齡、文化程度、麻醉類型、合并癥、鎮痛藥物使用、婚姻狀況、職業、經濟收入、居住地、手術方式等。

1.2.2.2每日睡眠狀況記錄表 參考相關的睡眠評估量表[11-12]設計,包括上床時間、入睡時間、醒來時間、夜間醒來次數及睡眠質量自評分值。以上內容由受試者根據自己主觀感受自行記錄評價,其中,睡眠質量自評分值為0～10分,分值越高,表示睡眠質量越好;睡眠效率=(醒來時間-入睡時間)/(醒來時間-上床時間)×100%。

1.2.2.3每日癥狀自評量表 通過文獻回顧[13]及專家咨詢,篩選骨科大手術患者圍術期疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁、疲乏4個相關癥狀作為每日評估內容。癥狀嚴重程度分級采用Likert 10級評分法,分值越高,表示癥狀越重[14]。

1.3資料收集 本研究主要借助前期開發的基于EMA的癥狀評估微信平臺在線發放和收集問卷。患者在入組前填寫一般資料調查表,從手術當天開始,持續評估1周。EMA中基于時間的評估每日設定在醒來起床時、12∶00、18∶00和睡覺前[15],一共4次;基于事件的評估要求受試者每天起床時完成睡眠記錄表。研究開始前均詳細介紹本研究的研究內容和研究方法并與患者簽署知情同意書,教會患者熟練使用微信平臺,研究者隨時提供咨詢服務。

2 結果

2.1研究對象一般資料 見表1。

表1 研究對象一般資料(n=60)

2.2研究對象睡眠狀況及睡眠癥狀評分情況 見表2～表4。

表2 研究對象術后1周睡眠狀況(n=60)

表3 研究對象術后1周不同時間段睡眠癥狀嚴重程度[(級,

表4 研究對象術后1周不同天數睡眠癥狀嚴重程度[(級,

2.3研究對象術后睡眠質量、睡眠效率和夜間醒來次數與睡眠各癥狀間的相關性 分別以睡眠效率、睡眠質量、夜間醒來次數和各癥狀為因變量,采用廣義估計方程分析睡眠效率、睡眠質量、夜間醒來次數與癥狀,以及各癥狀與癥狀間的相關性,見表5。采用多元線性回歸方程分析骨科手術患者術后1周睡眠癥狀與睡眠質量、睡眠效率和夜間醒來次數間的相關性,見表6～表8。

表5 研究對象術后睡眠狀況與各癥狀間關系的廣義估計方程相關矩陣(n=60)

表6 研究對象術后1周睡眠質量與各癥狀的相關性(n=60)

表7 研究對象術后1周睡眠效率與各癥狀的相關性(n=60)

表8 研究對象術后1周夜間醒來次數與各癥狀的相關性(n=60)

3 討論

3.1骨科手術患者術后睡眠狀況與睡眠癥狀的變化情況 本研究結果表明:骨科手術患者術后存在不同程度的睡眠問題,且患者的睡眠狀況呈先加重后緩解趨勢。疼痛和惡心嘔吐是最嚴重且持續最久的癥狀,疼痛和疲乏夜間表現更為嚴重,與張玉梅等[16]和沈方英[17]研究結果基本一致。這可能與患者經過手術的創傷刺激等情況有關,尤其是目前快速康復理念的深入,其提倡患者術后早期下床活動,本研究認為骨科術后患者術后過早過度的活動可能會進一步導致患者疲乏、惡心嘔吐和疼痛的發生。表2結果顯示:患者睡眠效率和睡眠質量均較差,且夜間醒來頻繁,術后1周內睡眠效率和睡眠質量在術后第2天最差,隨后呈逐漸好轉趨勢,醒來次數在術后第1天最多,隨后逐漸減少,說明手術后第1～第2天是患者睡眠狀況最差的時候,這與魏晨慧等[18]研究結果一致。分析原因可能與患者手術導致其生理、心理應激,如疼痛、焦慮、緊張等因素及麻醉藥物的使用有關。表4結果表明:患者疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁、疲乏的癥狀在術后開始加重,第2～第4天達到高峰,除疲乏外,其他癥狀隨后逐漸好轉,且與睡眠狀況變化趨勢總體一致,這與Perneger等[19]的研究結果類似,分析原因可能與手術應激有關,提示臨床針對骨科大手術術后患者應根據不同時間段、不同的癥狀表現給予患者針對性的關注處理和社會支持。

3.2骨科手術患者術后睡眠狀況與各癥狀的動態關聯 本研究對骨科手術患者術后1周睡眠狀況和睡眠癥狀的相關性進行分析,發現患者術后1周總體睡眠狀況中睡眠質量與焦慮抑郁癥狀有關,夜間醒來次數與疼痛、疲乏、惡心嘔吐癥狀有關(P<0.05);睡眠癥狀間疼痛與疲乏、焦慮抑郁、惡心嘔吐均有關(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示:術后第1天和第4天,患者夜間醒來次數受疲乏影響;術后第2天,患者睡眠質量、睡眠效率均受焦慮抑郁影響;術后第5天,患者睡眠質量受焦慮抑郁影響。表明患者術后睡眠質量、睡眠效率和醒來次數在不同時間與各癥狀的相關性也不同。分析原因可能是由于手術的刺激,導致促炎性細胞因子如白介素6等的釋放,其在有關研究[20]中也被證實與睡眠、疼痛、疲乏和焦慮抑郁等癥狀均有相關性。也有研究[21]發現睡眠行為的變化、睡眠障礙、疲乏與皮質醇節律中斷有關,但目前來說,睡眠與相關癥狀之間關聯的機制尚未明確,臨床還需要進一步的研究。本研究結果提示我們,可根據不同時間睡眠情況與相關癥狀的不同關聯程度對骨科手術患者進行個體化不同的癥狀管理,以保證患者的術后癥狀管理效果,提升患者康復體驗。

3.3基于EMA的癥狀評估微信平臺的效果驗證 由于EMA可規避研究中樣本的缺失及回憶偏差等弊端,國外越來越多的學者傾向于將EMA應用于縱向研究設計中[22-23]。Ratcliff等[24]對21例乳腺癌患者一個化療周期的癥狀體驗進行記錄,發現提高睡眠質量是改善癌癥患者化療期間生存質量的重點。我國學者尚子妹等[25]率先基于EMA構建癥狀評估微信平臺,依托該平臺,探究了乳腺癌患者化療期間睡眠狀況與相關癥狀的變化軌跡及關聯度,并驗證了該平臺在一定程度上能夠實現癥狀的精準化評估。本研究在前人研究的基礎上,將基于EMA構建的癥狀評估微信平臺應用于骨科手術患者術后睡眠與相關癥狀的研究中,得出了類似的結論,反映了平臺數據收集的真實性和時效性,為后續骨科術后患者癥狀精細化管理研究提供了依據。

4 小結

本研究結果表明,骨科手術患者術后1周存在不同程度的睡眠問題,且患者的睡眠狀況與疼痛、疲乏、焦慮抑郁、惡心嘔吐的癥狀表現總體上大致呈先加重后緩解趨勢,并在不同時間與各癥狀的關聯性也不同,各癥狀互相影響,存在不同程度的動態關聯。此外,本研究也驗證了基于EMA的癥狀評估微信平臺的真實性和時效性,為后續骨科術后患者癥狀管理研究提供了實證依據。然而,本研究也存在一定的局限性:(1)本研究基于EMA構架的癥狀評估平臺需要患者主動參與并自我報告相關癥狀,如果患者依從性差將會導致數據的大量缺失從而影響研究結果,因此需要對患者參與的依從性進行管理、督導和及時反饋。(2)本研究納入的骨科手術患者的手術方式、麻醉類型、是否使用鎮痛藥物等均未統一,樣本量較小,評估時間只從術后開始,持續時間較短,評估時間點的選擇也是依據以往相關研究的時間點而定;且構建的平臺只有單純評估記錄模塊而無分析和相應指導模塊,后期可針對患者進行分手術方式、分麻醉類型等分類進行進一步的大樣本、多中心研究。