人工股骨頭置換術聯合爪鋼板鋼纜系統重建股骨大轉子治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效分析

楊汝清, 穆文博, 曹 力, 胥伯勇

(新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科, 烏魯木齊 830054)

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折,近年來,隨著我國人口老齡化加劇,老年股骨轉子間骨折患者數量不斷增加,預計到2050年65歲以上人群中髖部骨折的總人數將達到130萬,其中股骨轉子間骨折約占所有髖部骨折的50%[1]。因為股骨轉子間骨折發生后易并發深靜脈血栓,肺部感染等并發癥,其病死率高達15%～20%[2],僅次心腦血管疾病和腫瘤[3]。手術已成為股骨轉子間骨折主要治療方法,對于不穩定型股骨轉子間骨折,人工股骨頭置換術術后并發癥發生率低,療效確切。行人工關節置換術時大轉子剛性固定非常重要,目前重建股骨大轉子方案有,(1)鋼絲、鋼纜捆扎,優點是成本低、操作方便。然而它也會導致許多并發癥,據報道鋼絲固定后的骨不連和碎片移位發生率從0%到28%。鋼絲、鋼纜對周圍軟組織刺激會引起疼痛和滑囊炎、無力伴跛行。不適用于復雜的股骨大轉子的固定[4-5];(2)克氏針、張力帶,張力帶會切割薄的皮質骨,此外張力帶可引起嚴重的滑囊炎[6];Huang等[7]報道了克氏針退針率為2.3%,患側大腿疼痛率為21.9% ,目前對固定方式的選擇仍有爭議,國內對采用爪鋼板鋼纜系統重建股骨大轉子的研究甚少。本研究分析比較爪鋼板鋼系統纜重建股骨大轉子術與鋼纜重建股骨大轉子術治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015年1月-2021年6月新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科收治的103例股骨轉子間骨折患者為研究對象,根據手術方式分為A組(人工股骨頭置換聯合爪鋼板鋼纜系統重建股骨大轉子術)和B組(人工股骨頭置換聯合鋼纜重建股骨大轉子術)。A組51例,男性11列,女性40例,平均年齡(80.41±5.59)歲。均為新發低能量導致的單側股骨轉子間骨折,按Evans-Jensen分型[8],Ⅲ型28例,Ⅳ型18例,Ⅴ型5例。B組52例,男性18列,女性34例,平均年齡(80.38±7.08)歲。均為新發低能量導致的單側股骨轉子間骨折,按Evans-Jensen分型,Ⅲ型25例,Ⅳ型18例,Ⅴ型9例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)患者年齡均大于65歲,且骨折前可獨立行走;(2)均確診為股骨轉子間骨折;(3)隨訪時間大于1年;(4)Evans-Jensen分型,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。排除標準:(1)存在骨腫瘤者或病理性骨折;(2)術前髖關節畸形者;(3)慢性骨折長期臥床者;(4)凝血功能存在異常者;(5)嚴重關節炎、老年癡呆、帕金森患者。

1.3 治療方法

1.3.1 A組手術方法 麻醉生效后,取健側臥位,常規消毒鋪巾,取患側髖關節后外側入路,長約12 cm,切開皮膚,逐層分離皮下組織及深筋膜,沿臀中肌后緣進入,于外旋小肌止點處將其切開,“T”型切開關節囊,顯露關節,充分暴露股骨轉子間骨折處,在小轉子上約一橫指處截骨,取出股骨頭,用開口器打開股骨近端髓腔,用骨髓銼擴大至滿意,應保證股骨柄前傾角30～35度,沖洗安裝非骨水泥型假體柄和金屬股骨頭,復位,檢查假體各角度參數無誤,雙下肢等長,將大轉子和小轉子骨折塊復位,根據骨折線向股骨干延伸距離,選用合適孔數爪鋼板,將大轉子尖部勾住,鈍性劈開股外側肌,將爪鋼板遠端自股外側肌劈裂處插入股外側肌,放置于股骨外側,維持大轉子骨折塊于合適位置,至少環扎3根線纜固定骨折端,如選用5孔或者8孔爪鋼板,則至少應于近端兩孔及遠端孔各環扎線纜一根,如線纜能將股骨距骨折塊固定,應盡可能固定。術中根據具體骨折固定情況增加線纜數量固定骨折端。大轉子骨折塊必須堅強固定,并且確保髖關節穩定型良好,各向活動無撞擊。在收緊線纜時,使用線纜收緊器收緊線纜至不能再拉緊即可。沖洗,清點紗布、敷料及器械無誤,縫合外旋肌及闊筋膜張肌,逐層縫合切口,術畢。

1.3.2 B組手術方法 麻醉生效后,取健側臥位,常規消毒鋪巾,取患側髖關節后外側入路,長約12 cm,切開皮膚,逐層分離皮下組織及深筋膜,沿臀中肌后緣進入,于外旋小肌止點處將其切開,“T”型切開關節囊,顯露關節,充分暴露股骨轉子間骨折處,在小轉子上約一橫指處截骨,取出股骨頭,用開口器打開股骨近端髓腔,用骨髓銼擴大至滿意,應保證股骨柄前傾角30～35度,沖洗安裝非骨水泥型假體柄和金屬股骨頭,復位,檢查假體各角度參數無誤,雙下肢等長,將大轉子復位于假體近端外側,根據術中狀況選擇鋼纜數量及空心釘數量,大轉子骨折塊必須堅強固定,并且確保髖關節穩定型良好,各向活動無撞擊。沖洗,清點紗布、敷料及器械無誤,縫合外旋肌及闊筋膜張肌,逐層縫合切口,術畢。

1.3.3 圍術期處理方法 術后密切觀察、監測生命體征及切口滲出情況,若傷口敷料滲出較多應及時更換敷料同時加壓包扎,預防切口感染。同時給予常規治療:術前30 min開始靜點抗生素至術后24 h預防感染,術前給予患者疼痛教育,術后常規給予患者靜點凱紛20 mg止疼。住院期間每天給予患者皮下注射克賽針40 mg,出院后1個月每天口服利伐沙班10 mg,預防術后靜脈血栓形成。術后第1天復查骨盆正位片后指導患者下地負重,活動時應扶助行器或拐杖并在陪護人員陪同下下地活動,活動時間長短根據患者主觀感受及第2天疼痛是否加重而定,并囑患者避免屈曲內旋患肢,積極主動進行關節活動及下肢肌力鍛煉,扶助行器1月以上。

1.4 指標的測定

1.4.1 髖關節Harris評分及VAS髖關節疼痛評分的測定 采用髖關節Harris評分量表對患者術后術后1個月、3個月、6個月、1年及此后每年行走、疼痛、關節活動度及關節功能4個面進行評價,髖關節Harris評分大于90分為優、80分至90分為良、70分至80分為中、小于70分為差[9]。采用VAS視覺模擬評分法對患者術后1個月、3個月、6個月、1年及此后每年髖關節疼痛的嚴重程度進行評估。分析并比較兩組術后1個月、6個月、1年及末次隨訪髖關節Harris 評分、髖關節VAS疼痛評分。

1.4.2 圍術期指標的測定 記錄并分析比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間。

1.4.3 術后并發癥的測定 記錄并分析兩組患者術后并發癥,如人工股骨頭置換術后假體周圍感染率、假體周圍骨折率、假體脫位率、泌尿感染率、褥瘡率、肺部感染、年死亡率、深靜脈血栓形成率、髖關節外側疼痛率、跛行率。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

2.1.1 兩組患者術后1月、6月、1年及末次隨訪髖關節Harris評分的比較 與B組比較,A組術后1月至6月患者髖關節Harris評分差異無統計學意義(P>0.05),A組術后1年及末次隨訪髖關節Harris評分升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。A組末次隨訪時髖關節Harris評分優11例,良20例,中13例,差3例;優良率65.95%,B組末次隨訪時髖關節Harris評分優8例,良13例,中17例,差7例。優良率46.66%,與B組比較,A組末次隨訪時髖關節Harris評分優良率高于B組。

表1 兩組患者髖關節Harris評分比較/分

2.1.2 兩組患者術后3月、6月、1年及末次隨訪髖關節VAS疼痛評分評分比較 與B組比較,A組術后1月至6月患者髖關節VAS疼痛評分差異無統計學差異(P>0.05),A組術后1年及末次隨訪髖關節VAS疼痛評分降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后髖關節VAS疼痛評分比較/分

2.2 兩組患者手術時間、術中出血、術后下床時間、術后住院時間比較A組與B組手術時間、術中出血、術后下床時間、術后住院時間均無明顯差異,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間比較

2.3 兩組患者并發癥發生率的比較與B組比較,A組患者1年內死亡率、深靜脈血栓形成率、肺栓塞率、大轉子滑囊炎發生率、褥瘡發生率、跛行發生率、髖關節外側疼痛率均降低,總并發癥少,差異有統計學意義(P<0.05),見表4 。

表4 兩組術后并發癥及總并發癥發生率比較/例(%)

3 討論

大轉子重建和固定是治療股骨轉子間骨折的關鍵,良好的固定股骨大轉子對保持外展杠桿臂很重要,大轉子斷端移位會損害外展肌力,股骨大轉子是髖關節外展肌群附著處,良好的重建股骨大轉子可恢復髖關節外展肌群的肌力,增強對假體的把持力,降低人工股骨頭置換術后假體脫位發生率[10-12]。對股骨大轉子骨性結構的重建以及髖關節外展肌肌力的恢復是人工股骨頭置換術的重點和難點。爪鋼板鋼纜系統中爪鋼板具有較好地抗彎剛度和疲勞抗力,可有效減少鋼纜松動和髖外展肌產生的位移,特別是在屈曲位具有更大地穩定型,可以降低骨不連率,為患者帶來更好的髖關節功能[13-14]。本研究中A組患者術后一年至末次隨訪時髖關節Harris評分較高,髖關節VAS疼痛評分較低,并發癥發生率低,能獲得更好的中遠期髖關節功能。與既往研究[4-7]相比,本研究A組患者年死亡率降低。

本研究認為爪鋼板的形態與股骨大轉子解剖形態相符,其優點是:(1)擁有不同長度鉤鋼板供選擇,適用于不同類型的股骨轉子間骨折,包括累及大轉子外側壁骨折;(2)鉤鋼板能與股骨大轉子緊貼,無需再次塑形;(3)爪鋼板鋼纜系統[15]旨在提高固定穩定型,它由一個Y形固定板與鎖定螺釘和超彈性鋼纜組合而成,以減少鋼纜松動并限制大轉子運動;(4)在臀大肌股骨嵴附著處與股外側肌后外側緣間隙切開,對軟組織剝離及干擾較小;(5)爪鋼板固定后可以作為一種保護裝置,增強股骨大轉子外側壁。

綜上所述,大轉子爪鋼板、鋼纜聯合人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨轉子間骨折能實現大轉子固定牢固,患者術后可早期下床活動,術后并發癥少,患者死亡率低,有效提高患者生活質量和中遠期臨床療效滿意,值得臨床應用推廣。