改良俯臥位在行經(jīng)鼻高流量氧療的清醒ARDS患者中的應(yīng)用效果

趙 陽, 李 玲, 王 雙, 侯 銘, 李 萍

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 烏魯木齊 830017; 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2重癥醫(yī)學(xué)科, 3護(hù)理部, 烏魯木齊 830001)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由不同病因引起的急性肺損傷,主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥、呼吸窘迫及呼吸衰竭,是重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU)最常見的疾病之一[1]。經(jīng)鼻高流量氧療(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是一種通過鼻塞持續(xù)的高流量吸入氣體治療方法,因其特有的加溫濕化作用和更好的舒適性,目前被廣泛應(yīng)用于輕、中度ARDS患者的治療[2]。俯臥位通氣是將患者置于俯臥式體位,達(dá)到促進(jìn)肺泡復(fù)張、改善氧合與膈肌運(yùn)動(dòng)的效果,以往常用于輔助治療機(jī)械通氣的重度ARDS患者[3-4]。研究發(fā)現(xiàn),HFNC聯(lián)合早期俯臥位通氣可避免部分中重度ARDS患者插管,有效緩解清醒患者的呼吸困難癥狀[5-7],但傳統(tǒng)俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率較高,體位變化間隔時(shí)間長(zhǎng),清醒患者無法長(zhǎng)期耐受,加之翻身流程較為復(fù)雜,導(dǎo)致患者治療依從性降低[8]。因此如何在有效改善清醒ARDS患者氧合的基礎(chǔ)上預(yù)防壓力性損傷,提升患者依從度,成為臨床中迫切需要解決的問題。有研究報(bào)道,改變俯臥位通氣的體位變換時(shí)間、床頭抬高和身體側(cè)臥角度、翻身流程等可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[9]。鑒于此,本研究將改良俯臥位應(yīng)用于行HFNC的清醒ARDS患者,旨在觀察對(duì)其氧療效果、壓力性損傷、舒適度和治療依從性的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年8月至2022年8月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院ICU的ARDS患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)診斷為輕、中度ARDS的清醒患者[10];(3)患者無緊急氣管插管指征:氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<50 mmHg,無法保護(hù)氣道或精神狀態(tài)改變;(4)患者處于清醒狀態(tài),符合改良俯臥位適應(yīng)證。(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸疲勞的跡象:呼吸頻率(RR)>40次/min,二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,并且明顯需要使用輔助呼吸機(jī),中重度高碳酸血癥(pH<7.30)者;(2)合并多臟器功能不全,俯臥位后氧合指數(shù)進(jìn)行性下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者;(3)顱內(nèi)壓增高;急性出血性疾病;頸椎、脊柱損傷或骨折;近期腹部手術(shù)或腹側(cè)部嚴(yán)重?zé)齻?妊娠期或哺乳期婦女;顏面部創(chuàng)傷術(shù)后患者;(4)患者存在意識(shí)、語言和聽力障礙,無法配合治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療期間出現(xiàn)心跳呼吸驟停及其他嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)患者更換現(xiàn)有治療方案,輔助通氣時(shí)間<48 h,改良俯臥位通氣時(shí)間<16 h者;(3)治療期間主動(dòng)退出或死亡者。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào):YJSHL2021001)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組在HFNC及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采用傳統(tǒng)俯臥位方法治療。常規(guī)護(hù)理:(1)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、氣道護(hù)理、肺部體療、皮膚護(hù)理、管路護(hù)理等;(3)使用高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭費(fèi)雪派克PT101AZ),選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管,初始參數(shù)設(shè)置:氧流量30 L/min,吸入氧濃度(FiO2)為92%;溫度為37℃,濕度100%。在氧療過程中,醫(yī)生根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù),維持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥92%,若患者呼吸困難進(jìn)行性加重、氧合水平惡化、難以堅(jiān)持治療,達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn),則立即給予經(jīng)口氣管插管。滿足以下任意一項(xiàng)立即予插管治療:RR≥40次/min;脈搏血氧飽和度(SpO2)≤85%超過5min;出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25);意識(shí)不清(GCS評(píng)分≤12分),不能自主清除氣道分泌物。

傳統(tǒng)俯臥位操作同《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》[11]。(1)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備:醫(yī)生1名,呼吸治療師及護(hù)理人員4名,所有參與的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過理論及操作培訓(xùn)并通過考核,護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任指揮者。評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué);確認(rèn)呼吸機(jī)管路位置,清理氣道及口鼻腔分泌物;俯臥位通氣前30 min暫停進(jìn)食或前2h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)供給,操作前回抽胃內(nèi)容物;檢查各導(dǎo)管是否在位通暢,確認(rèn)是否可暫時(shí)夾閉;檢查患者敷料是否需要更換;檢查易受壓部位皮膚狀況。(2)物品準(zhǔn)備:翻身單,泡沫輔料數(shù)張,頭枕、墊枕數(shù)個(gè),護(hù)理墊數(shù)張、一次性吸痰管,電極片5片。(3)患者準(zhǔn)備:確定通氣翻轉(zhuǎn)方向;將電極片移至肩臂部;夾閉非緊急管路,妥善固定各導(dǎo)管,防止滑脫;在患者鼻面部、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或軟枕,必要時(shí)涂抹液體敷料對(duì)皮膚給予重點(diǎn)保護(hù)。(4)翻身準(zhǔn)備:采用信封法,翻身過程及結(jié)束操作參考俯臥位流程[11]。(5)通氣時(shí)間:每日累計(jì)不少于12 h,根據(jù)患者情況決定次數(shù)及時(shí)長(zhǎng),其中每2 h更換頭部方向1次,患者不耐受時(shí)立即結(jié)束。傳統(tǒng)俯臥位姿勢(shì)見圖1。

圖1 傳統(tǒng)俯臥位姿勢(shì)

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在HFNC及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采用改良俯臥位方法治療。HFNC治療及常規(guī)護(hù)理方法同對(duì)照組。

改良俯臥位操作在參考相關(guān)治療流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化[11],醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備,同對(duì)照組傳統(tǒng)俯臥位操作步驟,物品準(zhǔn)備中頭枕替換為U型枕。翻身流程在參考信封法[11]基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,過程如下:將護(hù)理墊分別置于患者胸腹部及會(huì)陰部,吸水面朝向患者皮膚;將翻身單覆蓋在護(hù)理墊上,患者雙手置于兩側(cè)緊貼身體;由位于頭側(cè)的指揮者固定住患者的呼吸機(jī)管路,其余4人將患者身體上、下兩層翻身單邊緣對(duì)齊,將其同時(shí)向上卷翻身單至松緊適宜,固定住患者其他導(dǎo)管;由指揮者發(fā)出口令,并與其他4人同時(shí)將患者托起,先移向病床一側(cè);確認(rèn)患者及管道安全后,聽指揮者口令同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位,在患者腹部與腿部對(duì)應(yīng)的位置放置軟枕,然后5人同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～20°,使患者維持頭高腳低位;將患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,確保氣道通暢;確認(rèn)墊枕位置合適,整理各導(dǎo)管,確認(rèn)其在位通暢,上肢呈功能位擺放,下肢一條腿彎曲維持身體穩(wěn)定,肢體彎曲角度以患者感到舒適為宜。若患者具有床上活動(dòng)能力,則由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其翻身,患者先移至床側(cè),對(duì)側(cè)鋪?zhàn)o(hù)理墊,將墊枕或軟枕放置在腹部、腿部對(duì)應(yīng)的位置;隨后患者側(cè)臥,將胸前電極片移至背部;再協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～20°,調(diào)整墊枕位置,患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,肢體擺放位置同上。通氣時(shí)間同傳統(tǒng)俯臥位。改良俯臥位姿勢(shì)見圖2。

圖2 改良俯臥位姿勢(shì)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)氧合指標(biāo)。比較兩組患者治療開始前、30 min后、24 h后、48 h后及治療結(jié)束的PaO2/FiO2、FiO2、PaCO2、氧分壓(PaO2)及SaO2。指標(biāo)采集時(shí)患者臥位:除治療30min后指標(biāo)采集時(shí)患者處于俯臥位外,其余均處于仰臥位。指標(biāo)采集時(shí)間:治療24h、48h后指標(biāo)采集時(shí)間為下一次俯臥位開始前,患者氧療和俯臥位治療均結(jié)束時(shí)采集治療結(jié)束指標(biāo)。(2)氣管插管率和住院情況。于治療結(jié)束后比較兩組患者氣管插管率、輔助通氣時(shí)間、累計(jì)俯臥位時(shí)間及ICU住院天數(shù)。(3)整體舒適度評(píng)分、呼吸困難評(píng)分。治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)[12]測(cè)評(píng)患者治療前后的整體舒適度,該評(píng)分由指標(biāo)1～10組成,采用反向計(jì)分法,1分表示患者感覺非常舒適,10分表示患者完全不能耐受,評(píng)分越低表明舒適度越高。采用Borg量表評(píng)估患者治療前后呼吸困難程度,分?jǐn)?shù)越高,表明呼吸困難程度越重。(4)治療依從性評(píng)分。通過Frankl依從性量表[13]進(jìn)行評(píng)價(jià),采用4級(jí)評(píng)分法,能夠積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理工作為4分;未見明顯抵觸、抗拒情況,能夠配合,態(tài)度稍顯冷淡為3分;存在輕微抗拒情況,輕微影響到治療與護(hù)理工作的實(shí)施為2分;有明顯抗拒情況,拒絕治療與護(hù)理,態(tài)度痛苦為1分。分?jǐn)?shù)越高治療依從性越好。(5)壓力性損傷發(fā)生情況。治療結(jié)束后比較兩組患者壓力性損傷發(fā)生率及發(fā)生部位。壓力性損傷的發(fā)生根據(jù)壓力性損傷分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧合指標(biāo)比較治療48 h后,觀察組SaO2高于對(duì)照組;治療結(jié)束,觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于對(duì)照組,FiO2低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者氧合指標(biāo)比較

2.2 兩組患者插管率及住院情況比較治療結(jié)束,觀察組累計(jì)俯臥位時(shí)間高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者插管率及住院情況比較

2.3 兩組患者治療前后整體舒適度及呼吸困難程度比較對(duì)照組治療后整體舒適度評(píng)分高于治療前,治療后呼吸困難評(píng)分低于治療前;觀察組治療后整體舒適度評(píng)分、呼吸困難評(píng)分均低于治療前,且低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后整體舒適度評(píng)分及呼吸困難評(píng)分比較/(分,

2.4 兩組患者治療期間治療依從性評(píng)分比較觀察組治療依從性評(píng)分為2、3、4分的患者數(shù)量高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者Frankl依從性量表評(píng)分比較/例(%)

2.5 兩組患者治療結(jié)束壓力性損傷發(fā)生情況比較觀察組壓力性損傷發(fā)生率、胸部壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

炎癥反應(yīng)會(huì)損傷ARDS患者的肺泡細(xì)胞,僅通過呼吸支持治療改善患者的呼吸肌功能效果有限,因此選擇舒適的通氣體位對(duì)減輕損傷,有效提升氧合發(fā)揮了重要作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療后,觀察組SaO2、PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于對(duì)照組,FiO2低于對(duì)照組,各氧合指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)了清醒ARDS患者HFNC聯(lián)合俯臥位通氣使用效果更佳[16-17]。更長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位利于PaO2/FiO2提升和FiO2逐漸降低,為ARDS患者體位恢復(fù)后的氧合維持提供了保障[18-20]。同時(shí)HFNC沖刷了身體無效腔氣體,保護(hù)了呼吸道纖毛的清除功能,促進(jìn)了痰液稀釋排出,滿足了患者對(duì)氧流量和濃度的需求[21-23]。

俯臥位持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),可更好地改善和維持氧合,機(jī)械通氣ARDS患者的俯臥位通氣每日>12 h,但清醒患者每次僅能耐受2 h～3 h,很難達(dá)到相同治療效果[24-25]。改良俯臥位改變了體位變換時(shí)間、身體側(cè)臥角度及床頭抬高角度,更接近日常睡眠體位,在軀干、四肢處墊軟枕使患者身體放松,患者在感到不適時(shí),可自行小幅度調(diào)整姿勢(shì),體位變化時(shí)間縮短使疲勞感降低,且鼻塞系帶材質(zhì)柔軟,俯臥位時(shí)不易產(chǎn)生壓痛,患者舒適度提升,無需或少量使用鎮(zhèn)靜藥物也可長(zhǎng)時(shí)間維持體位,床頭抬高還能有效避免誤吸等并發(fā)癥發(fā)生[26-27]。HFNC提供的加溫加濕氣體,可以減少對(duì)呼吸生理過程的干擾,避免干冷氣體刺激,同時(shí)鼻塞不影響交談、進(jìn)食和排痰,清醒患者能積極主動(dòng)表達(dá)不適,有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整體位[28]。本研究結(jié)果顯示,改良俯臥位可提升體位維持時(shí)間、整體舒適度及治療依從性,降低患者呼吸困難程度。證明了HFNC聯(lián)合改良俯臥位能提高患者耐受性,有效緩解呼吸困難,減輕患者不適癥狀、減少不良事件的發(fā)生[29]。

壓力性損傷主要是由垂直壓力持續(xù)直接作用于皮膚引起,壓力強(qiáng)度越大,作用時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生概率越高[30]。改良俯臥位將體位變換時(shí)間縮短為2 h,不僅減少了患者皮膚持續(xù)受壓時(shí)間,而且方便了護(hù)士觀察患者皮膚狀態(tài)。盡管俯臥位時(shí)間大幅度增加,但通過頭高腳低位使重心下移,降低頭胸部壓力,同時(shí)在頭面部、軀干、四肢關(guān)鍵部位墊軟枕及使用液體敷料、減壓貼等,避免了HFNC的鼻塞系帶以及長(zhǎng)時(shí)間俯臥位帶來的皮膚損傷。清醒患者大多具有床上活動(dòng)能力,可在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下翻身,較少使用翻身單,減少了摩擦力和剪切力帶來的皮膚損傷,同時(shí)患者能自主調(diào)整肢體位置、表達(dá)不適感,也間接保護(hù)了易受壓部位。本研究結(jié)果顯示,改良俯臥位時(shí)壓力性損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)俯臥位,表明改良體位可有效減少皮膚損傷,減輕患者痛苦。患者配合度提升也改善了治療效果,有利于患者快速恢復(fù)。

綜上所述,行經(jīng)鼻高流量氧療的清醒ARDS患者應(yīng)用改良俯臥位通氣可改善氧合,提升體位維持時(shí)間、舒適度及治療依從性,降低壓力性損傷發(fā)生率,減輕呼吸困難癥狀。但本研究?jī)H探討了在輕中度ARDS患者中的應(yīng)用效果,對(duì)其他符合HFNC適應(yīng)證的患者是否有效仍需進(jìn)一步研究,且本研究樣本量較小,今后可開展多中心、大樣本的干預(yù)試驗(yàn),以驗(yàn)證改良俯臥位在清醒ICU患者中的有效性、安全性及舒適性。