年齡—時期—隊列視角下老年人死亡質量差異研究

龔秀全 龔晨曦

摘 要：老年人死亡質量是反映公共衛生水平的重要指標，聚焦于我國老年人死亡質量變化情況，基于中國老年人健康長壽因素追蹤調查（CLHLS）2005—2018五期的調查數據，應用分層APC交叉分類隨機效應模型，從年齡、時期和隊列三個維度分解出中國老年人死亡安詳程度和臨終臥床天數的變化趨勢，并分性別、城鄉及收入進行分組比較，以分析不同群體老年人死亡質量差異。研究發現：第一，老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數的年齡效應顯著，高齡老人的死亡安詳程度高的同時臨終臥床天數也較高。第二，和男性相比，女性臥床天數顯著更長；在任何年齡段內，城鎮老人比農村老人死亡質量高，高收入老人比低收入老人死亡質量高，且兩者的差距隨年齡增長在不斷擴大。第三，從時期效應來看，2002年以來我國所有群體老年人臨終前的臥床天數都呈上升趨勢，整體老年人死亡時的安詳程度沒有顯著變化，但城鎮老人和高收入老人安詳程度有所波動。第四，各出生隊列老年人死亡質量沒有明顯差距?；谝陨辖Y論，文章提出構建以健康產出為目標的醫療服務體系、加強安寧療護體系建設等來提升老年人死亡質量，并加大對農村、女性和低收入老年人的支持力度，以縮小死亡質量差距。

關鍵詞：年齡—時期—隊列效應；死亡質量；安詳程度；臥床天數

中圖分類號： C913.6? 文獻標識碼：A?? 文章編號：1000-4149（2023）02-0079-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.016

收稿日期：2022-03-20；修訂日期：2022-08-30

基金項目：國家社會科學基金項目“老年臨終關懷服務標準化及其保障機制研究”（20BGL269）。

作者簡介：龔秀全，華東理工大學社會與公共管理學院教授，博士生導師；龔晨曦，華東師范大學

社會發展學院

博士研究生。

一、引言

隨著老年人口數量的上升，臨終人口規?？焖僭鲩L，未來我國對臨終服務的需求將會不斷增加，如何滿足日益龐大的老年人口不斷增長的“優逝”需要，成為全社會需要共同面臨的問題。為提升老年人的死亡質量，我國開展了長期的探索。1990年，世界衛生組織呼吁各國將姑息治療納入國家醫療衛生政策后，亞洲國家開始對臨終患者死亡質量進行探索［1］。1994年，原衛生部出臺規定要求護理院或護理站要對臨終患者展開臨終護理，并將臨終關懷科正式納入與內科、外科、婦科、兒科等并列的臨床學科，使其可以合法進行登記注冊。接下來的近十年中，臨終關懷理念在醫療衛生領域得到了發展，但由于當時我國人口老齡化形勢并不嚴峻，加上養老服務業發展不成熟，因此并未引起足夠的關注。進入21世紀后，人口老齡化加劇，引起了國家和社會對老年群體需求的重視，老齡工作部門對死亡質量關注度增加［2］。國家先后發布的《關于加快發展養老服務業的意見》、《中國老齡事業發展“十二五”規劃》、《中華人民共和國老年人權益保障法》中鼓勵為老年人提供安寧療護等服務，推動了安寧療護在醫療衛生領域與老齡事業之間的跨越［3］。2016年，中共中央國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，提出“要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優先領域，強化干預，實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康”【 《“健康中國2030”規劃綱要》，http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm】，這是我國首次從國家層面明確將涵蓋從胎兒到生命終點的全周期健康服務作為醫療衛生工作的重點任務。在健康中國戰略的指引下，各級政府部門日益重視臨終健康服務體系建設。原國家衛生和計劃生育委員會于2017年開始組織開展安寧療護（臨終關懷）服務在多地試點，并在2021年發布的《關于全面加強老年健康服務工作的通知》中明確提出加快發展安寧療護服務。

然而，受醫療資源分布及社會環境的影響，不同群體老年人在醫療服務的可及性、經濟能力、社會資源等方面可能存在較大差距，并且這種差距最終會造成老年人死亡質量的差異?；诖丝紤]，本研究從年齡—時期—隊列視角出發，將分別體現主觀和客觀死亡質量的兩個指標量化，把焦點放在了不同性別、城鄉、收入水平的老年人上，以考察老年人的死亡質量變化情況及其群體差異。

本研究重點關注以下問題：近年來我國老年人死亡質量是否有改善？不同群體老年人的死亡質量是否有顯著差異？同時，隨著壽命的延長及時期的推進，不同群體老年人的死亡質量差異是進一步擴大還是縮?。?/p>

二、文獻綜述

在“死亡質量”作為學術概念被廣泛應用之前，學者們往往將高死亡質量稱為“善終”（good death）。1972 年韋斯曼（Weisman）教授最先將“善終”

定義為人們意識到并接受即將到來的死亡，且能夠妥善處理重要的事情，而后安詳離世［4］。這一“優逝”狀態體現患者在生命的最后階段，不僅能在接受臨終服務的同時維持其該有的尊嚴，還能平靜地離世［5］。21世紀初，各國在致力于提高公民健康水平、延長公民壽命的同時，開始高度關注臨終者在去世階段的生命狀態，“死亡質量”的概念正式進入學界視野，而不同學者對死亡質量的概念界定各不相同。從個體層面來看，帕特里克（Patrick）等從臨終需求的角度出發，認為死亡質量是一個人的死亡偏好與其實際死亡方式的一致程度，也就是臨終者的需求是否得到滿足［6］。從臨終經歷的角度來看，博朗（Braun）等將死亡質量界定為“臨終者對臨終階段生活質量和死亡過程中的經歷及感受的綜合評價” ［7］，這種解釋偏重描述臨終者在整個臨終階段的準備以及經歷。學者們對死亡質量的內涵解釋雖然不同，但大多數均涉及生理、心理、社會和精神四個維度［8-9］。

不同組織對死亡質量的定義大體相同。世界衛生組織與世界臨終關懷聯盟將死亡質量的評估分為四個維度，包括政策環境、死亡教育、臨終醫療藥物的可得性和臨終關懷的社會推廣程度［10］。歐洲臨終關懷協會在對歐洲各國的死亡質量進行評估時，主要考察死亡教育、止痛藥使用情況、相關支持政策、社會環境及公眾的態度等方面［11］。經濟學人智庫則將公眾對安寧療護服務的參與程度也納入評價指標，通過安寧療護環境、專業人力資源、醫療護理的可負擔度和質量以及公眾參與五個方面，評估全球80多個國家和地區的死亡質量。從以上各個組織對死亡質量的評估標準不難看出，社會層面的死亡質量主要體現在三個方面：一是相關政策環境，即該國家或地區出臺或發布的促進安寧療護發展的相關政策；二是服務提供，包括臨終醫療藥物的可得性、安寧療護服務的可及性和質量以及安寧療護相關工作人員的專業性等；三是社會環境，由公眾對死亡和安寧療護的認知、態度、討論以及安寧療護的社會推廣程度共同構成［12］。

死亡質量受到個體條件與外部環境的諸多因素影響，對于這一點國內外學界已形成共識。老年人生命終末期的健康狀況、文化水平共同構成了其死亡質量的個體差異。老年人臨終前健康狀況能夠反映其臨終前的自理能力和生活質量，從而影響其死亡質量［13］。除此之外，老年臨終患者因死亡而產生的焦慮、恐懼及未了的心愿會影響其心理健康，這時他們就不僅需要專業的臨終護理來緩解其身體的疼痛，還需要心理層面的疏導［14］。然而，我國的臨終患者往往以恐懼、失落的情緒來表達自己的心靈需求，缺乏訴求表達的途徑，這會導致他們的心靈需求被低估或忽視［15］。因此文化程度高、社會經濟地位高的老人由于更容易獲得和接受安寧療護的相關內容，減小對死亡的恐懼并獲得專業的臨終服務，從而更容易有較高的死亡質量［16］。除此之外，臨終地點在家中的患者死亡質量普遍更高。當死亡臨近時，身體機能的衰退和對死亡的擔憂通常會引起焦慮和恐懼［17］，而熟悉的環境和關系能給臨終者帶來一種安全感和歸屬感。在我國，“落葉歸根”的觀念更是加重了臨終地點對死亡質量的影響［18］。

從外部環境來看，醫療服務資源可及性與社會文化傳統觀念會對老年人死亡質量產生影響。由于慢性病或惡性腫瘤的影響，導致臨終老人需要依賴專業的臨終護理來減輕痛苦、改善死亡質量［19］。但在中國社會文化環境中，囿于傳統觀念以及因死亡教育的缺失，人們“重生諱死”，缺乏對死亡的尊重［20］，處于生命末期的患者往往承受著過度治愈性治療，延長了老年人功能狀態和生活質量受損的長期消耗性臨終狀態［21］，使得患者最后時刻在痛苦中離世。中國老年人死亡質量不高，面臨生命代價重與優逝善終難［22］。正是這些影響死亡質量的個體條件及外部環境因素的不同，造成了老年人死亡質量的差異。

既有研究為后來者提供了寶貴的理論成果與經驗，然而主要聚焦于死亡質量的現狀及影響因素，關于老年人死亡質量變化情況及群體差異的研究較為鮮見。在研究方法上，我國對死亡質量的研究大多是基于截面數據在靜態時點上的描述性分析，忽略了社會變遷對死亡質量的影響。死亡老人出生隊列不同，成長環境迥異。同時，近20年來，中國對老年人臨終健康保障日益重視，政策變化巨大。因此，利用年齡—時期—隊列模型區分年齡、時期、隊列這三個與時間相關的影響因素具有必要性，因為這是導致死亡質量差異的個人或社會機制的歸因［23］。因此，本文在已有研究的基礎上，采用年齡—時期—隊列效應模型，結合理論分析與實證分析，進一步探究老年人口死亡質量的變化情況及群體差異，以期豐富我國死亡質量領域的研究視角與方法應用，進而為提升老年人口死亡質量、推動臨終服務體系的發展和完善提供實踐性參考。

三、數據來源與模型構建

1. 數據來源

本文樣本數據來源于北京大學健康老齡與發展研究中心組織的“中國老年健康影響因素跟蹤調查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey， CLHLS）。本文選用CLHLS在2005年、2008年、2011年、2014年及2018年共五次跟蹤調查的65歲及以上死亡老人樣本，對五期數據合并后得到2002—2018年死亡人口的截面數據，在刪除死亡質量、年齡、時期等重要相關變量缺失樣本后，最終使用20851個樣本。

2. 變量設定

（1）被解釋變量。

基于杜普雷（Dupre）等的研究［24］，本文分別選取安詳程度和臥床天數作為死亡質量的主觀和客觀評價指標。臨終者在生命末期受到生理、心理、社會等多個層面因素的影響，普遍具有明顯的疼痛癥狀，疼痛控制是臨終患者的首要需求，安詳程度反映了老人臨終前的痛苦程度，是評估臨終者死亡質量的重要依據［25］，安詳程度越高，痛苦程度越低。因此本研究選取問卷中“老人去世時表情是否痛苦？”作為老年人死亡質量的評價指標之一，該問卷的回答分為 6 類：非常痛苦、比較痛苦、一般、比較安詳、很安詳、說不清，本文將“說不清”合并到“一般”，然后分別將其賦值為1—5作為“安詳程度”。除臨終前的安詳程度外，引入老年人臨終前的“臥床天數”作為死亡質量的客觀評價指標，臥床天數反映了老年人臨終前健康狀況及臨終前的生活質量［26］，本文對其取對數后進行分析。

（2）解釋變量。

對老年人死亡質量差異的研究需要考慮縱向和橫向兩個時間維度?？v向上，隨著時代的演變，老年人死亡質量的變化反映的是社會變遷因素的影響；橫向上，在同一時期不同年齡老年人死亡質量的不同體現的是個體的歸因。在沒有時期和隊列效應的情況下，死亡質量隨年齡的變化情況廣泛適用于不同時期和隊列的老年人。而不同時期和隊列老年人死亡質量的差異可以表明，特定時期和隊列有一種社會變遷因素影響了死亡質量。因此，本文在研究老年人死亡質量變化情況及其群體差異時，選擇年齡、時期、隊列作為解釋變量同時進行分析。對于這三個解釋變量的處理則是基于APC模型的邏輯。APC模型本質上是一個分層交叉分類隨機效應模型，該模型根據老年人的時間相關信息排列出一個矩陣，其中的列對應于每個死亡時期中收集到的各個年齡的觀察數據，而行則是每個隊列的觀察數據。在該模型中，年齡為連續變量，時期和隊列為分類變量。年齡為老年人口的死亡年齡，根據數據中的

［（死亡年份-出生年份）*12 +（死亡月份-出生月份）］/12計算后四舍五入得出，計算后被調查者的死亡年齡取值范圍為65—123歲，考慮到樣本分布及變量極端值對模型擬合的影響，將110歲以上的老年人統一計算為110歲，本文將年齡及年齡的平方項同時納入模型中。通常情況下，分析年齡—時期—隊列效應時，時期和隊列需要根據研究問題和樣本數據的時間跨度來劃分，一般學者們將2—5年劃分為一個時期或隊列。考慮到本研究的時期跨度僅有17年，因此將老年人的死亡年份每兩年劃分為一個時期，

共劃分出2002—2003、2004—2005、2006—2007、2008—2009、2010—2011、2012—2013、2014—2015、2016—2018 八個時期。在處理隊列變量時，由于受樣本量的限制，將1895年以前和1940年及之后出生的老年人分別列為一個隊列，1895—1940年間出生的老年人每3年列為一個隊列，共得到17個隊列組。

（3）控制變量。

結合已有的文獻研究，本文選擇的控制變量包括老年人的個體社會經濟地位和臨終健康等。老年人個體社會經濟地位主要包括性別、婚姻狀況、職業、收入、城鄉類型、居住安排等。其中老年人家庭人均收入水平在死亡時期前50%為高收入群體，后50%為低收入群體。其他控制變量的具體賦值如表1所示。

3. 描述性統計結果

表1報告了各變量的描述性統計結果。1/3的受訪老年人的臨終安詳程度為一般，6.95%的老年人臨終前非常痛苦，

不到一半

老年人臨終前較為安詳或很安詳。老人平均臥床天數為158天，臨終前近半年需要臥床度過。樣本老年人平均死亡年齡約80.5歲，其中女性老年人占48.7%，40.2%的老年人為在婚狀態，一半以上為喪偶、離異或單身。根據城鄉分布來看，36.2%的老年人來自城市和鄉鎮，大部分老年人來自農村地區，一半的老年人來自東部地區。老年人的社會經濟狀況包括其職業和家庭人均年收入，約2/3老年人的職業為農民。一半以上老年人生前得過重病，說明老年人臨終前普遍健康狀況較差。獨居老年人占樣本的23.8%，大部分老年人臨終前與親屬同住或居住在醫院、護理院等機構。

表2匯報了不同年齡和時期死亡老人死亡質量的分性別和城鄉比較結果。表2中，將比較安詳和很安詳合并為安詳。從年齡視角來看，無論分性別還是城鄉，高齡老人死亡時處于安詳狀況的占比較高，幾乎是低齡老人的兩倍，任何年齡段的女性安詳狀況占比都高于男性，城鎮老年人高于農村老年人。男性和城鎮群體中，65—74歲老年人臥床天數最低，女性和農村群體中則是75—84歲老年人臥床天數最低。無論是整體還是分組群，105歲及以上的高齡老人都比95—104歲老人的平均臥床天數低。從時期特征來看，老年人臨終安詳概率和臥床天數沒有明顯的變化規律，在同一時期，女性臨終安詳狀況占比和臥床天數幾乎都高于男性，城鎮安詳狀況占比一般高于農村。

4. 研究方法與模型

由于年齡、隊列、時期都是與時間相關的變量，當其中兩個變量確定時，第三個變量也就被唯一確定，三者之間具有數學關系，即：年齡=時期-出生隊列，三者具有先天的共線性。僅僅分析年齡、時期、隊列因素中的某一個或任意兩個因素時可能會出現混淆，且這三個因素中的任意一個均不能完全獨立于另外兩個因素，因此數據分析時會面臨兩個難點：首先是數據的限制，使用某一時間點的橫截面數據時會混淆年齡和隊列效應，使用單個隊列的縱向面板數據時會混淆年齡和時期效應；其次是傳統的線性回歸模型存在識別問題，而無法區分年齡效應、時期效應和隊列效應。因此，需要對時間進行有效的分解，在標準模型中

同時識別這三個變量的作用。

有學者

通過引入廣義線性混合模型框架，解決了過去阻礙年齡—時期—隊列效應分析發展的“模型識別問題”，提出了分層APC交叉分類隨機效應模型（Hierarchical Age Period Cohort-Cross-Classified Random Effects Models），即HAPC分析［27］。

該模型將年齡作為第一層的變量，假設年齡為固定效應，以觀測個體層面的變化，而時期和隊列作為第二層的變量，設定為隨機效應，以衡量外在社會環境的變化。HAPC分析充分利用特定隊列和時期的優勢，打破了原有的簡單線性關系，可以解決年齡、時期與隊列三個變量之間的共線性問題，并有效檢驗三者各自的效應。

本研究對死亡質量構建HAPC模型以估計其年齡、時期、隊列效應，因變量安詳程度和臥床天數都為連續變量，因此具體模型如下。

第一層模型為個體層面模型：

Yijk=β0jk+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+εijk

（1）

第二層模型為時期和隊列層面模型：

β0jk=γ0+γ1kperiodk+γ2jcohortj（2）

整合兩層模型得：

Yijk=γ0+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+γ1kperiodk+γ2jcohortj+εijk（3）

其中，Yijk代表在出生隊列j和時期k的第i個老年人的安詳程度或臥床天數。下標i=1，2，…，njk代表嵌入在第k個時期和第j個隊列的個體，個體數量共有njk個；下標k代表9個時期；下標j代表17個隊列。β代表回歸系數，age表示老年人的死亡年齡，age2表示老年人的死亡年齡的二次項，即將死亡質量設定為二次曲線，然后對age進行了中心化處理，并將其除以10以解決系數太小的問題。X為除年齡外的個體層面的變量，包括個人基本特征、社會經濟狀況和臨終狀況等。εijk～N（0，σ2）代表個體層面的隨機誤差。

第二層模型表示時期和隊列的隨機效應，其中γ0為第二層次的截距，即時期k和隊列j內老年人死亡質量的平均水平。γ1k表示時期k所對應的隨機效應，γ2j表示隊列j所對應的隨機效應。若γ1k或γ2j顯著，則說明不同時期或隊列的死亡質量存在差異，死亡質量存在時期或隊列效應。

四、實證分析結果

表3、表4分別匯報了老人安詳程度和臥床天數APC交叉分類

估計結果，其中固定效應主要報告年齡效應以及性別、婚姻狀況等控制變量的回歸系數，隨機效應指死亡質量的時期效應和隊列效應。

在安詳程度APC交叉分類隨機效應模型中，男性和低收入群體的隊列效應不收斂；在臥床天數APC交叉分類隨機效應模型中，女性和低收入群體的隊列效應不收斂，故在對上述群體死亡質量差異分析中，不再另作隊列效應差異探討。

1. 老年人死亡質量的年齡、時期、隊列效應分析

表3、表4的HAPC分析結果顯示，就婚姻狀況而言，在婚老年人臨終安詳程度反而低于未在婚老年人，臥床天數兩者沒有顯著差別。死亡質量具有區域差異，東部和中部地區老年人臨終安詳程度高于西部地區老年人，同時臥床天數也較高。農民雖然臨終時的安詳程度低于其他職業人群，但不能自理的臥床天數也更少。得過重病的老人臨終安詳程度低、臥床天數高，說明健康狀況是影響老年人死亡質量的重要因素。獨居老人臨終安詳程度低于與他人同住的老年人，同時臥床天數也較低。

年齡的一次項和年齡的平方均對安詳程度和臥床天數具有顯著影響，年齡的二次項系數顯著為負，說明安詳程度和臥床天數具有年齡效應，且年齡與安詳程度和臥床天數之間呈現倒“U”型的增長趨勢。然而年齡二次項的系數較小且人類的壽命是有限的，安詳程度和臥床天數不會達到倒“U”型趨勢的頂點，而是隨年齡的增長而增高，但增長的趨勢逐漸變緩。

圖1展示了老年人死亡質量隨年齡的變化趨勢，隨著年齡的增加，老年人臨終安詳程度和臥床天

數都有所增加。雖然老年人臨終安詳程度隨年齡增長而增高，但受身體機能衰退的限制，臥床天數也呈上升的趨勢，因此老年人死亡質量隨年齡的變化較為復雜。

每個時期或隊列所對應的效應系數，為該時期或隊列平均死亡質量與整個觀測時期或隊列平均死亡質量差值的估計值；總時期效應和總隊列效應系數是不同時期或隊列平均死亡質量的標準差，檢驗其是否顯著，能夠表明時期或隊列之間的死亡質量是否存在顯著差異。圖2展示了死亡質量的時期效應變化趨勢，這些時期效應系數代表該時期老年人死亡質量相較于平均水平的偏離值，因此曲線的平均值都是0。

在控制年齡、隊列和老年人基本特征等變量后，安詳程度時期效應不顯著，臥床天數時期效應顯著。雖然2002年以來，老年人總體臨終安詳程度變化不大，但表3 HAPC分析結果顯示，2004—2005年老年人安詳程度時期效應系數顯著為負，也就是說該時期老年人安詳程度低于整個觀測時期的平均值。同時，2014年以來時期效應為負但不顯著。從圖2可以看出，臥床天數在時期維度上的變化波動較大，2008年之前老年人臥床天數一直低于整個觀測時期的平均值，2008年之后老年人臥床天數一直高于平均值且呈不斷上升趨勢。

根據表3、表4的估計結果，無論是安詳程度還是臥床天數的隊列效應都不顯著。說明各隊列老年人的死亡質量與所有出生隊列的老年人平均死亡質量之間差異較小，不同出生隊列老年人死亡質量沒有明顯差距。

2. 老年人的死亡質量差異分析：性別、城鄉和收入差異

基于表3、表4的HAPC估計結果，將調查樣本區分為男性與女性樣本、城鎮與農村樣本及高收入與低收入老年人樣本后，分別用HAPC模型進行分析，以預測各個組群死亡質量的年齡和時期效應，然后進一步分析老年人年齡、時期效應在性別、城鄉、收入之間的差異。

從性別差異來看，圖3（a）、3（b）顯示，低齡老人中女性的臨終安詳程度較高，臥床天數較低，總體死亡質量高于男性。但由于女性與男性的安詳程度和臥床天數隨年齡增長的幅度不同，因此老年人死亡質量年齡效應的性別差異一直在改變，低齡老人中女性的死亡質量更高，高齡老人群體中男性的死亡質量更高。

從圖3（c）、3（d）可以看出，老年人死亡質量的年齡效應具有明顯城鄉差異，城鎮老年人的安詳程度一直高于農村老年人，臥床天數一直低于農村老年人。因此，無論是基于死亡安詳程度還是臨終臥床，農村老年人的死亡質量一直低于城鎮老年人，且死亡質量的城鄉差距隨年齡的增長并沒有呈現明顯擴大或縮小的趨勢。

不同收入群體死亡質量的年齡效應具有顯著差異，任何年齡段的高收入老人臨終安詳程度都大于低收入老人，同時臥床天數隨年齡增長的幅度小于低收入老人。這導致高收入老人的死亡質量一直高于低收入老人，且兩者之間的差距隨年齡增長而擴大。

表3顯示，女性和男性老年人的臨終安詳程度時期效應不顯著。由圖4（a）可以看出，女性和男性老年人的臨終安詳程度隨時期變化的波動較小，2002年以來，女性和男性老年人臨終安詳程度沒有明顯的下降或改善。而臥床天數時期效應則具有顯著性別差異，女性老年人臥床天數的時期效應顯著，在2008年之后，女性老年人臥床天數大體呈上升趨勢，而男性老年人臥床天數沒有明顯變化。因此整體來看，老年人死亡質量的時期效應具有性別差異。

分城鄉類型來看，農村老年人的安詳程度時期效應并不顯著，即2002年以來，外部環境變化對農村老年人安詳程度的變化趨勢作用不顯著，經濟社會發展對農村

死亡安詳程度的影響不明顯。如圖4（c）、4（d）所示，2002—2018年間，城鎮老年人安詳程度的時期效應顯著，呈上下波動的變化趨勢，不過近年來總體處于相對較高的水平；臥床天數的時期效應顯著，先下降后增長然后

平穩。自2007年以來農村老年人安詳程度緩慢下降，但時期效應不顯著；臥床天數則處于增長狀態。2002—2018年間，城鎮老年人死亡質量一直高于農村老年人。

從收入比較來看，在整個觀測時期內，高收入群體具有更高的安詳程度和更低的臥床天數，其死亡質量一直高于低收入群體。但從圖4（e）、4（f）可以看出，隨著時期的發展，不同經濟地位群體的死亡質量差距有縮小的趨勢，但這種差距的縮小是高收入群體的死亡質量優勢減少造成的。

五、結論與政策啟示

本文首次借助年齡—時期—隊列效應模型，分析了我國老人死亡質量的變動情況及其基于性別、城鄉和收入的差異。研究發現：

①老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數的年齡效應顯著。老年人死亡質量隨年齡的增長而發生變化，高齡老人的死亡痛苦程度較低。由于低齡老人一般因身患絕癥而離世，對死亡的焦慮及對家人的留戀會增加其痛苦程度，隨著年齡的增長，老人經歷了親友的死亡等事件后，對死亡的恐懼可能會變低，死亡時的安詳程度也隨之增高。同時，受機體自然衰老的限制，老年人臨終前的臥床天數隨年齡的提高而增加。

②和男性相比，女性臥床天數顯著更長，這可能是由于女性預期壽命相對更長，但與此同時，不健康預期壽命也相應更長。任何年齡段的農村老人死亡質量都明顯低于城鎮老人。農村老人臥床天數更長，死亡安詳程度也相對更低。低收入老人的死亡質量低于高收入老人，且兩者的差距隨年齡增長在不斷擴大。

③在2002—2018年期間，總體來看，老年人死亡時安詳程度并沒有顯著變化，但城鎮老人和高收入老人安詳程度的時期效應顯著。我國雖然出臺了一些政策促進安寧療護的發展以提升老人死亡質量，然而政策主要在部分城市落地，在廣大農村地區受重視程度不夠，缺乏有效的支持政策，從而整體效果有限。城鎮老人、高收入群體有可能獲得安寧療護服務，從而這些群體死亡時的安詳程度有所改善。2008年之后，無論任何群體，臥床天數都在不斷延長。這可能是新醫改以來，醫療衛生發展延長了老年人的不健康余命的原因。雖然這期間老年人預期壽命也在提高，但臥床天數也相應提高，這無疑大大降低了老年人的死亡質量。

④老年人安詳程度和臥床天數的隊列效應都不顯著。這可能是由于樣本老年人雖然隊列跨期較長，但成長環境差別不大造成的。老年人的隊列幾乎均是新中國成立之前，幼年時期社會處于不穩定狀態，且大部分樣本老年人出生在農村，童年時期物質相對貧乏。因此，各出生隊列老年人的死亡質量沒有明顯差距。

基于以上結論，本文提出以下政策啟示：

①構建以健康產出為目標的醫療服務體系，延長健康余命。從死亡質量年齡效應來看，高齡老人死亡安詳程度更高，但臥床天數更長。不健康的長壽，反而降低了老年人的死亡質量。醫療服務體系不應該僅以延長壽命作為主要目標，而應延長健康預期壽命。

②進一步加強臨終關懷服務體系建設。從死亡質量時期效應來看，過去20多年，我國采取了一些措施加強臨終關懷體系建設，但老年人死亡質量未得到明顯改善。我國未來需要進一步從健康中國戰略高度明確臨終關懷服務發展目標和規劃，采取切實有效措施來提升死亡質量。

③采取有效措施縮小死亡質量差異。我國長期處于城鄉二元結構，與城鎮地區相比，農村通常擁有較少的醫療和養老服務，許多老年人缺乏專業的身體護理或疼痛控制，導致城鎮老年人與鄉村老年人死亡質量的不平等。為遏制死亡質量城鄉差距的進一步擴大，我國應進一步加大農村臨終健康服務體系建設。同時，應加大對女性老人特別是高齡女性老人和低收入老人的支持力度，以促進死亡質量的性別平等和階層平等。

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Research on the Difference in Quality of Death of the Chinese Elderly

from Perspective of Age-Period-Cohort

GONG? Xiuquan1， GONG? Chenxi2

（1.School of Social and Public Administration， East China University of Science

and Technology， Shanghai 200030， China; 2.School of Social Development，

East China Normal University， Shanghai 200241， China）

Abstract： Quality of death of the elderly is an important indicator reflecting the level of public health. Focusing on the changes in the quality of death among the elderly in China， this paper uses the data of CLHLS from 2005 to 2018， and applies

a stratified APC cross-classified random effect model.

The trends of the Chinese elderlys

peacefulness degree at death and bedridden days

before death

were decomposed from the three dimensions of age， period and cohort， and? were compared? by gender， urban and rural areas， in order to analyze the differences in the quality of death among different groups of the elderly. The research findings are as follows. Firstly， there is a significant age effect? between? peacefulness degree at death and the number of? bedridden days before death in the elderly. The higher age of the elderly， the higher degree of peacefulness and higher number of bedridden days at the end of life.

Secondly， women had significantly longer bedridden days than men. In any age group， the urban elderly had a higher quality of death than the rural elderly; Meanwhile，? the high-income elderly had a higher quality of death than the low-income elderly; Moreover， the gap between the two groups continued to widen with age. Thirdly， from the perspective of? period effect， the number of bedridden days before death in all groups of the elderly in our country is on the rise

in China since 2002. The peacefulness degree

of the elderly at death as a whole has not changed significantly， but

that? of the urban elderly and high-income elderly at death has fluctuated.

Fourthly， there was no significant difference in the quality of death of the elderly among each birth cohorts. Based on the above conclusions， the paper proposes to build a medical service system with the goal of health output， strengthen the construction of a palliative care system to improve the quality of death of the elderly， and increase support for the rural， female and low-income elderly to narrow the gap in the quality of death.

Keywords：age-period-cohort effect； quality of death； peacefulness degree； bedridden days

［責任編輯 劉愛華 ］