緣何除菌后還會患上胃癌

受訪專家

于劍鋒

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院消化內鏡中心負責人，主任醫師。北京中西醫結合學會消化內鏡委員會委員，北京醫學會消化內鏡分會ERCP學組委員。在消化內鏡診斷與治療方面擅長靜脈曲張或非靜脈曲張內鏡下止血術，食管、胃、結腸等消化道早癌的內鏡下診斷及切除，晚期腫瘤內鏡下介入支架置入，ERCP及相關治療，內鏡下胃造瘺術，經口內鏡下肌切開術（POEM）、經黏膜下隧道食管腫瘤切除術（STER）、內鏡下胃壁全層切除術（EFR）等操作。

門診時間：周一下午

今天的故事從一位“大呼冤枉”的胃癌患者趙先生開始。趙先生今年59歲，在3個月前做了一次胃鏡檢查，確診為胃癌。可趙先生不能接受這個結果，他覺得自己是天底下最冤的腫瘤患者。原來3年前，他在一次呼氣試驗檢查中發現自己感染了幽門螺桿菌，知道這個菌可能致癌的他趕忙去就診，進行了根治治療。本以為可以高枕無憂的他，最終沒有逃過胃癌的重重一擊。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院消化內鏡中心負責人于劍鋒分享了自己的看法。

胃癌黑手——幽門螺桿菌

幽門螺桿菌是我們胃里一種常見的寄生菌，感染后主要會引起胃腸相關的疾病，約90%是慢性活動性胃炎，約40%是慢性萎縮性胃炎，15%—20%是消化性潰瘍，1%是胃癌或胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤。

世界上有很多人受到過幽門螺桿菌的感染，而在有些國家幾乎90%的人都感染過這種細菌。人們通常是在幼年時就受到感染，5歲以下的兒童占50%。幽門螺桿菌感染最初會造成慢性胃炎、胃潰瘍、胃萎縮，嚴重者則發展為胃癌。從嬰幼兒時期至老年，所有年齡層的人幾乎都是幽門螺桿菌的易感人群。

很多人好奇，為什么這種細菌可以不怕強酸性的胃酸，這其實與它特殊的能力有關。幽門螺桿菌能分泌尿素酶，這種酶能夠與含有氮元素的物質進行反應，生成氨氣。而我們吃的食物中，大部分都是含有氮元素的。氨是偏堿性的，所以它放出的氨越多，就越不會受到胃酸的侵蝕，相當于幽門螺桿菌套上了一層氨做的金鐘罩。除了能抵御胃酸，這種改變環境的能力還能夠影響一般的藥物，直接的結果就是幽門螺桿菌“很難殺”，所以標準的“四聯方”治療都需要兩種抗生素。

除菌后卻出現胃癌，是除菌做得不對嗎

一般來說，幽門螺桿菌治療的原則推薦“發現即根治”，即使已患上胃癌的患者，也能從根治中受益。那為什么開頭的這位趙先生，在根除后卻依然患癌呢？

通過回溯患病經歷，于主任發現，3年前趙先生碳13呼吸試驗的結果雖然是陰性，但他出現了重度的萎縮性胃炎這一癌前疾病，同時因為長期的應酬和疏忽吃藥，也沒有定期復查。趙先生其實是放任了嚴重的癌前幽門螺桿菌，于是，短短3年時間就加速走向胃癌的道路。

于主任表示，趙先生在發現并清除幽門螺桿菌后，只做對了遠離胃癌的第一步，第二步還要定期復查幽門螺桿菌和胃鏡的相關檢查，一方面警惕二次感染，更重要的是及時干預發現的癌前病變，才能更好地遠離胃癌的侵害。

除菌后胃癌，病因有二

“值得注意的是，趙先生這種情況其實并不少見。”于主任強調，趙先生這種情況有一個專有的名詞——除菌后胃癌，屬于胃癌中一個特殊的小分類。臨床中，會將除菌治療后一年以上發現的胃癌，叫作除菌后胃癌。

胃癌的發生其實是多因素共同作用的結果，其中遺傳、環境、飲食因素都會促進非癌的胃病變轉變為胃癌，比如高鹽飲食、抽煙飲酒、缺乏維生素C等都會促進胃癌轉化。除菌后反而被發現胃癌的，可能與以下原因有關。

1. 原因一：除菌前有胃癌，除菌后增加了發現難度

（1）太小：胃癌本身體積小，平均直徑在8—10毫米，有些甚至小到1—2毫米，一般情況下胃鏡根本發現不了。而在除菌后慢慢生長，尺寸突破一定的界限，于是就被胃鏡發現了。

（2）顏色趨同：除菌后，胃竇會出現紅黃交織的花斑改變，是一種炎癥反應。如果在這種底色上再出現癌組織，顏色趨同會擾亂醫生的視野，增加發現胃癌的難度。

（3）被掩蓋：除菌后，胃癌的表面會出現一層相對正常的細胞，稱之為非癌上皮，使癌細胞隱藏起來。

2. 原因二：除菌前存在癌前病變

胃癌前病變指的是與胃癌相關的胃的良性疾病，包括常見的萎縮性胃炎、胃潰瘍等；癌前病變指的是上皮內瘤變。

于主任表示，現有的研究表明，清除幽門螺桿菌是能夠大大降低胃癌的發生率，但不是杜絕。如果除菌之前沒有胃癌，但有癌前疾病或癌前病變，除菌之后發展為胃癌的可能性雖然降低了許多，但這種可能性仍存在。

因此，如果同時存在幽門螺桿菌感染和癌前病變，那一定需要高度重視。在根治幽門螺桿菌的同時，也就癌前病變的控制、干預方法咨詢醫生。尤其是根治結束后，不能忽視癌前病變的規范治療和隨訪。

除菌那些事，專家一次說清楚

問題1：除菌后應該以什么頻次復診？

于主任答：根據中國胃癌篩查和早診早治的指南，如果患者只有一個部位的萎縮性胃炎或者腸上皮化生，建議3年做一次胃鏡；如果是多部位萎縮或重度萎縮性胃炎、腸上皮化生，建議2年做一次胃鏡。

問題2：既然除菌后胃癌不易被發現，是不是查出幽門螺桿菌后，必須做胃鏡，看有沒有胃癌再除菌？

于主任答：建議年齡大于40歲、曾患過癌前疾病、父母或者子女患有胃癌人群、有其他容易并發胃癌因素等的高危患者，建議先盡快做內鏡檢查。

問題3：除菌后胃鏡不易發現胃癌，那要做什么檢查才能排除胃癌風險？

于主任答：除了普通內鏡檢查外，對于高危幽門螺桿菌感染者可以使用放大內鏡，將可疑病變放大幾十倍甚至百倍，觀察表面結構以及血管走行進一步確定病變性質；也可以進行活檢取樣來確定病變性質。此外，還可以通過檢查血清的胃蛋白酶以及胃泌素17兩個指標，為辨別是否為高危人群提供依據。

問題4：在什么樣的階段除菌能夠遠離胃癌？

于主任答：當面臨不一樣的胃部疾病階段，在不同階段清除幽門螺桿菌的“收益”也是截然不同的。尤其是在胃黏膜沒有發生萎縮之前，及時清除幽門螺桿菌可以大大降低罹患胃癌的風險，紅線以左的就是根治幽門螺桿菌收益最大的階段。

問題5：服用除菌藥物后，有不適怎么辦？

于主任答：在療程期間，可能會出現口苦、大便發黑、惡心、腹瀉等癥狀。隨著療程的結束，癥狀會自然消退，可以加用改善胃腸動力或者調節腸道菌群的藥物。

還有一小部分患者可能出現皮疹、胸悶憋氣、心慌等過敏癥狀，此時就要立刻停止療程，就診查明過敏原再調整除菌方案。

（編輯? ? 車? ? 翀）