基于CHS-DRG的ES2病組分組效果與費用分析▲

黃秀芹 孔旭輝 姚 晨 紀 門 周杰華

(南京醫科大學附屬泰州人民醫院1 醫保辦,2 院長室,江蘇省泰州市 225300)

按疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups,DRG)是指按照患者主要診斷、治療方式、并發癥和合并癥、年齡等因素分為若干診斷組進行管理的體系,可用于醫療服務質量評價和醫保支付。為了提高醫保基金使用效率,加快推進支付方式改革,2021年印發了《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知(醫保發〔2021〕48號)》[1]。泰州市醫保實行總額預算下DRG結合點數法付費,即病組點數法付費,根據國家醫療保障疾病診斷相關分組(China Healthcare Security Diagnosis-Related Groups,CHS-DRG)方案,采用分組器在376個核心疾病診斷相關組的基礎上進行細化分組為970個DRG病組,其中包括呼吸系統感染/炎癥分組(ES2)。本研究分析2017—2021年泰州市某三級甲等醫院ES2病組的效果,為DRG付費改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索泰州市醫保病種基金結算公示系統,收集某三級甲等綜合性醫院出院日期為2017年1月1日至2021年12月31日的住院患者,篩選出核心疾病診斷相關組為ES2的病例,共16 287例。DRG分組分別為ES20病組(呼吸系統感染/炎癥,<17歲)、ES25病組(呼吸系統感染/炎癥,不伴并發癥與合并癥)、ES23病組(呼吸系統感染/炎癥,伴一般并發癥與合并癥)、ES21病組(呼吸系統感染/炎癥,伴嚴重并發癥與合并癥)。將上述患者的住院費用按照藥品費、診查費、化驗費、檢查費、治療費、手術費、床位費、護理費、耗材費、其他費用等進行整理。

1.2 研究方法 采用Microsoft Excel軟件進行數據錄入與整理,使用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。通過變異系數和方差減少量分析ES2病組分組效果。使用變異系數進行病組內一致性評價[2]:變異系數=標準差/平均值,變異系數值<1表示組內同質性好。使用方差減少量進行病組間異質性評價:方差減少量=(總離均差平方和-n個子集的總離均差平方和的總和)/總離均差平方和,方差減少量值>0.4表示病組間異質性大[3]。

2 結 果

2.1 ES2病組分組效果分析 16 287例患者中,ES20病組5 282例、ES21病組1 467例、ES23病組3 980例、ES25病組5 558例。ES20病組和ES25病組變異系數值<1,組內一致性尚可;ES21病組和ES23病組變異數值>1,組內差異較大;方差減少量值<0.4,各病組的組間異質性欠佳。見表1。

表1 ES2病組分組效果

2.2 灰色關聯度分析 關聯系數計算結果顯示,2017—2021年的各項費用的關聯系數中,藥品費與次均住院費用的關聯系數為1,關聯度由高到低依次為藥品費、化驗費、檢查費、治療費、護理費、材料費、床位費、診查費、其他費用及手術麻醉費。見表2、表3。

表2 2017—2021年ES2病組患者各項費用關聯系數

表3 ES2病組患者各項費用與次均費用的關聯度及關聯序號

2.3 結構變動度分析

2.3.1 ES2病組費用構成情況:2017—2021年,ES2病組費用合計中藥品費、化驗費、檢查費占比分別為42.95%、18.55%、10.44%,上述3項費用合計占比為71.94%,其余各項費用占比較小。見表4。

表4 2017—2021年ES2病組住院患者費用結構(%)

2.3.2 住院費用結構變動度:2017—2021年,ES2病組的住院費用結構變動度為13.86%,年均變動度為3.47%。2017—2018年住院費用結構變動度最大(7.93%),2018—2021年住院費用結構變動度有所降低,2020—2021年住院費用結構變動度最小(2.43%)。2017—2021年住院費用各分項中變動值的絕對值由大到小依次為檢查費(4.32%)、藥品費(-3.13%)、治療費(-1.52%)、床位費(1.20%)、護理費(1.09%)、其他(1.02%)、材料費(-0.85%)、手術麻醉費(-0.41%)、化驗費(0.2%)、診查費(0.12%)。見表5。

表5 2017—2021年ES2病組住院患者費用結構變動值與結構變動度(%)

2.3.3 住院費用結構變動貢獻率:2017—2021年,住院費用結構變動貢獻率最大的為檢查費(31.13%),其次為藥品費(22.55%)、治療費(10.95%),上述3項結構變動貢獻率合計為64.58%。見表6。

表6 2017—2021年ES2病組住院患者費用結構變動貢獻率(%)

3 討 論

3.1 優化ES2病組分組,提高組內同質性 本研究結果顯示,ES2病組中的ES20病組和ES25病組組內一致性較好,ES21病組和ES23病組組內一致性較差,4個病組組間異質性欠佳。其原因可能是住院費用多為偏態分布,當地醫保部門對歷史數據采用“倍率法”和“中間區段法”進行裁剪,以裁剪后的數據進行DRG權重測算,導致實際分組效能不佳。建議當地醫保部門充分考量本地區DRG的細化內容,提高分組效能[6],對存在的問題進行改進,對組內一致性較差的病組進一步進行細分,比如增加對重癥肺炎和重癥監護病房住院患者的分組等。同時,醫療機構應通過臨床路徑規范醫療行為,在臨床路徑管理的基礎上進行DRG和分組效果評價[6]。

3.2 加強費用管理,優化病組費用結構 本研究結果顯示,ES2病組主要費用為藥品費、化驗費、檢查費,上述3項費用占比為71.94%。住院費用灰色關聯度分析結果提示,關聯度最大的是藥品費,其次為化驗費、檢查費,其原因可能為ES2病組主要的治療方法為藥物治療。結構變動度分析結果顯示,2017—2020年藥品費呈負向變動,但2020—2021年藥品費轉為正向變動,研究期間藥品費整體呈下降趨勢,其原因可能是該醫院將藥占比納入績效考核,績效引導對藥品費占比下降起到至關重要的作用;2017—2021年檢查費結構變動度整體呈正向變動,說明檢查費上漲幅度較大,且檢查費結構變動貢獻率最高,提示導致住院患者費用變動的主要原因是檢查費,原因可能是臨床科室為了控制藥占比而增加檢查費。因此,應不斷調整醫院費用結構,降低檢查費,并將檢查費控制列入醫院績效考核體系。DRG付費模式下,藥品、化驗、檢查都屬于成本,此類費用越高,科室收益越低[7],醫院需要通過臨床路徑本土化建設[8],做好合理用藥及檢查管理,優先使用醫保集中帶量采購藥品,加強處方點評,尤其是抗菌藥物的合理規范應用。同時,應提高預約住院率、提高檢驗檢查效率,降低患者住院天數,以進一步降低資源消耗。

本研究中,體現醫護人員勞動價值的治療費、護理費比例偏低。結構變動度分析結果顯示,2017—2021年治療費整體呈負向變動,2017—2021年護理費整體呈正向變動,但結構變動度不大。治療費和護理費結構變動度的變化說明醫護人員的勞動價值仍然未得到充分的體現。江蘇省醫療保障局于2021年9月20日提高了部分綜合醫療服務類醫療服務項目和部分護理項目價格[9],以調動醫務人員參與改革的積極性,優化費用結構,其效果需要在后期研究中進一步探討。

3.3 推進分級診療,合理引導患者就診 本研究中,ES25病組的病例數最多,占全部病例的34.13%,該病組均為輕癥患者,其主要就診醫院應為基層醫院,提示當地分級診療制度的執行力度仍需加強。對于普通病種,三級甲等醫院的診治成本消耗要遠大于二級及以下醫院,本研究中的醫院已經與下級醫院組成緊密型醫聯體,建議切實落實雙向轉診制度,將普通病種轉至二級及以下醫院診治,同時推動優質醫療資源下沉,提高基層醫院服務能力,使患者愿意到基層醫院就醫。

3.4 小結 綜上所述,CHS-DRG目前主要用于醫保付費,DRG分組及權重的計算方法有歷史數據法和作業成本法,但由于作業成本法測算過程較為復雜,各地區為了方便數據采集,通常根據歷史數據進行DRG測算,但是由于存在歷史病案首頁數據質量不高、醫療服務定價不能真實體現醫務人員勞動價值等問題,根據歷史費用測算的DRG數據不能完全反映真實資源消耗,因此需要在實際運行過程中不斷調整、優化DRG,并制定合理的支付標準。醫療機構應積極運用DRG管理工具提高醫療服務質量,改進服務流程,加強成本核算,降低成本消耗,提升患者滿意度,同時加強與醫保部門的溝通協商,促進以價值為導向、充分體現醫務人員勞動價值的醫保支付制度的實施[10]。本研究存在一定局限性,如僅以某一家三級甲等綜合性醫院ES2病組數據進行分析,不能代表當地全部醫院,未來可進一步擴大研究范圍。