中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)對長期住院慢性精神分裂癥患者精神癥狀及社會功能的改善作用▲

高 慧 陸如平 蔣琳娜 喬惠君 孫 忠 李寧寧 羅 超 陳劍華

(1 上海市民政第一精神衛(wèi)生中心精神科,上海市 201105;2 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心/上海市中醫(yī)神志病研究所,上海市 200030)

精神分裂癥是一種嚴重的精神疾病,全球終身患病率約為1%,我國的年齡標準化發(fā)病率為19.81/10萬人[1]。精神分裂癥的三大核心癥狀是陽性癥狀(出現(xiàn)幻覺、傷人毀物等)、陰性癥狀(反應遲鈍、意志減退等)和認知功能障礙(記憶功能受損、注意力不容易集中等)。慢性精神分裂癥是指病程在2年以上,以陰性癥狀和認知功能損害為主要表現(xiàn)的精神分裂癥,易出現(xiàn)不同程度的動力缺乏、意志減退及社會功能退化等臨床表現(xiàn)[2]。抗精神病藥物尤其是非典型抗精神病藥物是目前治療精神分裂癥的主要藥物,然而其對慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和認知功能的改善作用有限,且長期用藥會導致代謝綜合征等不良反應[3-4]。越來越多的研究表明,非藥物療法如太極拳、針灸和認知療法等,在改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和認知功能等方面與藥物治療有良好的協(xié)同作用[5-7]。

易筋經(jīng)是一種傳統(tǒng)健身氣功,具有調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身的作用。現(xiàn)代研究表明,練習易筋經(jīng)可以改善在校大學生、老年人群等的焦慮、抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量,調(diào)節(jié)血脂[8-10]。由此我們推測,易筋經(jīng)對于慢性精神分裂癥患者的生理和心理健康可能具有潛在的調(diào)節(jié)作用,然而目前探討其對精神分裂癥患者康復效果的相關(guān)研究報告較少[11]。因此,本研究將中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)作為長期住院精神分裂癥患者的輔助治療手段,觀察其對患者精神癥狀和社會功能的改善效果,為在基層精神衛(wèi)生中心推廣該方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1—5月在我院長期住院的40例男性慢性精神分裂癥患者作為研究對象。納入標準:(1)符合國際疾病分類第10版[12]中關(guān)于精神分裂癥的診斷標準,且病情處于穩(wěn)定狀態(tài);(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[13]中腎虛肝旺、心脾兩虛或脾腎陽虛的診斷,表現(xiàn)為妄見妄聞、反應遲鈍、神思不聚、善思多疑、表情呆愣、獨處少語、情緒抑郁等;(3)年齡≥18周歲,且住院時間>3年;(4)使用單一抗精神病藥物。排除標準:(1)合并其他精神障礙(雙相情感障礙、廣泛性抑郁障礙、自閉癥、阿爾茨海默病等)或癲癇者;(2)患有嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性病變者;(3)伴有沖動、毀物及消極自殺行為者;(4)正在服用其他精神科藥物(心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等)者;(5)有其他不便參與本研究的情況,如肢體殘疾、聽力障礙和視力障礙等。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組,各20例。對照組患者年齡42～64(53.04±7.40)歲,住院時間3～32(31.75±5.13)年,服用利培酮5例、喹硫平4例、氯丙嗪4例、阿立哌唑3例、氯氮平3例、奧氮平1例,折合氯丙嗪劑量200～600(352.60±118.05)g。觀察組患者年齡37～69(53.00±8.31)歲,住院時間4～38(32.10±5.36)年,服用利培酮6例、氯氮平6例、喹硫平3例、奧氮平3例、阿立哌唑1例、氯丙嗪1例,折合氯丙嗪200～600(375.00±121.90)g。兩組患者在年齡、住院時間和使用抗精神病藥物劑量等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。研究對象及其監(jiān)護人或直系親屬同意參與本研究,并簽署紙質(zhì)版知情同意書。本研究經(jīng)過上海市民政第一精神衛(wèi)生中心醫(yī)學倫理委員會審核批準(編號:YJZXLL2021001),并取得中國臨床試驗注冊中心立項(編號:ChiCTR2100046078)。

1.2 干預方法 維持兩組患者原有的抗精神病藥物劑量,且每周對其進行健康教育、日常生活訓練、社會功能康復訓練等,患者每日晚飯前在護師的帶領(lǐng)下在院內(nèi)散步15 min。在此基礎上,觀察組患者接受中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)訓練,2次/周,40 min/次。中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)訓練主要有韋馱獻杵勢、摘星換斗勢、倒拽九牛尾勢、出爪亮翅勢、九鬼拔馬刀勢、三盤落地勢、青龍?zhí)阶荨⑴P虎撲食勢、打躬勢、掉尾勢,具體方法及動作圖解見文獻[14]。在訓練過程中由中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)傳承人對患者進行動作指導和呼吸指導(腹式呼吸),在練習過程中要求統(tǒng)一操作要領(lǐng)、運動時間和練習強度;每次集中訓練后,患者在精神科醫(yī)生的主導下與其他患者進行體驗交流和討論。訓練共持續(xù)12周。

1.3 觀察指標 分別于干預前、干預后6周和干預后12周對患者進行量表評定。

1.3.1 精神癥狀的評估:由精神科主治醫(yī)生根據(jù)陽性和陰性癥狀量表[15](Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)評價患者的精神癥狀。PANSS量表主要評定精神癥狀的有無及嚴重程度,主要包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般性癥狀3個分量表,分別有7個、7個、16個子項目,每個子項目從“無”到“極重度”評分為1～7分,3個分量表的得分范圍分別是7～49分、7～49分和16～112分,總分30～210分,分數(shù)越高則精神癥狀越明顯。

1.3.2 社會功能的評估:采用個人和社會功能量表[16](Personal and Social Performance Scale,PSP)及護士用住院患者觀察量表[17](Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)評價患者的社會功能,所用量表均為中文版本。PSP由2名精神科主治醫(yī)師根據(jù)患者的表現(xiàn)進行評定,NOSIE由3名精神科護師根據(jù)患者的表現(xiàn)進行評定。(1)PSP主要用于評價患者的個人和社會功能,內(nèi)容包括對社會有益的活動(工作和學習)、個人關(guān)系和社會關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為4個領(lǐng)域,以“無”“輕度”“中度”“明顯”“嚴重”“非常嚴重”評價各個領(lǐng)域的嚴重程度。根據(jù)每個領(lǐng)域的嚴重程度及達到某種嚴重程度的領(lǐng)域數(shù)量進行評分,量表評分范圍為1～100分,分數(shù)越高說明患者社會功能越好,例如,91～100分對應4個項目的功能均優(yōu)異,81～90分對應4個項目均良好,僅有常見的問題和困難,71～80分對應前3個項目中有1項或1項以上存在輕度障礙。(2)(2)NOSIE共30個項目,每個項目均采用Likert 5級評分法(0～4分)計分,然后計算出社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神癥狀表現(xiàn)、遲緩、抑郁7個因子的得分,其中社會能力得分=[20-(項目13、14、21、24、25得分之和)]×2,社會興趣得分=(項目4、9、15、17、19得分之和)×2,個人整潔得分=[8+(項目8、30得分之和)-(項目1、16得分之和)]×2,激惹得分=(項目2、6、10、11、12、29得分之和)×2,精神癥狀表現(xiàn)得分=(項目7、20、26、28得分之和)×2,遲緩得分=(項目5、22、27得分之和)×2,抑郁得分=(項目3、18、23得分之和)×2。前3個因子得分之和為總積極因素得分,后4個因子得分之和為總消極因素得分,總分=128+總積極因素得分-總消極因素得分,總分0～240分,總分越高說明患者社會功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 (1)根據(jù)前期相關(guān)研究結(jié)果、研究時長、干預方式、主要結(jié)局指標等因素,采用G*Power軟件估算樣本量,其中效應量為1,顯著標準錯誤率(α)為0.05,檢驗效能(1-β)為0.8,最終得到每組最小樣本量為17例,為防止脫落(預估脫落率10%～20%)對研究結(jié)果造成影響,故每組需入組20例。(2)采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料的比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者精神癥狀的比較 (1)主效應分析結(jié)果顯示,兩組患者的PANSS陽性癥狀分量表得分、陰性癥狀分量表得分和總分差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=0.286,P組間=0.591;F組間=1.950,P組間=0.171;F組間=0.333,P組間=0.571),PANSS一般性癥狀分量表得分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=9.944,P組間=0.027);兩組患者的PANSS陽性癥狀分量表得分無隨時間變化的趨勢(F時間=0.493,P時間=0.571),PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分和總分有隨時間變化的趨勢(F時間=4.700,P時間=0.029;F時間=19.441,P時間=0.008;F時間=5.204,P時間=0.033)。

PANSS陽性癥狀分量表得分的分組與時間無交互效應(F交互=0.491,P交互=0.622),故可根據(jù)主效應分析結(jié)果進行判斷,但該項目的分組因素和時間因素主效應分析提示組間總體比較差異均無統(tǒng)計學意義,不再進一步分析。PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分、總分的分組與時間均有交互效應(F交互=4.622,P交互=0.011;F交互=10.352,P交互=0.003;F交互=2.658,P交互=0.077),故對PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分、總分進一步行分組因素和時間因素的單獨效應分析。結(jié)果顯示,觀察組患者干預后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分均低于干預前和干預后6周(均P<0.05),但對照組內(nèi)各個時間點間的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),觀察組干預后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組患者PANSS各分量表得分及總分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者社會功能的比較 主效應分析結(jié)果顯示,兩組患者的PSP評分差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.411,P組間=0.532),兩組患者的PSP評分有隨時間變化的趨勢(F時間=59.632,P時間<0.001)。PSP評分的分組與時間有交互效應(F交互=42.381,P交互<0.001),故應對PSP評分進一步行分組因素和時間因素的單獨效應分析,結(jié)果顯示觀察組干預后12周的PSP評分高于干預前及干預后6周(均P<0.05),但對照組內(nèi)各個時間點間的PSP評分差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),觀察組干預后12周的PSP評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

主效應分析結(jié)果顯示,兩組患者的NOSIE總分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=4.800,P組間=0.027),NOSIE總分無隨時間變化的趨勢(F時間=1.608,P時間=0.212)。NOSIE總分的分組與時間無交互效應(F交互=0.044,P交互=0.958),故可根據(jù)主效應分析結(jié)果進行判斷:NOSIE總分的分組因素主效應分析結(jié)果提示組間總體比較有統(tǒng)計學意義,進一步行各時間點組間比較,結(jié)果顯示干預后6周、12周觀察組的NOSIE總分均高于對照組(均P<0.05);NOSIE總分的時間因素主效應分析提示組間總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),不再進一步分析。見表2。

表2 干預前后兩組患者的 PSP和NOSIE評分比較(x±s,分)

3 討 論

前期研究表明,慢性精神分裂癥患者存在社會認知功能和總體認知功能損害,而長期住院的精神分裂癥患者的社會功能狀況可能更差[18-19]。目前我國的精神衛(wèi)生服務得到了極大的發(fā)展,而盡快改善患者的社會功能、縮短患者住院日、讓患者盡早回歸社會是值得精神衛(wèi)生工作者關(guān)注的重要內(nèi)容。由于現(xiàn)有抗精神病藥物的局限性,非藥物手段已經(jīng)被認為是有助于精神分裂癥患者恢復社會功能的有效輔助手段[20]。此外,《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也明確提出,“加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康鍛煉”“推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務模式,發(fā)揮全民科學健身在健康促進、慢性病預防和康復等方面的積極作用”“扶持推廣太極拳、健身氣功等民族民俗民間傳統(tǒng)運動項目”等[21]。因此,我院作為基層精神衛(wèi)生中心,也在積極地探索輔助改善患者社會功能的新方法,如改良道家認知功能療法、冥想和同伴支持服務模式等[6,22-23]。

中醫(yī)經(jīng)典中雖無對“精神分裂癥”概念的系統(tǒng)描述,但可歸于“癲證”“狂證”等范疇[24],現(xiàn)代中醫(yī)認為,慢性精神分裂癥患者可歸為氣滯血瘀型、痰濕內(nèi)阻型、心脾兩虛型等中醫(yī)證型[25]。古本《達摩洗髓易筋經(jīng)》中載有“夫精氣神為無形之物也,筋骨肉乃有形之身也。此法必先煉有形者,為無形之佐;培無形者,為有形之輔”的論述。可見,易筋經(jīng)契合中醫(yī)秉承的“心身合一”整體觀念,即軀體健康與精神狀況相輔相成,并相互影響。易筋經(jīng)具有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的作用:調(diào)身,即通過對身體的控制,做動靜相宜的運動,動時活動身體,靜時凝神調(diào)息;調(diào)息,即呼吸吐納,呼出體內(nèi)之濁氣,吸入天地精華之氣,舒心中之郁;調(diào)心,即一方面為加強心肺功能之“心”,一方面為心主血脈,以藏神之“心”,調(diào)達身心,相輔相成[26]。前期研究表明,中等強度的有氧運動有助于改善老年人或輕度認知功能障礙患者的認知功能;相反,高強度運動會在一定程度上損害認知功能[27-28]。最新的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),阻力運動有助于延緩認知功能降低,但復合型鍛煉則更有助于保護總體認知和執(zhí)行功能[29]。現(xiàn)代研究表明,易筋經(jīng)是一種由多個運動姿勢組成的復合型鍛煉方法,其運動強度屬于中等偏下,適合于年齡較大的人群練習[30]。結(jié)合我院患者年齡偏大的實際情況,本研究將中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)用于長期住院的慢性精神分裂癥患者的康復治療,觀察其對患者精神癥狀和社會功能的改善作用。

PANSS用于評定精神癥狀的存在情況及嚴重程度,現(xiàn)已成為評價精神分裂癥癥狀最基礎且最有力的工具[15]。中文版PSP具有良好的信度和效度[16]。NOSIE是臨床護士對住院患者病情進行縱向觀察后對患者的行為障礙、病情的演變及治療效果進行客觀評定的一種工具,可為臨床治療、護理及精神藥理學研究提供科學依據(jù)[17]。故本研究在使用PANSS判定療效的基礎上,通過PSP和NOSIE分別從精神科醫(yī)生和精神科護士兩個角度評價長期住院的慢性精神分裂癥患者的康復效果。結(jié)果顯示,干預后12周觀察組患者的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分均低于干預前和干預后6周,PSP評分高于干預前和干預后6周(均P<0.05),但對照組內(nèi)各個時間點間的各項評分差異并無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),且觀察組干預后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分和PSP評分,以及干預后6周、12周的NOSIE總分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。可見,長期練習易筋經(jīng)能改善患者的精神分裂癥癥狀,在一定程度上促進其社會功能的恢復。這可能是因為:一方面,在練習易筋經(jīng)時患者需要配合動作進行呼吸和冥想,這有助于患者氣血的循環(huán)、舒布,更好地改善精神癥狀;另一方面,精神科醫(yī)生在患者練習后組織其進行集體交流,可以更好地促進患者社會功能的恢復。因此,中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)能改善長期住院慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和社會功能,這既符合中醫(yī)理論基礎,又與現(xiàn)代研究結(jié)論類似。

然而,本研究還存在一些局限性:由于收樣醫(yī)院只收治男性精神病患者,且符合入組條件(如精神分裂癥、長期住院等)的患者較少,故限制了本研究的研究對象的數(shù)量和性別;練習易筋經(jīng)的時間較短;評價指標較單一等。希望今后在本研究的基礎上,可以將中國傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)推廣到其他基層精神衛(wèi)生中心,在擴大樣本量和適用人群范圍的同時延長觀察時間,以完整系統(tǒng)的評價指標進一步評估易筋經(jīng)對于慢性精神分裂癥患者認知功能、精神癥狀、社會功能的改善作用,從而使更多的長期住院慢性精神分裂癥患者能夠盡快恢復社會功能,早日回歸社會。