去白細胞富血小板血漿聯合切開復位內固定術治療下頜骨正中骨折的療效分析▲

王 瑩 李 誼 胡浩磊

(1 新鄉醫學院研究生處,河南省新鄉市 453000;2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院耳鼻喉科,河南省鄭州市 450042)

交通事故等外傷中頜面部骨折較為常見,而下頜骨骨折是頜面部骨折常見的類型,占頜面部骨折的40%～70%[1-2]。其中,下頜骨正中聯合處是外傷著力點,更容易骨折。鈦板固定是治療下頜骨正中骨折比較常用的手術方式,但存在修復周期長、術后外觀不滿意、價格昂貴等問題。目前去白細胞富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)已經廣泛應用于骨科手術,研究表明,使用去白細胞PRP能促進骨折恢復,療效可觀[3]。故本研究對比切開復位內固定術聯合與不聯合去白細胞PRP治療下頜骨正中骨折的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2021年9月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院耳鼻喉科收治的30例下頜骨正中骨折患者作為研究對象,所有患者術前均行下頜骨三維重建檢查(見圖1)。納入標準:(1)既往無頜下區手術或者頜下區腫瘤病史;(2)骨折區未見明顯感染或者壞死跡象。排除標準:(1)患有影響骨愈合的全身疾病(如腫瘤);(2)存在病理性骨折或者其他骨疾病;(3)不能耐受手術。根據治療方法將研究對象分為觀察組(n=15)和對照組(n=15),其中觀察組給予去白細胞PRP聯合切開復位內固定術治療,對照組只給予切開復位內固定術治療。觀察組中,男性10例,女性5例;交通事故傷14例,墜落傷1例;年齡15～74(40.43±18.40)歲;骨折類型:開放性骨折11例,閉合性骨折4例。對照組中,男性9例,女性6例;交通事故傷13例,跌落傷2例;年齡21～68(40.67±14.42)歲;骨折類型:開放性骨折9例,閉合性骨折6例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因和骨折類型比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究已通過該院醫學倫理委員會審查。

圖1 下頜骨正中骨折三維重建

1.2 制備去白細胞PRP 麻醉滿意后,于無菌條件下取患者肘靜脈血約20 mL,加入EDTA 抗凝真空采血管中,搖勻放置于TD4低速離心機(河南北弘實業有限公司)中,以1 500 r/min離心10 min。離心后血液分成3層,自上而下分別為血小板、白細胞、紅細胞,用移液管棄去白細胞、紅細胞層,再以2 000 r/min離心10 min后,棄去上清液,得到去白細胞PRP,加入適量凝血酶后,呈凝膠狀,備用[4]。

1.3 手術方法 (1)兩組患者均接受切開復位內固定術治療,手術由同一醫療團隊完成手術。患者取仰臥位平躺于手術床上,待全麻滿意后,頜面部及口腔內常規消毒鋪巾,皮下、牙黏膜注射1 ∶1 000腎上腺素鹽水以減少出血。對于閉合性骨折,作唇齦溝切口,逐層切開、分離各層組織,直至暴露下頜骨骨折面;對于開放性骨折,切開皮膚、皮下軟組織,直至暴露下頜骨骨折面。有出血時及時給予止血,避免損傷面神經分支,充分暴露骨折處骨質。去除游離骨折碎片,復位骨折斷端,用四孔微型鈦板(天津正天醫療器械有限公司)進行固定(見圖2)。(2)用鹽水充分沖洗術區,觀察組在關閉切口前將去白細胞PRP凝膠貼敷于骨折斷端及皮下,間斷縫合手術切口;對照組不給予去白細胞PRP凝膠貼處理,直接間斷縫合手術切口。(3)兩組患者術后均常規給予呋喃西林漱口液漱口,以及抗炎、止血、消腫等對癥治療。

圖2 以微型鈦板固定骨折斷端

1.4 觀察指標

1.4.1 手術時間、術中失血量;記錄兩組患者的手術時間、術中失血量。手術時間以術者開始手術操作為起點,到手術縫合結束為止。術中失血量通過吸引瓶中的血量明確。

1.4.2 術后拆線時間、消腫時間、患者滿意度:記錄兩組患者術后拆線時間、消腫時間(術區腫脹明顯消退的時間)。術后6個月采用自制的滿意度調查問卷調查患者滿意度[2],問卷分為咀嚼功能(4分)、面部美觀(3分)、開口程度(3分)3個維度,總分為10分,超過9分表示滿意,6～8分表示一般滿意,低于6分表示不滿意。

1.4.3 視覺模擬量表:分別于術前1 d、術后2 d、術后7 d,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]評價兩組患者的疼痛程度,總分10分,分值越高表示疼痛越嚴重。

1.5 隨訪 術后隨訪1年,觀察患者骨折愈合情況。骨折愈合良好的判斷標準:無術區壓痛、叩擊痛,復查CT提示骨折線模糊或消失。

1.6 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示,比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s) 表示,比較采用t檢驗或重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量的比較 兩組患者的手術時間、術中失血量比較,差異均無統計意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后拆線時間、消腫時間、滿意度的比較 觀察組術后拆線時間、消腫時間均短于對照組,術后滿意度評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后拆線時間、 消腫時間、滿意度的比較(x±s)

2.3 兩組患者各時間點疼痛VAS評分的比較 主效應分析結果顯示,兩組的疼痛VAS評分比較,差異有統計學意義(F組間=110.124,P組間<0.001),兩組的疼痛VAS評分均隨時間變化呈下降趨勢(F時間=9.834,P時間=0.004);分組與時間有交互效應(F交互=5.429,P交互=0.007)。故對疼痛VAS評分進一步行分組因素和時間因素的單獨效應分析,結果顯示,術后7 d,觀察組的疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點 疼痛VAS評分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術后隨訪情況 觀察組有1例患者在術后15 d因感染提前拆除鈦板,對照組有1例患者于術后3個月失訪,其余患者均未出現嚴重并發癥。兩組患者術后1年均愈合良好,見圖3。

圖3 術后1年下頜骨正中骨折處愈合良好

3 討 論

下頜骨骨折的治療目標是下頜骨骨折端解剖復位,恢復其正常功能。頜間牽引既可牽引又可固定,在無咬合關系紊亂的情況下,可以達到復位的目的,且花費不高,患者普遍能夠接受,但其缺點在于限制患者下頜運動,影響進食;如因下頜骨骨折而出現咬合關系紊亂,多采用切開復位內固定術治療,使骨折解剖復位,促進愈合,從而快速恢復下頜骨功能,有利于患者術后恢復進食能力和語言功能等[6]。復位內固定術為下頜骨骨折常用的治療方法,可取得較好的治療效果[7]。同時,術中使用鈦板進行固定,除了可以更好地恢復解剖、咬合關系,微型鈦板及鈦釘還具有較好的生物相容性,患者一般不會出現排斥反應,術后一般不需要二次取出[8],但如有患者術后出現金屬過敏反應,仍需二次取出。近年來下頜骨骨折有了新的治療方向,即采用去白細胞PRP促進下頜骨骨折愈合。

PRP的分類包括富白細胞PRP和去白細胞PRP。PRP是將自體血進行離心后獲得的富含血小板成分的血漿混合物,當PRP與凝血酶混合后被激活,血小板中的α顆粒會釋放生長因子(如血小板衍生生長因子、轉化生長因子β、類胰島素生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子)來促進細胞增殖分化、細胞外基質合成及組織修復等[9]。血小板含有抗菌蛋白和殺菌蛋白,這些蛋白能夠通過誘導白細胞介素、趨化因子、整合素的合成,影響機體的炎癥反應[10]。作為一種新的生物學技術,PRP在組織修復、細胞再生、美容行業等領域的應用受到了廣泛的關注。與其他活性因子相比,PRP來源于自體,安全性更高,且操作方便,成本低,效果顯著。去白細胞PRP是在PRP的基礎上,通過二次離心獲得的產物,其所含白細胞數量更少。

2011年,Sundman等[11]發現,血小板濃度升高時,合成代謝增加,而白細胞計數升高時,分解代謝增加。白細胞分泌的炎癥因子主要有白細胞介素1β(interleukin 1β,IL-1β)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)[12]。有研究證實,減少PRP中的白細胞,能夠顯著降低其炎癥因子如TNF-α等的表達,并相應地增加血小板的含量,從而減弱白細胞誘導的分解代謝,促進組織修復[13-14]。近年來大量研究證實,PRP中的白細胞會對骨、軟骨、肌腱等組織的修復產生不利影響,阻礙細胞基質合成代謝,而去白細胞PRP則對軟骨、肌腱、骨等組織的術后恢復有顯著效果。Xu等[15]發現,將去白細胞PRP與兔骨髓間充質干細胞結合,可以避免核因子κB途徑的活化,從而獲得更好的軟骨修復效果。Liu等[16]發現,雖然富白細胞PRP能夠在肌腱損傷早期階段促進肌腱修復愈合,但由于過度分解代謝、炎癥反應等,它可能影響后期肌腱的修復,甚至使得修復時間延長。去白細胞PRP用于治療急性肌腱損傷,能夠促進α-平滑肌肌動蛋白、Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白基因的表達,誘導細胞合成代謝[17]。殷文靖[3]發現,富白細胞PRP中的IL-1β、TNF-α等炎癥因子會破壞成骨細胞與破骨細胞平衡,抑制血管形成等,其促進骨修復的作用劣于去白細胞PRP。還有研究表明,去白細胞PRP治療可降低關節鏡下肩袖修復后的再撕裂發生率,提高手術成功率[15]。

本研究結果顯示,兩組患者的手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05),提示去白細胞PRP聯合切開復位內固定術治療不會對手術時長、術中出血量產生明顯影響。觀察組術后拆線時間、消腫時間均短于對照組,術后滿意度評分高于對照組(均P<0.05)。分析原因為去白細胞PRP中的IL-1β和TNF-α等炎癥因子濃度更低,可以減輕炎癥反應,而血管內皮生長因子能明顯促進內皮細胞增殖和分化,參與毛細血管的形成和受損血管的修復,同時在轉化生長因子β刺激下,成骨細胞分泌大量骨基質,成纖維細胞分泌大量膠原纖維,支持新生毛細血管長入,極大地豐富了骨折斷端血供,有利于創面愈合,因此消腫時間和拆線時間短,患者滿意度更高。此外,術后7 d,觀察組的疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)。說明去白細胞PRP聯合切開復位內固定術治療下頜骨正中骨折患者可有效緩解疼痛。

綜上所述,去白細胞PRP聯合切開復位內固定術治療下頜骨正中骨折有利于創面愈合,緩解術后疼痛,提高患者滿意度,值得臨床推廣。但本研究由于選取的樣本量有限,所得研究結果仍有待今后進行大樣本量的研究加以證實。