參附注射液聯合美托洛爾對冠心病合并心衰患者血小板活化和血管內皮損傷的影響

陳 波

(廣州白云山醫院內二科,廣東 廣州 510015)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)多見于中老年人,也是心血管內科臨床中較為多見的一類疾病。隨著經濟的發展,我國居民的飲食結構也變成多鹽多糖,人體的血脂水平明顯升高,因而誘發冠心病。且我國人口老齡化的進一步發展,該病的發病率呈逐年上漲的趨勢,病情若控制不佳會誘發其它并發癥,比如心衰。有一項調查研究發現,我國約4.7%的居民會發生冠心病,且61～70歲的中老年人的發病率較高,為5.47%,而70歲以上的老年人的發病率高達9.33%;心衰作為心臟病的終末期階段,病死率高達40%。冠心病合并心衰是由于冠狀動脈粥樣硬化會使心肌細胞出現缺氧、缺血,對心臟正常的泵血功能產生巨大的影響,進而導致肌體的血流動力學異常,使組織及器官的血液灌注不足,影響心肌的供氧,誘發各個器官的功能受損害,甚至影響患者正常的生存期[1]。臨床主要表現為心前區壓榨樣絞痛、呼吸困難、肺水腫、意識受限等。我國冠心病的發病率逐年升高且高居不下,相應的由冠心病引起的心力衰竭也逐年升高,由于其較高的住院率和病死率,是目前社會中必須關注的問題。

目前臨床上主要通過拉低心臟的氧耗、提高冠狀動脈的血流的辦法來治療冠心病合并心衰,中西醫治療主要以正性肌力、利尿、擴血管為主要方式,雖可取得一定療效改善臨床癥狀,但長期口服西藥會對患者的肝腎功能產生不可逆的副作用,患者的依從性下降,降低療效[2]。且因為病變多發生在老年人身上,老年人血管條件差,血管病變明顯,傳統的治療方案療效不佳。隨著祖國醫學的發展進步,有關研究者表明中醫、中藥在緩解冠心病心力衰竭癥狀方面有其獨特的優勢[3-4]。祖國醫學認為,該病應歸于“心悸”“胸痹”的范圍,心脈受阻使其發病的主要病機,故臨床治療上應以益氣溫陽、活血通脈為主。中醫可以多層次、多靶點、多方位的調整患者的肌體,在提高臨床療效及生活質量方面有明顯效果。參附注射液主要成分是由紅參、附片提取而成的,可發揮益氣活血的功效。本研究選擇2020年06月—2021年10月在我院收治的40例冠心病合并心力衰竭的患者作為研究對象,觀察參附注射液聯合美托洛爾對患者血小板活化和血管內皮損傷的影響,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例冠心病合并心力衰竭的患者,所有的入組患者均采用隨機數表法將人員隨機分為觀察組(n=40例)與對照組(n=40例)。觀察組男性24例、女性16例;年齡55～75歲,平均年齡(63.47±5.36)歲;病程1～16年,平均病程(7.51±2.55)年;心功能分級:Ⅱ級有10人,Ⅲ級17人、Ⅳ級13人。對照組男性26例、女性14例;年齡54～77歲,平均年齡(64.22±5.73)歲;病程1～15年,平均病程(7.18±2.60)年;心功能分級:Ⅱ級有13人,Ⅲ級16人、Ⅳ級11人。兩組患者一般資料均衡可比。本研究通過本院的倫理委員會的批準,本次入組的80例患者及家屬均知情同意,且簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

①符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的診斷標準[5];②無出血及血栓病史;③無肝腎功能的損害。

1.3 排除標準

①伴有急性心肌梗死、急性心力衰竭失代償期的患者;②患者免疫系統障礙;③凝血功能、肝腎功能異常;④過敏體質或對本次研究的藥物過敏者;⑤依從性差,不能配合治療的患者。

1.4 統計學處理

2 方法

2.1 治療方法

對照組:常規治療。予以血管擴張劑、強心甙、利尿劑及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI),若臨床中心絞痛發作時可加用硝酸酯類等藥物。連續治療14 d。

觀察組:以觀察組中的常規療法為基礎,配合參附注射液、美托洛爾治療。具體方法:將參附注射液50 mL加入 5% 葡萄糖100 mL靜脈滴注,qd;美托洛爾,12.5～25mg,po,bid。連續治療14 d。

2.2 觀察指標

①心功能改善情況:依據NYHA標準,分別記錄兩組治療前、后的心功能分級。顯效:患者的心功能改善情況可以在2級以上;有效:患者的心功能改善情況能夠達到1級;無效:患者的心功能改善情況無法達到1級,或者患者的疾病病情加重或者最終死亡。②vWF、NO、血小板GMP-140水平:兩組患者均在入院當天、連續治療14d后靜脈采血,取血清用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測vWF、NO、和GMP-140含量。③炎癥指標:兩組患者均在入院當天、連續治療14d后靜脈采血,檢測TNF-α、IL-6、CRP指標。

3 結果

3.1 兩組患者心功能改善情況比較

治療14d后觀察組患者心功能改善情況的總有效率為85%,對照組總有效率為60%,觀察組優于對照組,P<0.05,說明兩組患者的差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者心功能改善情況比較(例)

3.2 兩組患者治療前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比較

治療前,兩組患者在vWF、NO、GMP-140指標的方面差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組vWF、NO、血小板GMP-140指標均較前明顯好轉(P<0.01),且觀察組優于對照組(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者治療前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比較

3.3 兩組患者治療前、后炎癥指標比較

治療前各組TNF-α、IL-6、CRP差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組TNF-α、IL-6、CRP均顯著降低(P<0.001);與對照組比較,觀察組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后炎癥指標比較

4 討論

冠心病合并心衰患者的心肌收縮能力較前下降,心臟的血液輸出量會變少,無法滿足人體正常的血液及能力需要,最終會出現一系列的臨床表現,老年人的心肌受損、血管病變較重、會出現嚴重的并發癥,比如惡性的心律失常、水電解質紊亂等,進而引起心臟衰竭反反復復發作,一直以來,追求一種安全、有效的治療方案是大多數臨床工作者追尋的原則。近年來,運用中醫中藥、病證結合、整體觀念在冠心病合并心衰的治療上已取得了一定成果,主要可以提高患者的臨床滿意度、幸福指數和生存質量,逆轉心室重構,提高臨床療效等方面發揮重要作用[6]。心衰是一種病程長、病情反復的疾病,中醫學認為冠心病是以血瘀阻內為標,臟腑陽氣虧虛為本,證屬本虛標實。患者心氣不足,氣虛不足以榮養心肌,長期以往,氣虛兼并陽虛,最終出現心氣、心陽不足。相關研究表明[7-8],益氣養陰藥中藥可以抑制血小板聚集,改善患者的血流動力學,且無損傷動脈內膜的副作用,提高心臟功能。參附注射液是以古人經典方參附湯為基礎,并結合現代臨床研究及現代工藝,最終提煉所成。其中的主要成分人參皂甙和烏頭堿,發揮溫補心陽、益氣通脈之效,最終實現虛實并中,標本兼治。方中紅參性味甘、稍苦,發揮補益元氣,益氣通脈,補脾益肺,對心力衰竭有一定療效;附子性味辛、甘、熱,具有固陽益火、防止心陽彌散的功效。相關藥理學研究表明[9],參附注射液中的烏頭堿、人參總皂甙可以控制心率,調節外周血管的阻力,緩解心臟前負荷的壓力,使心臟耐受較少的耗氧量。參附注射液發揮升血液、強心臟、恢復微循環、提高人體自身免疫力等作用,可以加強心臟收縮功能,提高心臟、肌體對缺氧缺血的耐受性等;現代研究已證明附子中包含強心苷的物質,這種能夠糾正心陽不足,可以體現出強心肌、逆轉心力的作用,其中的中山梨酯能夠緩解冠狀動脈血管的平滑肌緊繃狀態,松弛肌肉可以提高心肌的供血量。美托洛爾片是一種β受體阻斷劑,醫學研究發現β受體阻斷劑可控制交感神經的效應,降低心臟的傳導速度,減輕由β受體介導的心律失常,能夠降低心臟的異位起搏點的興奮性,有效的降低患者在心律失常方面的發生率。美托洛爾主要使發揮其對β1受體方面的選擇性阻斷效果,應用于臨床可以發揮降低心率、抑制心臟收縮能力、延緩房室傳導時間的作用,從而改善心功能。本研究以常規治療為基礎,配合參附注射液和美托洛爾共同應用于冠心病合并心力衰竭的患者治療中,在規范治療14 d后心功能改善的總有效率達到了85%,高于對照組的60%,兩組患者在心功能比較方面差別有統計學意義(P<0.05)。表明參附注射液配合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭有協同進步效果,可顯著緩解患者的心功能。

冠心病合并心衰與血管內皮功能障礙有緊密的聯系,是因為血管內皮的損傷,進而進一步引起機體的動脈粥樣硬化,嚴重者可出現血栓。NO能夠促進新生血管形成和擴大,加快受損的血管內皮細胞的修復、存活和遷移,是促血管舒張的一種因子,具有舒張血管的作用,在血管內皮受到損傷時會降低,這與錢承嗣[10]等人研究結果相同。vWF因子是由內皮細胞和巨噬細胞合成并儲存于內皮細胞內的糖蛋白,其濃度的高低直接反映血管內皮功能及損傷情況,進而反映心血管疾病的預后。若體內vWF升高,能提高血小板的黏附、聚集效果,進而加快血栓的形成。主要表現為心梗、腎病、部分大手術術后形成血栓的疾病。張振賢[8]等人研究表明,中醫藥益氣活血解毒方可降低體內vWF水平,改善內皮功能,這與本次研究結果一樣。血小板的一部分的活化反應同時受血管內皮損傷的影響,而血小板活性提高會加快血栓形成和動脈粥樣硬化。GMP-140作為血小板活化釋放的一種明顯的指標,為血小板膜糖蛋白,可以體現人體最終有無血栓的形成和血液中血小板活化的完善程度,該因子被激活后釋放出來,參與并加速血栓形成[11]。本次研究結果顯示,治療前冠心病合并心衰患者血漿中GMP-140含量明顯升高,表明其血小板有顯著活化,在通過參附注射液聯合美托洛爾治療后,血漿中 GMP-140含量顯著下降,且下降幅度優于對照組。

冠心病是因為冠狀動脈血管出現了病變,不斷發展成血管的硬化,最終會引起冠脈的血管腔狹窄、阻塞,是脂質在動脈壁中累積,主要表現為炎癥反應及纖維細胞增殖。CRP是冠狀動脈形成斑塊,出現炎癥反應最終的產物,可以調節血管和內皮平滑肌,可以下調冠狀動脈內皮一氧化氮(NO)的高表達效果,上調黏附因子表達,誘導血管細胞增生,使血栓、不穩定斑塊的生成,促進炎癥發展[12]。本研究以CRP 作為炎癥的標志物,結果表明觀察組CRP含量較治療前降低。TNF-α是一種細胞因子,主要是由活化的巨噬細胞分泌、產生的,使炎性細胞聚集、活化,進而血管阻塞,釋放氧自由基,可以與其它因子共同作用激活巨噬細胞,使穩定的斑塊活躍起來,最后出現心肌組織的損害[13]。IL-6是IL家族的核心成員,是一種作用廣泛的細胞因子,可以發揮機體調節免疫應答和炎性反應,其變化可促進全身炎癥反應[14]。當人體伴有心肌缺氧、缺血表現時,TNF-α、IL-6兩種炎癥細胞因子水平會出現不斷上升的表現趨勢。本研究結果顯示,治療后,兩組TNF-α、IL-6、CRP均顯著降低(P<0.01);與對照組比較,觀察組顯著降低(P<0.05)。說明參附注射液聯合美托洛爾能顯著降低血清炎癥因子水平,改善動脈硬化病變的臨床癥狀。

綜上所述,參附注射液聯合美托洛爾治療冠心病合并心衰能改善患者內皮細胞損傷、抑制血小板活化、抗血管炎癥反應,最終改善動脈硬化和心功能。