小兒顱骨缺損自我修復1例

吳勝波 趙 軍 王磅博 張筱默 范貝貝 方洪偉 王鐘玄

1 病例資料

3 歲11個月男性幼兒，2019 年8 月因交通事故傷致特重型顱腦損傷并腦疝、右側顳部硬膜外血腫（圖1A），入院時，出現同側瞳孔散大、固定，對光反射消失，伴有呼吸抑制，急診行硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術，術中分離皮瓣后骨膜單獨分離（骨膜蒂位于顳部），骨窗緣有少量的滲血自行停止，未行骨蠟止血，顱骨缺損大小10 cm×11 cm（圖1B），腦組織張力高，取部分帽狀腱膜行減張嚴密縫合，硬膜外覆蓋人工硬腦膜一塊，骨膜亦減張縫合。術后11個月（2020年7月）來院復診，體格檢查：局部可觸及骨質樣類網狀結構，原術區骨緣呈板狀，質地硬，考慮術后局部骨質再生。復查頭顱CT并三維重建證實顱骨缺損處有骨質生長，顱骨修復面積約80%（圖1C）。暫不考慮手術，建議隨訪。由于新冠疫情影響，2021年10月再次來院復查頭顱CT顯示原骨質缺損處顱骨繼續再生長，且生長速度較快（圖1D）。無需行顱骨缺損修復。

圖1 小兒重型顱腦損傷去骨瓣減壓術前后影像

2 討論

顱骨缺損是指顱骨部分缺損，由先天發育異常或后天繼發導致，大多因顱腦損傷行去骨瓣減壓術所致。5 歲以前的小兒顱骨缺損較大時（直徑>3 cm），不急于做修補，因小兒頭顱骨骼尚在發育，較大范圍的修補可能影響頭顱的發育，尤其是3周以內的患兒，頭顱發展更迅速。對較小的顱骨缺損，局部骨膜、硬膜可經骨化，重新再生長骨質，不急于修補。同時，應考慮兒童膜化骨能力較強，部分患兒可因新骨形成不需修補手術。

去骨瓣減壓術后，顱骨的再生主要是來自于硬腦膜的外層組織。本文病例保留外層骨膜和硬腦膜（內層骨膜），為顱骨再生提供條件。在骨膜下形成一個創面，由于滲血形成新的薄層積血，血液凝固，含有網狀纖維素的凝血塊；經過較短時間以后，毛細血管和纖維細胞向血塊內生長，形成肉芽組織，血腫機化，軟骨細胞經過增生、骨化而成骨。另一方面，術后骨膜開始增生肥厚，骨外膜內層細胞增生，在骨膜的骨化點處間質細胞分化成骨細胞并向四周放射狀增生，先在骨缺損區有新骨形成，多數呈島狀、半島狀，表面凹凸不平、薄厚不一，后逐漸融合加厚形成顱骨而自愈。

年齡越小，顱骨缺損自愈的可能性越大，自我修復的速度也相應地較快。顱骨缺損自愈，新生骨形成多在傷后半年內出現，骨性愈合時間最短3 個月，最長2 年。顱骨缺損越小，自愈的可性越大。顱骨缺損自愈也與骨窗部位軟組織瓣張力和顱內壓的穩定性有關，新生顱骨可與顱骨表面曲度不一致，其原因與顱內壓的高低有關。顱內壓越低，骨部位頭皮內陷越明顯，再生顱骨也內陷明顯。