血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后的相關(guān)因素

林志坤 鄒小君 王文浩 林俊明 黃 巍 張明升

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因[1]。然而，有一部分SAH 影像學(xué)檢查并無明顯的血管結(jié)構(gòu)異常，被稱為血管造影陰性SAH[2]。文獻(xiàn)報(bào)道血管造影陰性SAH 的發(fā)生率在2%～24%[3，4]，存在較大差異的原因是非動(dòng)脈瘤性SAH 中，血管異常的檢查、隨訪和延遲檢出率存在較大差異[4]。本文探討血管造影陰性SAH病人預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年10月至2021年10月經(jīng)3D-DSA 檢查確診的50 例血管造影陰性SAH的臨床資料，其中男29 例，女21 例；平均年齡51歲。入院GCS 評(píng)分15 分28 例，4～14 分20 例，3 分2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲；CT或MRI證實(shí)SAH；3DDSA檢查排除血管結(jié)構(gòu)異常。

1.3 預(yù)后評(píng)估出血90 d，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中1～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況50例中，預(yù)后不良10例，預(yù)后良好40例。

2.2 預(yù)后影響因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病、糖尿病、飲酒史、Hunt-Hess分級(jí)分級(jí)、WFNS分級(jí)與病人預(yù)后相關(guān)（P<0.05；表1）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病是病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=11.826；95%CI 1.240～112.801；P=0.032）。

表1 血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

3 討論

隨著技術(shù)的不斷革新及研究的不斷深入，SAH的診斷、治療及預(yù)后判斷等均取得了顯著進(jìn)步，但對(duì)血管造影陰性SAH 的了解仍相對(duì)匱乏[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，40～49 歲年齡段是不明原因SAH 發(fā)病高峰年齡段[6]。也有報(bào)道稱，年齡越大，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。

Kumar等[8]報(bào)道，與動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所導(dǎo)致的SAH相比，不明原因SAH病人再出血和早期死亡多發(fā)生于3 個(gè)月內(nèi)，之后再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低。所以，本文病人預(yù)后評(píng)估時(shí)機(jī)選擇出現(xiàn)90 d。本文結(jié)果顯示，高血壓病是血管造影陰性SAH 出血90 d預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素。有報(bào)道指出高血壓病和吸煙史與動(dòng)脈瘤性SAH 病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸無關(guān)[5]。考慮原因可能是引起SAH的病理機(jī)制不同。

本文單因素分析顯示，Hunt-Hess 分級(jí)越高，病人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。Naidech 等[9]報(bào)道2 例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)1、3級(jí)血管造影陰性SAH病人，因再次出血死亡，考慮原因可能是動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH后形成血栓，導(dǎo)致血管造影時(shí)陰性表現(xiàn)，因此，對(duì)首次血管檢查陰性的SAH 病例，適時(shí)復(fù)查血管造影是必要的。

Gupta 等[10]發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈瘤性SAH 病人相比，糖尿病和酒精攝入者在血管造影陰性SAH病人中占比同樣較高。這些合并癥可能在自發(fā)性SAH和血管造影陰性SAH的病理機(jī)制中共同發(fā)揮作用。本文單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史與血管造影陰性SAH 病人的預(yù)后結(jié)局相關(guān)[11]。吸煙相關(guān)的微血管改變可能是影響非動(dòng)脈瘤性SAH 的關(guān)鍵因素。研究表明，吸煙可引起血管炎癥、氧化應(yīng)激以及血液黏度和體積增加所導(dǎo)致的管壁剪切應(yīng)力的增加，從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生病理性改變[12]。

總之，多數(shù)血管造影陰性SAH病人的預(yù)后良好；合并高血壓病的病人，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切隨訪。