AIDS伴顱內(nèi)占位性病變的立體定向活檢術(shù)分析

陳 思 唐 忠 王 輝 季 瑋 周 泱 初 明 彭巧麗 廖廣生 黃東東 余鳳儀

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是 人 免 疫 缺 陷 病 毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性全身性傳染病，可在病程的多個階段出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染及顱內(nèi)腫瘤[1，2]。一項回顧性單中心研究顯示，在聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（CART）時代之前，21%的AIDS病人存在神經(jīng)系統(tǒng)病變，在CART治療后，這一比例降為7%，而顱內(nèi)占位性病變則更少[3]。AIDS病人的顱內(nèi)病變具有多種性質(zhì)病變共存的特點，影像學(xué)結(jié)果存在多變性、無明顯特異性，無法提供較準(zhǔn)確的診斷參考依據(jù)，對后續(xù)治療方案的制定造成一定困難[4]。目前，立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)占位性病變診斷中的作用越來越重要[5，6]。本文回顧性分析2017年8月至2021年12月收治的19例AIDS伴發(fā)顱內(nèi)占位性病變的臨床資料，總結(jié)立體定向活檢術(shù)的經(jīng)驗，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時主要存在頭痛、嘔吐、發(fā)熱、癲癇等癥狀；AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國2018 年《艾滋病診療指南》[7]；顱腦CT、MR 檢查顯示顱內(nèi)占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并其他機會性感染；③合并有免疫功能缺陷性疾病；④既往有精神病史。

1.2 研究對象本文共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人19例，其中男18 例，女1 例；年齡25～55 歲，平均41.8 歲。在治療期間或結(jié)束時，臨床癥狀加重，顱腦CT、MRI 檢查顯示顱內(nèi)占位性病變與治療前相比增大、增多。根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心、美國國立衛(wèi)生研究院以及美國傳染病的抗HIV 藥物協(xié)會的建議，AIDS病人顱內(nèi)占位性病變通過診斷性及經(jīng)驗性治療2～3周，沒有臨床和影像學(xué)改善時，推薦行腦立體定向活檢術(shù)[8]。本文19例手術(shù)均取得病人和（或）親屬的知情同意，并經(jīng)深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法19例均于手術(shù)當(dāng)天在頭顱病灶最近點局麻下安裝一次性顱腦立體定向固定系統(tǒng)頭架，然后行頭顱CT 薄層定位三維增強掃描（層厚0.625 mm），靶點選擇病灶強化結(jié)節(jié)中心處（非壞死區(qū)），并避開重要功能區(qū)與血管，將頭顱CT三維增強的影像數(shù)據(jù)上傳至立體定向軟件系統(tǒng)，測量并打印出手術(shù)靶點定位3 個手術(shù)參數(shù)，選取至少2 個靶點。手術(shù)時，穿一次性隔離衣和一次性手術(shù)鞋，戴雙層手套，術(shù)者帶防護(hù)面罩，并注意嚴(yán)加防護(hù)。根據(jù)靶點位置選擇顱骨鉆孔及穿刺路徑，穿刺針道在盡量避開腦皮質(zhì)血管多的區(qū)域以及重要功能區(qū)的前提下，選取穿刺距離最短的穿刺路徑。全麻下切開頭皮、撐開并用電站鉆顱，電凝燒灼硬腦膜后，“十”字切開硬腦膜，核對坐標(biāo)無誤后，將側(cè)切式腦活檢針?biāo)椭涟悬c，從靶點及附近靶點取材共4 次；大小約2 mm×2 mm×5 mm，用10%甲醛固定后送檢。術(shù)后入住癥監(jiān)護(hù)室，常規(guī)監(jiān)測呼吸、血氧、心率、血壓、脈搏等，觀察意識及瞳孔的變化，預(yù)防癲癇，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié)果

2.1 活檢術(shù)后病理結(jié)果19 例中，18 例獲得確診，診斷陽性率為94.74%；其中真菌感染7例（36.84%），腫瘤3 例（15.79%），進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)病2 例（10.53%），HIV 腦病2 例（10.53），結(jié)核肉芽腫2 例（10.53%），弓形蟲1 例（5.26%），病毒性腦炎1 例（5.26%）。1 例（5.26%）術(shù)后病理檢查診斷不明確。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥1 例（5.26%），為穿刺道少量出血。無神經(jīng)功能障礙，無手術(shù)死亡病例。

2.2 隨訪結(jié)果根據(jù)活檢術(shù)后病理結(jié)果給予相應(yīng)治療。隨訪4 個月～1 年，平均6 個月，復(fù)查顱腦增強MRI，15 例病灶變小、數(shù)量減少和（或）周圍水腫減少（圖1），好轉(zhuǎn)率為78.95%；4例無明顯變化。

圖1 AIDS病人合并顱內(nèi)真菌感染活檢術(shù)前后影像學(xué)及術(shù)后病理表現(xiàn)

3 討論

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，顱內(nèi)占位性病變影像診斷準(zhǔn)確率逐漸提高，使得治療方案的選擇更有針對性，療效更佳[9]。但AIDS 合并顱內(nèi)占位性病變的病理性質(zhì)復(fù)雜、無明顯特異性，且臨床相對少見，影像學(xué)檢查很難準(zhǔn)確診斷。本文19 例影像學(xué)檢查結(jié)果與立體定向活檢術(shù)后病理結(jié)果的相符率僅為15.79%。這說明AIDS 合并顱內(nèi)病變僅靠影像檢查很難做出準(zhǔn)確診斷。本文19例中，18例活檢術(shù)后病理檢查明確診斷，為后續(xù)治療提供了有效的依據(jù)，并取得了良好的臨床轉(zhuǎn)歸。

AIDS 病人立體定向活檢術(shù)與普通病人有明顯的差異。首先，手術(shù)時，不要圖快，過分追求手術(shù)速度，可導(dǎo)致術(shù)者損傷；手術(shù)人員受傷危險性大的操作應(yīng)由經(jīng)驗豐富主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。其次，術(shù)中應(yīng)穿戴可防止與病人血液接觸的手術(shù)裝束，包括過膝且防水的外科鞋套，一次性連體隔離防水手術(shù)服，并且要佩戴N95口罩；術(shù)中應(yīng)戴雙層不同顏色的手套，術(shù)中口罩潮濕或濺濕后應(yīng)及時更換；術(shù)中應(yīng)用護(hù)眼裝置（護(hù)臉罩），保護(hù)術(shù)者頭部、眼部暴露的皮膚及粘膜。AIDS 病人立體定向活檢術(shù)時的注意事項：避免手術(shù)人員的職業(yè)暴露，術(shù)中不要將銳利的器械或縫合針用手直接傳遞，要將這些銳器置于彎盤內(nèi)傳遞；當(dāng)傳遞銳利器械時，要口頭提醒；術(shù)中勿把手貼附在刀刃、鉆頭上；在沖洗大的傷口或使用動力電鉆器械時，血液濺出不可避免，應(yīng)注意避免濺到面部、眼部；術(shù)中時刻檢查手術(shù)人員的手術(shù)服、口罩及鞋套是否被污染，如果需要應(yīng)及時更換。

腦活檢術(shù)的成功取決于精準(zhǔn)獲取病理組織并避免并發(fā)癥[10～13]。本文病人獲取病理組織均采用多靶點策略，首選強化病灶，其次是強化囊壁；優(yōu)先選擇新發(fā)病灶或增大、水腫明顯病灶。本文19例腦活檢術(shù)陽性高達(dá)94.74%，僅1 例活檢術(shù)后病理檢查無法確診；術(shù)后僅1例出現(xiàn)穿刺道少量出血，予對應(yīng)止血藥物治療后，出血未增加，未遺留神經(jīng)后遺癥。此外，隨手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，三維可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)及Rosa 機器人輔助手術(shù)提高了腦活檢術(shù)的安全性，為腦活檢術(shù)的臨床療效提供保障[14]。近年來，基因精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療技術(shù)快速發(fā)展，離不開獲取病理病變的過程，但AIDS 病人合并顱內(nèi)占位性病變，大部分存在顱內(nèi)壓增高癥狀，腰椎穿刺術(shù)獲取腦脊液為禁忌癥，所以腦活檢術(shù)為最佳選擇。

總之，AIDS病人伴發(fā)的顱內(nèi)占位性病理性質(zhì)多樣，立體定向活檢術(shù)能提供精準(zhǔn)的診斷，并具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，可為治療方案的制定提供有效的依據(jù)，提高臨床治療效果。