腰椎間盤突出癥MSU分類與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系

何 航 馬 俊 熊承杰 魏坦軍 唐傲林 陳永康 徐 峰

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的腰椎退行性疾病，是腰腿痛神經(jīng)根病最常見的原因[1]。由于LDH 具有良好的自然病史，絕大多數(shù)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的病人在經(jīng)過保守治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不需要選擇手術(shù)治療[2]，但若存在癥狀嚴(yán)重、保守治療6～8周無效、出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或馬尾神經(jīng)綜合征，可以考慮選擇手術(shù)治療。LDH出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙非常罕見，發(fā)生率不到2%[3]，但是一旦出現(xiàn)，將會對病人正常工作生活造成嚴(yán)重影響。那么哪一種椎間盤突出類型更容易造成神經(jīng)功能障礙呢？美國密歇根州立大學(xué)（Michigan State University，MSU）提出了一種椎間盤突出的分類，通過觀察MRI T2矢狀位及軸位像椎間盤突出的情況，可以清楚地觀察到椎間盤突出的大小和位置[4]。D'Ercole 等[5]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的LDH 病人MSU 分類與臨床癥狀嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。但是，MSU 分類與保守治療的LDH 病人臨床癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。本文回顧性分析2015年1 月至2021 年4 月收治的690 例LDH 的臨床資料，探討MSU分類與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4/5 或L5/S1 單節(jié)段腰椎間盤突出，規(guī)范保守治療至少1 個月且治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰椎感染、結(jié)核及腫瘤病史；②既往存在腰椎手術(shù)史；③存在多節(jié)段腰椎間盤突出或者嚴(yán)重腰椎管狹窄。

1.2 一般資料納入符合標(biāo)準(zhǔn)的LDH 共690 例，其中男455例，女235例；平均年齡（43.0±14.6）歲；病變節(jié)段分布L4/5有407例，L5/S1有283例。

1.3 MSU分類方法 根據(jù)術(shù)前MRI T2矢狀位及軸位像進(jìn)行MSU 分類，椎間盤突出的大小被描述為1、2和3級，突出的位置被描述為A、B和C區(qū)（圖1）。結(jié)合椎間盤突出的大小和位置，可以得到10種不同的類型的椎間盤突出位置分區(qū)（圖2）。

圖1 椎間盤突出大小及位置MSU分類示意圖

圖2 椎間盤突出MSU分類示意圖

1.4 觀察指標(biāo)收集病人臨床資料，包括直腿抬高試驗陽性率、有無感覺障礙、雙下肢肌力MRC分級、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Os?westry 功 能 障 礙 指 數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0軟件處理；正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用t檢驗和方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗和Krus?kal-Wallis H 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSU分類結(jié)果690 例中，MSU 分類1、2、3 級分別有111、468、111 例，A、B、C、AB 區(qū)分別有121、301、51、217例。詳見表1。

表1 本文690例椎間盤突出癥病人MSU分類情況（例）

2.2 MSU分類與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系MSU 分類與直腿抬高試驗陽性率、雙下肢感覺障礙、雙下肢肌力MRC分級、VAS評分、ODI有關(guān)（P<0.05，表2）。

表2 腰椎間盤突出癥病人MSU分類與神經(jīng)功能障礙的關(guān)系

與MSU分類1級病人（41.4%，46/111）相比，2級病人（89.8%，413/460）和3級病人（94.6%，15/111）直腿抬高試驗陽性率明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類A 區(qū)病人（47.1%，57/121）相比，B區(qū)病人（73.4%，221/301）、C區(qū)病人（72.5%，37/51）及AB區(qū)病人（82.9%，180/217）雙下肢感覺障礙發(fā)生率明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類A 區(qū)病人（44.6%，54/121）相比，B區(qū)病人（68.8%，207/301）、C區(qū)病人（70.6%，36/51）及AB 區(qū)病人（85.3%，185/217）雙下肢肌力MRC 分級1～3級比例明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類1 級病人（40.5%，45/111）和2 級病人（53.9%，248/460）相比，3 級病人（72.1%，80/111）VAS評分≥5分比例明顯增高（P<0.001）。

與MSU 分類1 級病人（41.4%，46/111）和2 級病人（54.6%，251/460）相比，3 級病人（75.7%，84/111）ODI評分≥41%比例明顯增高（P<0.001）。

3 討論

MSU分類根據(jù)MRI T2矢狀位將椎間盤突出大小分為椎弓根頭側(cè)、椎弓根或椎弓根尾側(cè)層面；而軸向分類更加實用，將椎間盤突出位置分為中心區(qū)域、椎間孔區(qū)域、椎間孔外或遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域。本文結(jié)果顯示不同MSU 分類病人的直腿抬高試驗陽性率存在明顯差異，MSU 分類2、3 級組直腿抬高試驗陽性率明顯高于MSU分類1級組。研究認(rèn)為直腿抬高試驗陽性主要是腰椎間盤突出壓迫硬膜囊所致[7]，而且更大的椎間盤突出和更明顯的硬膜囊受壓是保守治療失敗的原因[8]。MSU 分類2、3 級MRI 矢狀位顯示椎間盤突出大小達(dá)到椎弓根及椎弓根尾側(cè)層面，相較于MSU 分類1 級（椎間盤突出在椎弓根頭側(cè)），椎間盤突出更大，對硬膜囊的壓迫更嚴(yán)重，因此出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性率明顯增高。

本文結(jié)果還顯示不同MSU 分類病人雙下肢感覺障礙發(fā)生率存在明顯差異，MSU 分類B 區(qū)、C 區(qū)、AB 區(qū)病人雙下肢感覺障礙發(fā)生率明顯高于MSU 分類A區(qū)病人。有研究認(rèn)為感覺障礙是神經(jīng)根受累的關(guān)鍵表現(xiàn)[9]。與MSU分類A區(qū)病人相比，MSU分類B區(qū)、C 區(qū)、AB 區(qū)病人MRI 軸位顯示椎間盤突出體積更大，椎管占位更明顯，而且椎間盤突出位置距離神經(jīng)根更近，椎間盤突出對神經(jīng)造成嚴(yán)重壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)軸突丟失和脫髓鞘改變，所以，此類病人手術(shù)治療后疼痛癥狀緩解明顯，但術(shù)后遺留雙下肢麻木的可能性較大[10]。

本文還發(fā)現(xiàn)不同MSU 分類病人雙下肢肌力障礙（肌力MRC 分級1～3 級）發(fā)生率存在明顯差異，與MSU 分類A 區(qū)病人相比，MSU 分類B 區(qū)、C 區(qū)、AB 區(qū)病人雙下肢肌力障礙發(fā)生率明顯增高。研究認(rèn)為椎間孔外或遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域的椎間盤突出對神經(jīng)根直接壓迫，通常會導(dǎo)致感覺及運動功能障礙[11]，而且腰椎間盤突出前后徑大于5.9 mm、椎管占位程度大于59.4%，以及椎管狹窄都與神經(jīng)功能障礙相關(guān)[12]。與MSU 分類A 區(qū)病人相比，MSU 分類B 區(qū)、C 區(qū)、AB 區(qū)病人MRI軸位顯示腰椎間盤突出位置更靠近椎間孔區(qū)域、椎間孔外或遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域，而這些區(qū)域本身就較狹窄，一旦椎間盤突出到這些區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根造成嚴(yán)重壓迫，椎間盤突出距離椎間孔及神經(jīng)根越近的位置，病人癥狀越重，保守治療效果越差[13]。從理論上講，腰椎間盤突出對神經(jīng)壓迫的時間越長，損傷就越大，甚至可能會導(dǎo)致馬尾綜合征等[14]。動物實驗表明，增加神經(jīng)壓迫的持續(xù)時間會更大程度的導(dǎo)致神經(jīng)軸突丟失和脫髓鞘改變[15]，而早期對神經(jīng)減壓可以逆轉(zhuǎn)這些變化[16]。Celik等[17]研究認(rèn)為伴有馬尾綜合征的LDH 病人早期診斷和手術(shù)是影響預(yù)后的重要因素。Beculic等[18]對LDH合并馬尾綜合征病人進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪，認(rèn)為早期手術(shù)減壓可帶來更好的預(yù)后。

另外，對VAS評分及ODI等主觀性指標(biāo)，除了發(fā)現(xiàn)MSU分類與VAS評分≥5分及ODI≥41%的病人比

例存在差異之外，我們還發(fā)現(xiàn)在存在雙下肢感覺障礙的病人中，VAS評分越高，手術(shù)治療后遺留神經(jīng)麻木的可能性越大，而在椎間盤突出達(dá)到MSU 分類3級的病人中ODI偏高。既往研究認(rèn)為較大的椎間盤突出伴更明顯的硬膜囊受壓是保守治療無效的另一個重要影響因素[19]，而MRI 矢狀位顯示椎間盤突出達(dá)到MSU分類3級的病人因為較大的椎間盤突出對硬膜囊及神經(jīng)的壓迫嚴(yán)重，出現(xiàn)的癥狀也越重，術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙的可能性也越大。Barker 等[20]研究認(rèn)為較大的腰椎間盤突出是導(dǎo)致馬尾綜合征及神經(jīng)功能障礙的主要原因。Liu 和Zhou[21]手術(shù)治療較大的腰椎間盤突出病人，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可以較好地改善病人的神經(jīng)功能障礙。Sangoli 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，相對于保守治療，早期手術(shù)減壓的LDH 病人，術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙的可能較小。

但是，MSU分組較多，組間病例數(shù)分布不均勻可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。回顧性研究還存在一定的局限性，而且VAS 評分及ODI 也存在一定的主觀性，本文也只對有癥狀的LDH 進(jìn)行神經(jīng)功能的評估，下一步還需進(jìn)行選擇保守治療及手術(shù)治療后遺留神經(jīng)功能障礙與MSU 分類的相關(guān)性分析以及進(jìn)行更大樣本的前瞻性研究來驗證。

綜上所述，MSU 分類可以為腰椎間盤突出分類提供一種標(biāo)準(zhǔn)，有助于判斷腰椎間盤突出的大小及位置，決定手術(shù)時機的選擇及預(yù)測病人的預(yù)后。MSU分類顯示腰椎間盤突出大小達(dá)到椎弓根及椎弓根尾側(cè)層面位置病人，直腿抬高試驗陽性率高，術(shù)后遺留神經(jīng)功能障礙的可能性也越大；腰椎間盤突出位置越靠近椎間孔區(qū)域、椎間孔外或遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域，癥狀更重，保守治療效果效果差，應(yīng)及時選擇手術(shù)治療。