pipeline栓塞裝置治療大腦中動脈動脈瘤的療效：一項回顧性多中心研究

張 瑩 羅 斌 康慧斌 劉 健 張義森 楊新健 張鴻祺 李天曉 買買提力·艾沙 毛國華宋冬雷 王云彥 馮文峰 汪 陽 史懷璋 萬杰清 劉建民 管 生 趙元立 王 超

大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤是顱內前循環中常見的動脈瘤，因為解剖位置相對比較表淺，以往最常用的治療方案為開顱夾閉術，顯微鏡下直視操作、效果可靠、復發率低，對破裂的動脈瘤，還可以同時清除周圍血腫；但存在創傷大、住院時間長等缺點。近年來，血管內介入技術快速發展為另一種重要的治療方式，具有創傷小和住院時間短等優點，但對于一些大型、形狀復雜的MCA動脈瘤，傳統的支架輔助彈簧圈栓塞難度大且治療效 果 不 甚 理 想[1，2]。pipeline 栓 塞 裝 置（pipeline embolization device，PED）的發展更新了顱內動脈瘤的介入治療理念，能夠改變血流方向，降低瘤腔內血流速度，在無彈簧圈或疏松填塞彈簧圈的情況下使動脈瘤內血栓形成并完全機化，從而完全治愈動脈瘤。PED最先批準用于治療成人顱內前循環未破裂寬頸動脈瘤，目前應用范圍日益擴大，用于治療各種類型的顱內動脈瘤。本文基于血流導向裝置治療顱內動脈瘤中國上市后多中心注冊表研究（post market multi- center retrospective research on embolization of intracranial aneurysms with pipeline embolization device in China, PLUS）的病例資料，分析PED治療MCA動脈瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象PLUS 研究（倫理批號NCT03831672）納入2014 年11 月至2019 年10 月在我國14 個臨床中心（首都醫科大學附屬北京天壇醫院、首都醫科大學宣武醫院、河南省人民醫院、海軍軍醫大學長海醫院、上海冬雷腦科醫院、北京大學國際醫院、鄭州大學第一附屬醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院、山東大學齊魯醫院、南方醫科大學南方醫院、南昌大學第一附屬醫院、上海交通大學附屬仁濟醫院、南昌大學第二附屬醫院、哈爾濱醫科大學第一附屬醫院）使用PED治療的所有顱內動脈瘤，包括MCA動脈瘤33例（39 個動脈瘤），其中男16 例，女17 例；年齡16～82歲，平均（53±13）歲。入院原因為：偶然發現15 例，蛛網膜下腔出血1例，其他癥狀17例。MCA 同時存在2個動脈瘤6例，單發動脈瘤27例；M1段30個，分叉部8 個，M2 段1 個；囊性26 個，夾層或梭形13 個；載瘤動脈直徑（2.8±0.6）mm，最大瘤徑（13.1±9.9）mm；≤7 mm 小型動脈瘤10 個，7～15 mm 中型動脈瘤18 個，15～25 mm 大型動脈瘤8 個，>25 mm 巨大型動脈瘤3個。

1.2 病例選擇標準納入標準：PLUS數據庫中所有的MCA 動脈瘤。排除標準：接受載瘤動脈閉塞術治療；采用非PED 治療；缺乏首次治療時3D-DSA 圖像，難以進行定量分析。

1.3 治療方法

1.3.1血管內治療 在全身麻醉下，使用8F血管鞘和附屬裝置經右側股總動脈穿刺置管，然后全身肝素化（靜脈注射肝素，劑量為70 U/kg，之后每小時追加1 000 U）。使用泥鰍導絲和單彎導管進行全腦血管造影和三維重建，確定動脈瘤具體形態和位置。然后，通過微導絲將Markman 導管置入到動脈瘤載瘤動脈遠端，再將PED 放置在動脈瘤瘤頸處。DSA 觀察PED 的位置，如果PED 完全覆蓋動脈瘤，則認為手術成功。

一代或二代PED的使用由每個中心的醫生自行決定，并取決于各中心的耗材采購情況。在以下情況下考慮PED 加彈簧圈栓塞：有PED 釋放后縮短和移位的風險；血管造影見動脈瘤瘤頸處血流速度較快，僅采用PED 置入預計術后復發及出血的風險較高。

1.3.2 抗血小板藥物的應用 術前3～5 d 開始口服雙抗藥物（阿司匹林，100 mg/d；氯吡格雷，75 mg/d），直至術后6個月；然后改為口服阿司匹林（100 mg/d）至滿1 年或以上。部分病人行血小板功能檢查，但未進行藥物調整。

1.4 隨訪

1.4.1 影像學隨訪 術后即刻行DSA明確栓塞程度及載瘤動脈通暢情況，用OKM分級評價動脈瘤栓塞效果：A級，瘤體完全顯影（>95%）；B級，流體部分顯影（5%～95%）；C 級，瘤頸殘余（5%）；D 級，完全栓塞（0%）。輔助彈簧圈栓塞的致密栓塞定義為PED+彈簧圈完全栓塞（瘤內無造影劑顯影），疏松栓塞定義為PED+彈簧圈不完全栓塞（瘤內少量造影劑顯影）。術后首次復查腦血管造影在術后3～6 個月內完成，首次復查造影顯示動脈瘤未閉塞的病人，半年或1年后二次復查腦血管造影。

1.4.2 臨床隨訪 圍手術期以及術后3、6、12、24個月進行隨訪，方式包括門診隨訪、住院隨訪、電話隨訪，術后6 個月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價預后情況，其中0～2 分為預后良好，3～6分為預后不良，6分為死亡。

1.5 統計學分析使用SPSS 25.0軟件進行分析；計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用Fish精確概率法檢驗；P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及隨訪結果33 例共使用37 個PED（8個一代PED Classic，29 個二代PED Flex）治療39 個動脈瘤；6 例多發動脈瘤，其中4 例串聯病變，2 例雙側病變。29 例采用單支架，4 例采用雙支架（其中2例因動脈瘤過大，另2例為雙側病變）。術中支架一次釋放到位36 個，另1 個首次釋放不到位后經調整達到基本釋放到位（因為動脈瘤直徑37 mm，支架未能穩定跨越瘤頸釋放并從遠心端滑落至動脈瘤腔，遂將支架收回，再次嘗試用Synchro 微導絲攜XT 微導管超選入載瘤動脈遠心端，將Echolon-10 微導管進入動脈瘤腔內釋放數個彈簧圈成籃后，再次置入支架，給以微導絲按摩支架增加貼壁性，最后支架基本釋放到位）。單獨PED 治療23 個動脈瘤，PED 結合彈簧圈疏松栓塞治療14個動脈瘤，PED 結合彈簧圈致密栓塞治療2個動脈瘤。

圍手術期發生并發癥4 例（12.1%）：①1 例術后發生遠端腦實質出血，出現意識模糊、肌力下降等，急診行血腫清除+去骨瓣減壓術，但病情仍繼續惡化，逐漸出現呼吸、循環衰竭，最終死亡；②缺血癥狀2 例，其中1 例麻醉蘇醒后出現意識淡漠、右側肢體無力、面癱等，立即行DSA檢查顯示載瘤動脈狹窄閉塞，給予溶栓治療，載瘤動脈再度顯影，繼續抗凝、抗血小板治療1周后癥狀緩解，出院時mRS評分2分，隨訪mRS 評分1 分；另1 例術后當晚出現右上肢肌力減退，MRI 顯示基底節區梗塞灶，給予抗凝、康復治療1周后癥狀緩解，出院時mRS評分1分；③眼動脈壓迫癥狀（斜視）加重1 例，隨訪mRS 評分2 分。術后存在分支覆蓋11例（33.3%），分支動脈狹窄2例（6.2%），但隨訪mRS評分<2分。

33例中，圍手術期死亡1例；出院后影像隨訪缺失（僅電話隨訪臨床結局）3例（3個MCA動脈瘤），最終隨訪時間4～22 個月，平均（10.6±6.3）個月。動脈瘤完全閉塞或近全閉塞30個（83.3%）。隨訪期出現并發癥4例（12.1%）：2例出血并發癥，對應治療后，1例恢復良好、未遺留嚴重并發癥，另1 例術后1 個月發生動脈瘤延遲破裂，伴腦積水，經治療后遺留記憶力下降、四肢活動差，mRS 評分4 分；2 例缺血并發癥，經對癥治療后，1 例恢復良好、未遺留嚴重并發癥，另1例因術后支架內狹窄致基底節區腦梗塞，遺留右側肢體無力，mRS評分3分。

總體術后并發癥發生率為24.2%（8/33），最終死亡或臨床神經功能狀態恢復不佳（mRS 評分>2分）3例（9.1%），臨床神經功能恢復狀態良好（mRS評分≤2分）30例（90.9%）。

2.2 分組對比分析PED輔助彈簧圈栓塞組最終隨訪動脈瘤閉塞率（100%，15/15）明顯高于單純PED治療組（71.4%，15/21；P=0.031）。術前規律服用雙抗藥物3 d以上病人術后并發癥發生率（3.4%，1/29）明顯低于未規律服用雙抗藥物的病人（50.0%，2/4；P=0.033）。

2.3 典型病例63歲男性，因頭痛3年余、發現動脈瘤1個月入院。既往體健，入院體格檢查未發現神經外科陽性體征。DSA顯示左側MCA M1分叉部囊性動脈瘤（圖1A），大小9.2 mm×6 mm，瘤頸寬4.5 mm，載瘤動脈遠端直徑為2.3 mm，近端直徑為2.8 mm。行密網支架置入輔助彈簧圈栓塞治療（圖1B、1C）。術中微導絲攜帶Maskman 微導管超選進入右側MCA下干M2段，PED支架（2.75*20 mm）成功置入載瘤動脈段，造影明確支架位置良好，載瘤動脈通暢。應用Jailing 技術在瘤腔放置6 個彈簧圈（圖1D），進行疏松栓塞（栓塞密度6.32%），瘤腔內造影劑滯留，動脈瘤少量顯影（圖1E）。術后1周頭痛基本緩解。術后6 個月mRS 評分0 分，復查DSA 顯示動脈瘤完全閉塞，大腦中動脈上下干血流通暢，未見狹窄（圖1F）。

圖1 pipeline栓塞裝置輔助彈簧圈栓塞治療大腦中動脈分叉部動脈瘤影像

3 討論

MCA 動脈瘤通常采取開顱夾閉術和彈簧圈栓塞方式治療，但是對于瘤體較大的動脈瘤而言，開顱夾閉存在瘤頸塑形和分支保護困難的問題，彈簧圈栓塞往往又很難徹底致密栓塞，常常導致復發或再次破裂。血流導向裝置在處理這一類動脈瘤中展示出一定優勢，動脈瘤閉塞率較高而復發率低。基于PLUS 研究，本文對采用PED 治療的MCA 動脈瘤進行總結分析，33例（39個）最終隨訪的動脈瘤完全或近全閉塞率達到了83.3%。這一結果相比文獻報道的傳統介入治療的動脈瘤閉塞率（89%～92%）略低[3]，考慮到本文納入的動脈瘤直徑偏大[（13.1±9.9）mm，大型和巨大型動脈瘤約占1/3]和最終隨訪時間略短[（平均（10.6±6.3）個月]，因此，隨著隨訪時間的延長可能也會得到更高的閉塞率。與其他報道的PED 治療包括所有腦血管部位的整體結果一致[4，5]，增加了PED 的適應證。接受PED 聯合彈簧圈栓塞治療的12 例中，除1 例失訪外，其余11 例最終隨訪顯示全部動脈瘤已達到完全或近全閉塞，而PED 單獨治療的最終隨訪閉塞率略低（71.4%），提示結合彈簧圈栓塞（疏松栓塞或致密栓塞）可以有效促進動脈瘤閉塞。該現象從血流動力學上可以解釋為PED結合彈簧圈能夠有效的快速降低瘤頸處的平均流速、流入率和剪切率，從而顯著地提高動脈瘤的閉塞率[6]。臨床上，對于直徑大、形態復雜、瘤頸處血流速度較快的MCA動脈瘤，可考慮應用PED結合彈簧圈栓塞治療，以獲得更高的閉塞率。

本文術后總體并發癥發生率為24.2%，經治療以后遺留并發癥或死亡占9.1%，大多數病人遠期神經功能恢復良好，與系統評價得到的支架輔助彈簧圈栓塞治療后神經功能良好率（95.1%）基本相似[3]。本文結果和大樣本PED 治療MCA 動脈瘤的報道和薈萃分析結果一致[7，8]。本文未發現密網支架置入MCA后存在穿支血管覆蓋/狹窄，但術前雙抗未做到用滿3 d 的病人隨訪期并發癥發生率顯著增高（P<0.001），證明術前連續服用3～5 d雙抗可在短期內有效抑制血小板聚集，以預防支架置入術后血栓形成[9]。本文3 例術后發生出血并發癥，可能原因有：缺血和抗血小板不足引起的梗塞后出血轉換，抗血小板治療過度，或瘤腔內壓力過高等[10，11]。雖然PED術后出血并發癥發生率低，但其預后極差，需注意積極預防：術前應嚴格評估病情，根據血小板功能檢測及時準確調整抗血小板藥物用量；術中輕柔操作，減少操作引起的微血栓；對巨大、復雜型動脈瘤，術中適當加入彈簧圈疏松栓塞，以降低瘤內壓力，從而減少術后延遲破裂。

本文發現PED 治療MCA 動脈瘤術后并發癥以缺血和出血為主，提示術前、術后應規范抗血小板聚集藥物治療，有條件的應進行血小板功能檢測，以協助指導調整用藥方案。

本文局限性：本文為多中心回顧性研究，樣本量有限，以尺寸較大、復雜MCA動脈瘤占多數，后續研究應加大樣本量并據瘤體大小進行分層分析，可能會得出更多有意義的結論；較多中心未普及血小板功能檢測，已有的檢查方法（TEG和LTA法）不統一，少部分氯吡格雷抵抗未得到及時識別和調藥；隨訪時間略短，最長為24個月。

總之，MCA 動脈瘤可以采用PED 治療，療效較滿意。對于直徑大、形態不規則的MCA 動脈瘤，可使用PED 結合彈簧圈栓塞治療以獲得更高的閉塞率。術前、術后應規范應用雙抗藥物以減少缺血、出血并發癥。