C-TIRADS、彈性應(yīng)變率及其聯(lián)合診斷與BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的比較

郭云云,解 翔,彭 梅,姜 凡,胡 蕾

近年來(lái),甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì),甲狀腺癌是我國(guó)頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一,鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義[1]。超聲作為甲狀腺影像學(xué)診斷的首選方法,對(duì)患者后續(xù)診療具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了適合中國(guó)臨床實(shí)際的中國(guó)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese-TIRADS,C-TIRADS)[2],指導(dǎo)超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性危險(xiǎn)分層。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,彈性成像在評(píng)估結(jié)節(jié)方面已具有一定參考價(jià)值[3]。BRAFV600E基因是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)最常見(jiàn)的基因突變類(lèi)型,與PTC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)[4]。該研究擬評(píng)價(jià)C-TIRADS、彈性應(yīng)變率(strain rate,SR)、BRAFV600E基因檢測(cè)及C-TIRADS聯(lián)合SR對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2021年4月—2022年5月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)或手術(shù)的病例,共計(jì)納入137例患者142枚結(jié)節(jié)。其中男性35例(35枚,24.65%),女性102例(107枚,75.35%),年齡22～68(43.41±10.97)歲,結(jié)節(jié)(最大徑線)為2.40～40.70(9.35±7.45)mm,均需在FNA或手術(shù)前行超聲檢查及SR。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 Siemens ACUSON Sequoia(ACUSON Sequoia,美國(guó)西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司)彩色多普勒超聲診斷儀,10L4線陣探頭,頻率為3～10 MHz ,二維超聲為T(mén)hyroid模式,彈性成像為Strain模式。

1.2.2方法 患者取仰臥位,頸前區(qū)充分暴露,二維超聲檢查甲狀腺可疑結(jié)節(jié),觀察并記錄結(jié)節(jié)大小、位置、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化或彗星尾偽像);由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生參照C-TIRADS指南對(duì)各項(xiàng)超聲特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層(C-TIRADS 6級(jí)結(jié)節(jié)為活檢惡性,不予納入),不一致診斷經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一,結(jié)果計(jì)入CR組;再啟動(dòng)Strain模式,取結(jié)節(jié)縱切面,調(diào)整結(jié)節(jié)為感興趣區(qū)中心,囑患者平穩(wěn)呼吸,探頭平行重力方向,動(dòng)態(tài)觀察圖像,獲取穩(wěn)定彈性圖像即質(zhì)量控制因子(quality control factor,QF)>60,調(diào)整三種色階模式,在黑白模式勾選感興趣區(qū)1、2,感興趣區(qū)1為背景組織,感興趣區(qū)2為結(jié)節(jié)病灶,得出SR,見(jiàn)圖1,結(jié)果計(jì)入SE組。BRAFV600E基因檢測(cè)方法:采集的病理組織標(biāo)本,采用ARMS-熒光PCR法,檢測(cè)位點(diǎn):BRAF基因第15顯子c.1799 T>A(p.V600E),以武漢友芝公司人類(lèi)BRAF基因V600E突變檢測(cè)試劑盒提供的陰性、陽(yáng)性質(zhì)控品為對(duì)照,每例樣本設(shè)置為內(nèi)參,檢測(cè)樣本內(nèi)控信號(hào)Ct值并分析樣本BRAFp.V600E位點(diǎn)突變熒光信號(hào)擴(kuò)增Ct值,根據(jù)Ct值判讀是否發(fā)生突變。Ct值≥38或無(wú)Ct值為陰性;Ct值<38,計(jì)算該樣本的△Ct值,△Ct<9為陽(yáng)性,反之為陰性,結(jié)果計(jì)入BR組。觀察比較CR組、SE組相關(guān)參數(shù),分析C-TIRADS聯(lián)合SR對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能,結(jié)果計(jì)入C+S組。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變圖像及相應(yīng)病理圖

2 結(jié)果

2.1 基本資料142枚結(jié)節(jié),經(jīng)病理證實(shí),惡性結(jié)節(jié)有83枚,結(jié)節(jié)直徑2.40～39.00(7.76±5.43)mm,年齡23～68(41.94±10.69)歲,均為甲狀腺乳頭狀癌;良性結(jié)節(jié)樣病灶59枚,結(jié)節(jié)直徑2.70～40.70(11.59±9.19)mm,年齡22～66(45.48±11.12)歲。

2.2 診斷效能比較C-TIRADS分類(lèi)診斷結(jié)節(jié)時(shí),設(shè)置cutoff值為C-TIRADS 4B時(shí),約登指數(shù)(Youden′s index, YF)為0.524,獲得曲線下最佳AUC為0.773;SR診斷時(shí),根據(jù)ROC曲線獲得YF最高值為0.638,獲得診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的SR最佳cutoff值為4.84,AUC為0.841;C-TIRADS聯(lián)合SR診斷獲得YF、AUC分別為0.694、0.913;BRAFV600E基因檢測(cè)獲得YF、AUC分別為0.868、0.736。見(jiàn)表1。

表1 C-TIRADS和SR及其聯(lián)合診斷、BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

CR組與SE組、BR組與SE組、BR組與C+S組相比,ROC曲線下AUC兩兩間檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;CR組與BR組間ROC曲線下AUC對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.32,P<0.05);CR組與C+S組ROC曲線下AUC對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.96,P<0.01);SE組與C+S組ROC曲線下AUC對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.45,P<0.05)。C-TIRADS聯(lián)合SR較C-TIRADS、應(yīng)變率獨(dú)立診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC、靈敏度、準(zhǔn)確性均有提高(P<0.05),漏診率略有下降(P<0.05)。BRAFV600E基因檢測(cè)與C-TIRADS分類(lèi)比較,有較高的AUC、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性(P<0.05),漏診率、誤診率大大下降(P<0.05)。BRAFV600E基因檢測(cè)分別與應(yīng)變率、C-TIRADS聯(lián)合SR比較AUC的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 C-TIRADS、SR及其聯(lián)合診斷、BRAFV600E基因檢測(cè)的ROC曲線

3 討論

TI-RADS分類(lèi)普遍用于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)分層[5],相關(guān)研究指出C-TRADS分類(lèi)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的診斷價(jià)值,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)前按需行結(jié)節(jié)FNA的診療原則有積極作用[2,6]。本研究顯示,C-TIRADS分類(lèi)診斷結(jié)節(jié)時(shí),設(shè)置cutoff值為C-TIRADS 4B,獲取最大AUC 0.773,靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性值分別為79.50%、72.90%、76.80%,此結(jié)果略低于畢玉 等[7]研究,分析原因可能是本研究中惡性結(jié)節(jié)病理結(jié)果均為PTC。

SR是一種相對(duì)較新的評(píng)價(jià)方法,通過(guò)應(yīng)變彈性圖及半定量值評(píng)估組織硬度[8]。本研究中采用除結(jié)節(jié)外背景組織/結(jié)節(jié)的SR比值法 ,良性結(jié)節(jié)(3.76±2.57)SR比值低于惡性結(jié)節(jié)(7.51±3.88)(P<0.01);以病理為金標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC曲線,獲得AUC為0.841,SR的診斷臨界值為4.84,在WFUMB指南[8]中提出的SR診斷臨界值1.50～5.00,高于馬振 等[9]提出的4.03,略低于Wang et al[10]提出的5.03,目前SR的診斷臨界點(diǎn)尚未達(dá)成一致意見(jiàn),這可能與結(jié)節(jié)的背景組織、大小等相關(guān)。彈性成像須和結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征相結(jié)合綜合判斷[2],Okasha et al[11]指出應(yīng)變彈性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高價(jià)值,建議加入TIRADS分類(lèi),與本研究中C-TIRADS聯(lián)合SR可提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能相符,本研究中C-TIRADS聯(lián)合SR AUC 0.913,靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別較C-TIRADS分類(lèi)提高8.5%、8.5%、8.4%,漏診率、誤診率下降9.3%、8.5%,一定程度上提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率。

甲狀腺癌中PTC占比約85%～90%[12],超聲引導(dǎo)下FNA聯(lián)合BRAFV600E基因可提高PTC的診斷效能[13]。本研究顯示BRAFV600E基因檢測(cè)的AUC 0.868,與C-TIRADS分類(lèi)AUC 0.773對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BRAFV600E基因突變檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為85.50%、88.10%、86.70%,與既往[14]類(lèi)似,均較C-TIRADS分類(lèi)升高(P<0.05),漏診率、誤診率分別為14.50%、11.90%,均較C-TIRADS分類(lèi)下降(P<0.05),提高了PTC的診斷效能。BRAFV600E基因檢測(cè)與C-TIRADS聯(lián)合SR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能相似,聯(lián)合診斷的靈敏度、漏診率稍優(yōu)于BRAFV600E基因檢測(cè),BRAFV600E基因檢測(cè)的特異度、準(zhǔn)確性、誤診率稍優(yōu)于聯(lián)合診斷。

本研究屬于回顧性單中心研究,存在一定偏倚。因樣本量有限,病理類(lèi)型單一(惡性均為PTC),尚未對(duì)背景組織(橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等)展開(kāi)討論,今后有待多中心研究進(jìn)一步探討。綜上,C-TIRADS聯(lián)合SR、BRAFV600E基因檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)均有較好的診斷效能,C-TIRADS聯(lián)合SR提高了乳頭狀癌的檢出率,減少了不必要的FNA或手術(shù)。