基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果研究

何芳，李玉梅，歸玉萍，李萍，李祉桄，陸瓊蘭

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，指因腦部供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞、腦供血不足造成的腦組織壞死［1-2］。近年來，我國(guó)IS發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增的態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康和生命安全。IS患者多伴有突發(fā)性對(duì)側(cè)肢體麻木、眩暈、感覺障礙以及雙眼黑蒙等臨床癥狀，治療后病情易反復(fù)發(fā)作，致死率較高［3］。腦卒中的發(fā)生受到多種危險(xiǎn)因素的影響，且吸煙、飲酒等不良生活方式可能會(huì)增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。現(xiàn)階段，仍有部分IS患者服藥依從性偏低，不利于改善其治療效果及預(yù)后。既往臨床對(duì)于IS患者多采用常規(guī)護(hù)理方式，護(hù)理內(nèi)容較為單一，缺乏針對(duì)性，且患者在護(hù)理過程中參與度較低，相對(duì)較被動(dòng)，對(duì)于不良生活方式及服藥依從性的改善效果不明顯［5］。潮汐理論模型主張對(duì)患者授權(quán)，使其能夠參與到護(hù)理過程中，護(hù)理人員主要作為協(xié)同護(hù)理的實(shí)踐者以及推動(dòng)者，通過專家函詢向患者及其家屬提供跨學(xué)科合作性的護(hù)理干預(yù)服務(wù)，并依靠自身專業(yè)護(hù)理知識(shí)為患者解決遇到的難題，能夠提高患者的積極性和配合度，有助于改善患者依從性［6］。目前，已有研究證實(shí)，基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者的負(fù)性情緒及提高其依從性［7］。但尚未見關(guān)于基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)在IS患者中的應(yīng)用研究。為進(jìn)一步探討IS患者的科學(xué)護(hù)理模式，改善患者依從性，促進(jìn)IS護(hù)理效果的提高，本研究嘗試在IS患者中應(yīng)用基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)，并觀察其效果，以期為IS患者康復(fù)干預(yù)措施的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年3—10月欽州市第二人民醫(yī)院收治的IS患者110例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中IS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并通過CT及MRI等影像學(xué)檢查確診；（2）首次發(fā)病；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因言語障礙、重度癡呆、昏迷等導(dǎo)致溝通困難者；（2）存在認(rèn)知障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并全身多器官衰竭及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各55例。觀察組中男29例，女26例；年齡（58.6±5.7）歲；受教育程度：小學(xué)16例，初/高中25例，大專及以上14例；既往史：高血壓22例，糖尿病15例，高脂血癥18例。對(duì)照組中男30例，女25例；年齡（59.2±5.8）歲；受教育程度：小學(xué)14例，初/高中26例，大專及以上15例；既往史：高血壓25例，糖尿病17例，高脂血癥20例。兩組性別（χ2=0.037，P=0.848）、年齡（t=0.545，P=0.587）、受教育程度（χ2=0.187，P=0.911）、高血壓發(fā)生率（χ2=0.334，P=0.563）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.176，P=0.675）、高脂血癥發(fā)生率（χ2=0.161，P=0.688）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方法為：（1）入院后，護(hù)理人員主動(dòng)與患者及其家屬溝通，給予患者安慰和開導(dǎo)，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒。（2）主動(dòng)向患者及其家屬介紹IS相關(guān)疾病知識(shí)，增加其對(duì)該病的了解，闡述IS治療現(xiàn)狀、治療方法、治療效果、護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，叮囑患者健康飲食，合理運(yùn)動(dòng)。（3）定期打掃、消毒病房，保持病房環(huán)境整潔、無菌；將病房?jī)?nèi)溫度、濕度及光線調(diào)整至令患者感覺舒適的狀態(tài)；嚴(yán)格限制探病人數(shù)，減少噪聲，并有效預(yù)防交叉感染。（4）加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（5）出院前為患者提供相應(yīng)的出院指導(dǎo)，叮囑患者定期來院復(fù)查，如有不適及時(shí)來院就診。

觀察組進(jìn)行基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)，具體方法為：（1）組建護(hù)理干預(yù)小組。組建基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)小組，納入護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士3名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。所有成員深入、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)潮汐理論模型相關(guān)知識(shí)及IS相關(guān)疾病知識(shí)，確保掌握相關(guān)護(hù)理理論知識(shí)及護(hù)理操作技能。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織小組成員并召開討論會(huì)，咨詢相關(guān)方面的權(quán)威專家，制定操作性強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)方案。（2）干預(yù)方法。護(hù)理干預(yù)小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施，護(hù)理干預(yù)分4次進(jìn)行，每次干預(yù)時(shí)間控制在20～30 min。①入院后24 h予以第1次護(hù)理干預(yù)。加強(qiáng)對(duì)患者的入院宣教，向其介紹IS相關(guān)疾病知識(shí)，使其了解IS病因、危險(xiǎn)因素，并掌握快速識(shí)別疾病癥狀的正確方法；進(jìn)一步了解患者基本信息，對(duì)其健康狀況及心理狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，鼓勵(lì)患者積極、樂觀地面對(duì)疾病，給予患者口頭上的安慰和疏導(dǎo)，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系，贏得患者的信任。②入院后第3～4天予以第2次護(hù)理干預(yù)。根據(jù)患者高危因素對(duì)其開展個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)和干預(yù)。a.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格掌握患者二級(jí)預(yù)防使用藥物的具體用法、用量及療程，指導(dǎo)患者正確用藥，并告知患者識(shí)別藥物不良反應(yīng)的正確方法，叮囑患者如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。b.生活方式指導(dǎo)：告知患者吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣可能帶來的危害，指導(dǎo)患者主動(dòng)戒煙酒，建立健康的生活理念，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。叮囑患者盡可能保持清淡飲食，在日常飲食中優(yōu)先選擇蛋白質(zhì)及維生素含量高的食物。病情允許者可按照30 min/d進(jìn)行慢跑或散步等運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡可能進(jìn)行一些力所能及的家務(wù)活動(dòng)，提高其生活自理能力。c.心理健康教育：通過與患者家屬交流，進(jìn)一步了解患者的性格特征、家庭狀況及心理狀態(tài)等，給予患者語言上的安慰和疏導(dǎo)。叮囑患者家屬給予患者充分的陪伴，使其充分感受到家庭的溫暖，幫助其樹立起積極樂觀的生活態(tài)度。③入院后第5～7天予以第3次護(hù)理干預(yù)。再次觀察患者日常生活方式，確認(rèn)患者不良生活習(xí)慣及行為是否得到改善。主動(dòng)與患者家屬交流，了解患者的真實(shí)想法，尤其要了解其是否愿意配合相關(guān)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)叮囑家屬嚴(yán)格監(jiān)督患者改變不良生活方式，若患者仍不改變，應(yīng)深入了解原因，鼓勵(lì)家屬進(jìn)一步鼓勵(lì)及監(jiān)督患者，共同勸導(dǎo)其做出改變。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我行為控制和調(diào)整，重點(diǎn)介紹優(yōu)秀患者案例，讓其充分感受到良好生活方式帶來的積極作用。④出院當(dāng)日予以第4次護(hù)理干預(yù)。了解和明確患者在不良生活方式及生活習(xí)慣方面的改變情況，根據(jù)患者現(xiàn)狀，由護(hù)理人員與患者共同討論，重點(diǎn)討論目前仍存在的問題，并提出解決措施，制定合適的出院后干預(yù)計(jì)劃和方案。叮囑患者出院后嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施方案，同時(shí)做好出院隨訪。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，S D S）評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月使用SAS［9］、SDS［10］評(píng)估患者焦慮、抑郁情況，其中SAS總分范圍為25～100分，＞50分表示患者存在焦慮癥狀，評(píng)分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重；SDS總分范圍為25～100分，＞53分提示患者存在抑郁癥狀，評(píng)分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 腦卒中康復(fù)自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月使用SSEQ［11］評(píng)估患者康復(fù)自我效能，SSEQ包括生活活動(dòng)效能（6個(gè)條目）和自我管理效能（5個(gè)條目）2個(gè)維度，各條目分值為0～10分，各維度得分為各條目得分之和，評(píng)分越高表示患者康復(fù)自我效能越好。

1.3.3 腦卒中行為改變問卷（Stroke Behavior Change Inventory，SBCI）評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月使用SBCI評(píng)估患者自我行為改變情況，SBCI包括生活方式（7個(gè)條目）、遵醫(yī)服藥（5個(gè)條目）2個(gè)維度，各條目分值為1～4分（1分表示完全未遵醫(yī)，4分表示總是遵醫(yī)），各維度得分為各條目得分之和。計(jì)算生活方式、遵醫(yī)服藥行為改變得分（行為改變得分=干預(yù)后得分-干預(yù)前得分），行為改變得分越高表示患者相應(yīng)行為的改變依從性越高［12］。

1.3.4 復(fù)發(fā)情況 記錄患者出院后3、6、12個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS評(píng)分 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組SAS、SDS評(píng)分分別低于本組干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表

組別例數(shù)SAS評(píng)分SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月對(duì)照組55 58.2±5.3 49.3±4.5a60.3±6.6 52.8±3.9a觀察組55 59.6±5.0 45.6±4.4a61.7±6.3 49.3±2.7a t值1.4254.3601.1385.472 P值0.157＜0.0010.258＜0.001

2.2 SSEQ評(píng)分 干預(yù)前，兩組生活活動(dòng)效能、自我管理效能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組生活活動(dòng)效能、自我管理效能評(píng)分分別高于本組干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSEQ評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSEQ score between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后SSEQ評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSEQ score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)生活活動(dòng)效能評(píng)分自我管理效能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月對(duì)照組55 31.6±5.735.2±5.5a24.3±3.629.7±3.9a觀察組55 30.3±5.438.6±5.8a24.0±3.532.2±4.0a t值1.2353.1820.5343.203 P值0.2190.0020.5950.002

2.3 SBCI評(píng)分 觀察組生活方式、遵醫(yī)服藥行為改變得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SBCI評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SBCI scores between the two groups

表3 兩組SBCI評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SBCI scores between the two groups

組別例數(shù) 生活方式行為改變得分 遵醫(yī)服藥行為改變得分對(duì)照組553.9±1.04.1±1.5觀察組555.0±1.25.5±1.7 t值5.0634.635 P值＜0.001＜0.001

2.4 復(fù)發(fā)情況 出院后3、6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間復(fù)發(fā)率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of recurrence rates between the two groups at different time

3 討論

IS作為一種腦組織壞死性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者病情通常較危重，具有致殘率和致死率均高的特點(diǎn)，且治療后仍有較高的復(fù)發(fā)率［13］。人的行為及生活方式是影響健康的重要因素之一，不良生活方式可增加IS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且影響患者預(yù)后及病情復(fù)發(fā)情況［14］。內(nèi)科藥物治療是臨床治療IS的常用方法之一，而遵醫(yī)囑用藥是保障患者良好藥效的關(guān)鍵［15］。常規(guī)護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容及方法較單一，在該護(hù)理模式下護(hù)理人員是提供護(hù)理服務(wù)的主體，而患者通常只能被動(dòng)接受其護(hù)理服務(wù)，參與度較低，不利于調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性及改變其不良生活方式。潮汐理論模型指出，患者對(duì)于護(hù)理的需求不僅局限于社區(qū)、醫(yī)院或?qū)＜曳?wù)等，而是會(huì)隨著其需求本質(zhì)的變化發(fā)生改變，在護(hù)理干預(yù)過程中需持續(xù)關(guān)注患者需求變化，主張授權(quán)給患者，使其能夠參與到護(hù)理過程中，能夠讓其自覺、積極地改變自身不良生活方式及服藥行為等［16］。

IS患者病情危重，治療難度較大，患者很容易出現(xiàn)恐懼、焦慮及抑郁等負(fù)面情緒，并可導(dǎo)致自我效能降低，影響療效及康復(fù)效果［17-18］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月，兩組SAS、SDS評(píng)分分別低于本組干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組；干預(yù)后1個(gè)月，兩組生活活動(dòng)效能、自我管理效能評(píng)分分別高于本組干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組；提示基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕IS患者的焦慮、抑郁癥狀，提高其康復(fù)自我效能。腦卒中的發(fā)生與患者的生活方式密切相關(guān)，不良生活方式與習(xí)慣是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，通過加強(qiáng)危險(xiǎn)因素干預(yù)可預(yù)防腦卒中并緩解其病情［19-20］。孫寧等［21］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙或被動(dòng)吸煙頻率高、熬夜、睡眠時(shí)間短、飲食不規(guī)律、高油脂攝入以及大量飲酒等不良生活行為均為青壯年人群發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。故臨床上需積極改變患者的不良生活方式及習(xí)慣，以有效預(yù)防腦卒中，并減少治療后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，觀察組生活方式、遵醫(yī)服藥行為改變得分高于對(duì)照組，提示基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠提高IS患者生活方式與遵醫(yī)服藥行為改變的依從性。此外，本研究結(jié)果顯示，出院后12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低IS患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，基于潮汐模型理論的護(hù)理干預(yù)堅(jiān)持授權(quán)于患者，讓患者參與整個(gè)護(hù)理過程，并分階段對(duì)患者采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，能夠滿足患者不同階段的護(hù)理需求：第1次護(hù)理干預(yù)即向患者進(jìn)行IS疾病知識(shí)宣教，加強(qiáng)語言安撫和疏導(dǎo)，能夠有效緩解患者焦慮及抑郁情緒，且有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲得患者的信任；第2次護(hù)理干預(yù)繼續(xù)強(qiáng)化心理健康教育，叮囑家屬充分給予患者陪伴，可讓其感受到家庭的溫暖，進(jìn)一步減輕其負(fù)面情緒，并使其重建治療信心，配合用藥指導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)措施，可使患者掌握更多正確的用藥方法及生活方式，有助于改善其康復(fù)自我效能。第3次護(hù)理干預(yù)時(shí)評(píng)估患者生活方式改變情況，能夠明確護(hù)理干預(yù)取得的效果，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)手段，對(duì)于改變意愿較低的患者，深入了解原因并協(xié)同家屬鼓勵(lì)和勸導(dǎo)，同時(shí)列舉一些優(yōu)秀患者案例，能夠使其真正感受到改變不良生活方式帶來的益處，從而發(fā)自內(nèi)心地進(jìn)行行為調(diào)整和改變，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于潮汐理論模型的護(hù)理干預(yù)可有效減輕IS患者焦慮、抑郁癥狀，提高其康復(fù)自我效能、生活方式與遵醫(yī)服藥行為改變的依從性，同時(shí)可降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究對(duì)象均來自一個(gè)醫(yī)院，且樣本量較小，未來還需要多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：何芳、李玉梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何芳、李玉梅、歸玉萍、李萍、李祉桄、陸瓊蘭進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；歸玉萍、李萍、李祉桄、陸瓊蘭進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；歸玉萍、李萍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；何芳對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。