基于互動達標理論的出院準備服務在首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果研究

顧志娥，施楊，萬小娟，劉必琴，左亞南，胡婭莉

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一，其發生率為57%～73%［1］。研究顯示，腦卒中患者吞咽功能恢復的最佳時機是發病后3周內［2］，但部分患者的吞咽障礙可持續數月甚至終身［3］。由于醫療資源有限、平均住院時間的縮短［4］，患者在出院時對身心護理知識掌握不充分，尤其是首發腦卒中患者，其出院后常因對吞咽障礙識別不及時、經口進食或鼻飼飲食不當而引發并發癥，導致吞咽功能恢復慢，還因無法經口進食、留置鼻飼管等而產生焦慮/抑郁等心理障礙［5］。研究表明，患者有準備地出院且出院準備度越高則越能順利地完成醫院到家庭的過渡，其出院后應對問題的能力也越強［6］，再入院風險也更低［7］。但目前腦卒中患者的出院準備度低［8］。因而提高腦卒中后吞咽障礙患者的出院準備度對保證其在出院后獲得持續性照顧非常重要?；舆_標理論是由美國護理學家KING［9］提出的，主要包括個人、人際間和社會3個概念系統，其“以患者為中心”的服務理念強調在健康照護過程中，讓患者主動參與自身健康管理，注重護患雙方持續的互動溝通，共同達成康復目標。目前，該理論在慢病管理、健康教育、心理護理等領域被廣泛應用并取得了滿意效果［10］。鑒于此，本研究制定了基于互動達標理論的出院準備服務，并分析其在首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果，以期為臨床做好患者出院準備服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 樣本量的確定：參考既往文獻［11］，根據樣本量計算公式——n1=n2=〔（Zα/2+Zβ）×σ/δ〕2×2，采取雙側檢驗，其中Zα/2=1.96、Zβ=1.282、σ=2.68、δ=2.14，得到每組樣本量至少為33例；考慮到20%的失訪率，本研究將各組的樣本量定為40例。采用方便抽樣法選取江蘇省蘇北人民醫院2021年9月至2022年2月收治的首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者40例作為對照組，2022年3—8月收治的首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者40例作為干預組。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］中缺血性腦卒中的診斷標準；（2）首次因缺血性腦卒中入院；（3）洼田飲水試驗分級≥2級；（4）溝通能力正常。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、腎臟疾病；（2）合并精神類疾病；（3）存在意識障礙、認知障礙。剔除標準：（1）研究期間失訪或死亡；（2）中途拒絕干預。本研究獲得揚州大學護理學院·公共衛生學院倫理委員會審批通過（YZUHL2021038），患者及其照顧者對本研究知情同意。

1.2 研究方法 根據干預措施的性質，本研究患者和干預實施者對試驗分組是知曉的，而評估者對患者的分組不知曉，患者也被告知不透漏給評估者分組信息，評估者經過培訓后對兩組患者的相關指標進行評分。

1.2.1 對照組干預方法 對照組患者采用常規吞咽障礙管理方案，即患者入院24 h內，護士采用洼田飲水試驗評估其吞咽功能，若為2級，則在其床頭放置“吞咽障礙，謹防嗆咳”的警示標識，并參照吞咽障礙健康宣教折頁對其進行經口進食指導；若為3級，則對其進行經口進食指導或鼻飼護理；若為4～5級，則遵醫囑對其進行鼻飼護理。住院期間，護士每周對經口進食的患者進行吞咽功能評估2次，并適時予以飲食指導；對鼻飼患者，根據胃排空情況注食注藥，觀察其吞咽功能恢復情況，并遵醫囑盡早拔除鼻飼管；同時關注患者心理狀態，及時給予心理疏導。出院時，護士對留置鼻飼管患者的照顧者進行技能培訓，對經口進食患者再次加強飲食指導。出院后1周內，護士完成電話隨訪指導。

1.2.2 干預組干預方法 干預組患者在對照組的基礎上，采用基于互動達標理論的出院準備服務管理方案，具體如下：（1）組建出院準備服務小組：成員包括神經內科護士長及護理研究生、醫生、言語治療師、營養治療師、心理咨詢師各1名，神經內科護士（工作時間≥10年）2名，其具體職能見表1。（2）進行培訓與考核：干預前，對小組成員開展統一培訓，內容包括缺血性腦卒中后吞咽障礙相關知識、常見的護理問題、互動達標理論的內容和實施方法、出院準備服務的相關知識、小組成員工作內容及協作機制，直至考核合格。（3）制訂基于互動達標理論的出院準備服務管理方案：參考互動達標理論［13］相關文獻，依據《老年患者出院準備服務專家共識（2019版）》［14］、《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第二部分 治療與康復管理篇》［15］、《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識（2019版）》［16］，考慮吞咽障礙會引發患者消極情緒，還會影響其康復進程［17］，參照《正念干預專家共識》［18］，結合首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的人群特點，經過小組成員討論，最終形成基于互動達標理論的出院準備服務管理方案。（4）實施基于互動達標理論的出院準備服務管理方案：小組成員依據互動達標理論的“互動評估、醫患共同制定達標目標、互動達標措施執行、效果評價”4個環節［9］，制定基于互動達標理論的出院準備服務計劃單，見表2。小組成員從患者的個人、人際間及社會3個相互作用的系統進行全面評估，引導患者說出自己出院準備過程中存在的問題及需求；然后根據評估結果，小組成員通過引導性話語鼓勵患者共同制定切實可行的目標；以“按照您制定的目標，您主要想通過什么樣的方式、需要哪些醫務人員幫助您了解什么內容”的提問方法與患者一起討論達標方案，共同努力以促進目標的達成。每次干預內容完成后，醫患雙方共同確認相應目標完成情況，如目標達成則結束達標互動，如目標未達成，則重新進行感知判斷，共同分析原因，調整計劃，再次啟動新一輪的達標互動。

表2 基于互動達標理論的出院準備服務計劃單Table 2 Discharge preparation service plan based on interactive attainment theory

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、主要照顧者、家庭月收入、醫療費用支付方式、留置鼻飼管情況和入院時日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）量表評分、洼田飲水試驗分級及平均住院時間。

1.3.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）各維度得分及其總分 于出院時采用LIN等［19］漢化的RHDS評價患者出院準備度，該量表由個人狀態、適應能力、預期性支持3個維度共12個條目組成，采用0～10分評分法，0分表示完全沒有準備好，10分表示完全準備好，各條目得分之和為量表總分，總分120分，得分越高說明患者出院準備度越高。RHDS的Cronbach's α系數為0.89，內容效度為0.88。

1.3.3 吞咽功能恢復效果 分別于出院時、出院后1個月采用改良版洼田飲水試驗［20］評定患者吞咽功能，其中出院后1個月時由護理研究生借助微視頻進行評定。效果評價標準：患者吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗分級1級為顯效；患者吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗分級2級為有效；未達到上述2項標準為無效。

1.3.4 吞咽障礙相關并發癥發生率 分別統計患者住院期間、出院后1個月內吞咽障礙相關并發癥（吸入性肺炎、誤吸、窒息）發生情況，其中出院后1個月內的資料由護理研究生通過電話隨訪獲取。

1.3.5 非計劃再入院率 統計患者出院后3個月內非計劃再入院（因照顧不到位導致病情變化而再次入院）情況。護理研究生每月通過電話隨訪獲取相關資料。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 研究結束時，對照組失訪3例，干預組失訪1例、中途拒絕干預1例，最終對照組納入37例、干預組納入38例患者。兩組年齡、性別、文化程度、主要照顧者、家庭月收入、醫療費用支付方式、留置鼻飼管者占比和入院時ADL量表評分、洼田飲水試驗分級及平均住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組一般資料比較Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組出院時RHDS各維度得分及其總分比較 出院時，干預組個人狀態、適應能力、預期性支持維度得分及RHDS總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組出院時RHDS各維度得分及其總分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

表4 兩組出院時RHDS各維度得分及其總分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

注：RHDS=出院準備度量表

組別 例數個人狀態維度得分適應能力維度得分預期性支持維度得分RHDS總分對照組 3717.5±2.230.2±2.526.1±2.173.7±4.0干預組 3821.2±3.236.4±2.030.7±2.388.2±4.6 t值5.85911.8738.85814.587 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組出院時、出院后1個月吞咽功能恢復效果比較 出院時、出院后1個月，干預組吞咽功能恢復效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組出院時、出院后1個月吞咽功能恢復效果比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the effects of swallowing function recovery at discharge and 1 month after discharge between the two groups

2.4 兩組住院期間、出院后1個月內吞咽障礙相關并發癥發生率比較 住院期間，對照組發生吸入性肺炎4例、誤吸6例、窒息1例，吞咽障礙相關并發癥總發生率為29.7%（11/37）；干預組發生吸入性肺炎2例、誤吸3例，吞咽障礙相關并發癥總發生率為13.2%（5/38）。兩組吞咽障礙相關并發癥發生率比較，差異無統計學一樣（χ2=3.068，P=0.080）。出院后1個月內，對照組發生吸入性肺炎6例、誤吸7例、窒息2例，吞咽障礙相關并發癥總發生率為40.5%（15/37）；干預組發生吸入性肺炎3例、誤吸4例，吞咽障礙相關并發癥總發生率為18.4%（7/38）。干預組吞咽障礙相關并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.425，P=0.035）。

2.5 兩組出院后3個月內非計劃再入院率比較 出院后3個月內，干預組非計劃再入院率為2.6%（1/38），與對照組的16.2%（6/37）比較，差異無統計學意義（χ2=2.640，P=0.104）。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不僅影響患者吞咽食物的安全性和有效性，還會增加誤吸和相關肺炎的發生風險，延長患者住院時間，增加照護難度和家庭負擔［21］。隨著我國醫療衛生體系的改革，縮短患者住院時間已經成為深化醫療改革的目標之一［22］。然而較短的住院時間意味著出院時患者未完全康復，需要在家中完成復雜的康復護理。出院回到家中的過渡期對患者及其家屬來說是一個非常敏感的時期，而出院準備服務能使患者及其家屬安心離開醫院。研究表明，患者在出院前準備得越充分，出院后回到家庭和社會時，就越能從疾病中恢復過來，出院后并發癥發生率及后期再入院率也越低［23］?；舆_標理論的核心是醫患之間的溝通與互動，以其為基礎的干預方案能形成一種主動參與型的護患模式，有利于提高患者參與疾病管理的積極性，進而提高首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準備度。

3.1 基于互動達標理論的出院準備服務可提升首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準備度 本研究結果顯示，出院時，干預組個人狀態、適應能力、預期性支持維度得分及RHDS總分高于對照組，與桑麗云等［24］研究結果一致。分析原因可能為：（1）基于互動達標理論的出院準備服務管理方案是基于出院準備服務、吞咽障礙、營養管理及《正念干預專家共識》［18］和患者特點、小組討論制訂而成的，其在基于循證醫學的基礎上考慮患者的需求，確保了出院準備服務內容的科學、全面性，并與患者需求相契合，能夠滿足患者的健康需求；（2）干預流程是基于互動達標理論構建而成的，是一個系統的、持續的閉環流程，包括互動評估、醫患共同制定達標目標、互動達標措施執行、效果評價方法［25］，該過程更強調醫患間的交流溝通，鼓勵患者主動參與，并確保各項措施落實［26］；（3）基于互動達標理論的出院準備服務計劃單能使患者明確自己需要掌握的出院準備內容，達到信息共享；（4）常規吞咽障礙管理方案以護理人員單向輸出為主，對患者的主觀性和參與性缺乏重視，護患間未形成良好互動，導致護理效果不理想。由此可見，基于互動達標理論的出院準備服務能有效提高首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者出院指導質量，進而提高其出院準備度。

3.2 基于互動達標理論的出院準備服務可提高首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復效果 本研究結果顯示，出院時、出院后1個月，干預組吞咽功能恢復效果優于對照組，與聞瑛等［27］研究結果一致。分析原因可能為：（1）出院準備服務小組針對患者存在的吞咽問題，住院期間會及早給予直接攝食訓練、吞咽功能補償及促進等康復訓練；而互動達標理論的應用，又促使患者為達到目標而與醫務人員充分互動，積極參與康復訓練，從而獲得滿意的康復效果，且離院前能真正掌握吞咽康復知識和技能，也便于出院后的持續自我訓練。相關研究也表明，大多數吞咽障礙是迷走、舌咽神經損傷所致，而此類神經受損后可塑性很強，經早期強化康復訓練可被修復，從而改善吞咽功能［28］。（2）首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者因攝食困難或留置鼻飼管心理負擔較重，干預組護士指導患者進行簡單易行的正念練習，可幫助其掌握心理調適方法，保持良性情緒及提高自信心，從而有利于改善患者的吞咽功能［29］。由此可見，基于互動達標理論的出院準備服務能使首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者獲取吞咽康復訓練，加強心理建設，從而提高其吞咽功能恢復效果。

3.3 基于達標理論的出院準備服務的安全性較好 本研究結果顯示，出院后1個月內，干預組吞咽障礙相關并發癥總發生率低于對照組；出院后3個月內，兩組非計劃再入院率比較，差異無統計學意義；說明基于達標理論的出院準備服務的安全性較好。

綜上所述，基于互動達標理論的出院準備服務能有效提高首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準備度、吞咽功能恢復效果，且安全性較好，具有一定的臨床應用價值。但本研究尚未對首發缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的心理情況進行深入研究，未來可選用適宜量表評估其心理情況，并分析其影響因素，以給予患者針對性的干預策略。此外，本研究樣本量較小，尚需要大樣本量的多中心研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：顧志娥進行文章的構思與設計；劉必琴、左亞南、胡婭莉進行研究的實施與可行性分析；施楊進行數據收集、整理，統計學處理；顧志娥、施楊、胡婭莉進行結果的分析與解釋；顧志娥、施楊撰寫論文；顧志娥、萬小娟進行論文的修訂；胡婭莉負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。