基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式對伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的青年急性期缺血性卒中患者康復(fù)效果的影響

姬艷尊，吳丹，林月英，王心穎

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（intracranial artery stenosis，IAS）是引發(fā)急性期缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的重要原因之一，研究表明，近50%的AIS患者伴有不同程度的IAS［1］。AIS具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，經(jīng)治療即使患者存活也會遺留不同程度的語言障礙、認(rèn)知障礙，給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［2-4］。目前，WHO將年齡為18～45周歲的AIS患者定義為青年AIS［5］。青年AIS患者發(fā)病后因擔(dān)心受損神經(jīng)功能及自理能力恢復(fù)情況，常會出現(xiàn)不同程度的抑郁等不良情緒［6］。研究表明，基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式是以社會心理學(xué)理論作為指導(dǎo)理論，以患者行為變化作為主題，通過多樣化的干預(yù)模式，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，具有規(guī)范性和針對性［7］。本研究旨在探究基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式對伴有IAS的青年AIS患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1月至2023年1月，選取在衡水市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)住院治療的60例伴有IAS的青年AIS患者作為研究對象，均符合《缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版·2021）》［8］中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。兩組性別、年齡、病程、受教育程度、偏癱部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過衡水市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2021-1-008），所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～＜45周歲；（2）首次發(fā)生AIS；（3）發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱腦手術(shù)史、顱腦創(chuàng)傷史者；（2）同期參加其他研究者；（3）合并全身嚴(yán)重感染性疾病者；（4）近6個(gè)月經(jīng)歷過地震等重大應(yīng)激事件者；（5）合并狂躁癥等精神疾病者；（6）合并顱內(nèi)腫瘤者；（7）伴有肝、腎等臟器功能異常者；（8）伴有意識障礙或昏迷者；（9）入組前有抗抑郁藥服用史者；（10）合并惡性腫瘤者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組干預(yù)方法 對照組患者給予常規(guī)干預(yù)，即護(hù)士密切監(jiān)測患者血壓等生命體征，保持病房整潔、干凈，遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集等對癥治療，鼓勵(lì)患者及早開展康復(fù)功能鍛煉。

1.3.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式。首先成立“行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)小組”，其由神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)護(hù)士長、9名護(hù)士及主治醫(yī)生組成，組內(nèi)成員均熟練掌握社會心理學(xué)理論，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。護(hù)士長擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督小組工作。

基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式的具體內(nèi)容如下：（1）意向階段：該階段患者自我管理意識較差，對疾病存在諸多錯(cuò)誤認(rèn)知。護(hù)士應(yīng)通過PPT、宣傳冊等向患者介紹AIS相關(guān)知識，要求語言通俗易懂，保證不同受教育程度的患者均可接受。耐心、細(xì)致地告知患者積極配合醫(yī)護(hù)人員在促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)方面的重要性，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其正確看待疾病。（2）行動(dòng)階段：①心理干預(yù)：護(hù)士主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，在溝通過程中分析患者存在的心理問題，結(jié)合個(gè)體差異給予針對性的心理疏導(dǎo)，使其正確看待疾病。護(hù)士可結(jié)合患者興趣愛好、性格特征等為其播放音樂，如柔和、舒緩的音樂和歡快、愉悅的音樂，以起到調(diào)暢情志的作用。此外，護(hù)士還應(yīng)注重挖掘家屬這一潛在資源，認(rèn)可家屬對患者心理支持的重要性，鼓勵(lì)家屬給予患者真誠的照護(hù)、關(guān)愛，對于患者出現(xiàn)的一些退縮行為、負(fù)性情緒等給予正面引導(dǎo)、理解，以幫助患者增強(qiáng)治療疾病的勇氣、信心。②康復(fù)干預(yù)：康復(fù)干預(yù)主要包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及日常生活訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位、床上坐位等體位，在護(hù)士或家屬的協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30 min/次，3次/d。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行Bobath握手、翻身訓(xùn)練、髖和膝的屈曲動(dòng)作、橋式運(yùn)動(dòng)（雙橋、單橋、動(dòng)態(tài)橋式）、踝泵運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30 min/次，3次/d。日常生活訓(xùn)練：護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行如廁、床椅轉(zhuǎn)移、更衣等日常生活訓(xùn)練，30 min/次，3次/d。③穴位按摩：按摩患者肩髎穴位、合谷、外關(guān)、手三里、尺澤、曲池、委中、環(huán)跳、三陰交、足三里、血海、陽陵泉穴位，手法選擇按、揉、捏等，力度從淺至深、從輕到重，速度不可過快、用力不可過大，以患者自覺肢體酸麻脹痛感為主，每個(gè)穴位按摩3 min，2次/d。④飲食干預(yù)：護(hù)士結(jié)合患者吞咽功能，將飲食調(diào)至固體狀、膠凍狀、糊狀、稠流質(zhì)、稀流質(zhì)性狀，稀流質(zhì)飲食可選擇果汁、肉湯、牛奶等，膠凍狀、糊狀、稠流質(zhì)食物可選擇蛋羹、芝麻糊、米湯等，固體食物以加工成泥狀的果泥、菜泥為主，碎餐以無核、無骨食物為主，體積在5 mm×7 mm×7 mm左右，軟食可選擇煮雞蛋，遵循從流質(zhì)到固體、從少到多、從易到難的原則。當(dāng)患者吞咽食物有進(jìn)步時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予正向鼓勵(lì)。（3）鞏固階段：該階段AIS患者行為已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)幫助患者建立家庭、社會支持，如通過組織“病友交流會”等方式為患者營造一個(gè)疾病信息交流平臺，病友之間可以相互分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。在條件允許的情況下，邀請既往預(yù)后良好的患者現(xiàn)身說法，為其他病友樹立榜樣，激發(fā)其治療信心、意志。對于已改變行為的患者，護(hù)士應(yīng)通過進(jìn)一步的干預(yù)進(jìn)行鞏固，患者出院后每周電話隨訪1次，每月上門訪視1次，及時(shí)解答患者在院外遇到的問題，提高其院外自理能力。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，該量表包括意識水平、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、語言、構(gòu)音障礙、忽視，滿分42分，評分越高提示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重［9］。（2）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后Barthel指數(shù)評分，該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，滿分100分，評分越高提示患者日常生活自理能力越強(qiáng)［10］。（3）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分，HAMA、HAMD評分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重［11-12］。（4）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2周后腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke Specic Quality of Life Scale，SSQOL）評分，該量表包括工作能力、視覺能力、上肢功能、思維能力、社會角色、自理能力、性格、情緒、運(yùn)動(dòng)、語言、家庭角色、精力，分值范圍49～245分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越高［13］。（5）比較兩組干預(yù)2周后預(yù)后，以改良Rankin量表評分≥3分定義為預(yù)后良好［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。年齡、病程、NHISS評分、Barthel指數(shù)評分、HAMA評分、HAMD評分及SS-QOL評分屬于計(jì)量資料，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；性別、受教育程度、偏癱部位及預(yù)后良好率為計(jì)數(shù)資料，以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分 干預(yù)前，兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)2周后兩組NIHSS評分降低，Barthel指數(shù)評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，干預(yù)2周后觀察組NIHSS評分降低，Barthel指數(shù)評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel index score between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel index score between the two groups before and after intervention

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)NIHSS評分Barthel指數(shù)評分干預(yù)前 干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后對照組3032.0±6.0 21.8±3.8a50.1±8.8 64.1±12.1a觀察組3031.8±5.4 13.1±2.3a50.6±8.6 76.8±16.4a t值0.09510.6130.2263.415 P值0.925＜0.0010.8220.001

2.2 HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分 干預(yù)前，兩組HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)2周后兩組HAMA評分、HAMD評分降低，SSQOL評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，干預(yù)2周后觀察組HAMA評分、HAMD評分降低，SS-QOL評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HAMA score，HAMD score and SS-QOL score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HAMA score，HAMD score and SS-QOL score between the two groups before and after intervention

注：HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表，SS-QOL=腦卒中專用生活質(zhì)量量表；a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)HAMA評分HAMD評分SS-QOL評分干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后干預(yù)前干預(yù)2周后對照組3028.3±4.819.8±5.3a24.3±5.219.8±4.3a95.5±13.0143.1±20.4a觀察組3028.1±4.812.8±2.8a24.3±5.811.8±2.4a95.2±13.2178.2±31.0a t值0.1376.3990.0358.9560.0805.176 P值0.891＜0.0010.972＜0.0010.937＜0.001

2.3 預(yù)后 干預(yù)2周后，觀察組預(yù)后良好率為93.3%（28/30），高于對照組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.007，P=0.045）。

3 討論

IAS是誘發(fā)AIS的重要因素之一［15-16］，其嚴(yán)重程度及部位與側(cè)支循環(huán)形成、腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)，重度IAS患者供血腦組織處于低灌注狀態(tài)，腦部血液供應(yīng)量減少，壞死組織面積較大，神經(jīng)功能受損嚴(yán)重［17-18］。青年是人一生中的關(guān)鍵時(shí)期，青年AIS患者發(fā)病后因過于擔(dān)心疾病導(dǎo)致機(jī)體殘疾、影響生活質(zhì)量、不能勝任工作及增加家庭負(fù)擔(dān)而易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良情緒，如易激動(dòng)、不愿意交流、情緒低沉等［19-20］。AIS患者如長期處于消極、低落情緒中，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至降低了患者的自理能力［21］。因此，尋找一種有效的干預(yù)措施及時(shí)解決青年AIS患者存在的心理問題、減輕神經(jīng)功能受損程度是目前臨床醫(yī)生高度關(guān)注的內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)2周后觀察組NIHSS評分降低，Barthel指數(shù)評分升高，提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式可有效減輕伴有IAS的青年AIS患者的神經(jīng)功能損傷程度，提高患者日常生活自理能力。分析其原因可能如下：基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式在行動(dòng)階段重視對患者開展康復(fù)功能鍛煉，這有助于患者建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肢體平衡功能與肌力，提高日常生活自理能力，幫助患者及早恢復(fù)正常生活［22-23］；穴位按摩可以緩解局部肌肉痙攣、減輕肌肉組織粘連、解除疲勞、調(diào)節(jié)免疫力，加快肢體血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)能量代謝［24-25］；同時(shí)，根據(jù)患者吞咽障礙嚴(yán)重程度確定飲食性狀，盡可能滿足患者的吞咽需求，通過逐漸調(diào)整吞咽食物的性狀而訓(xùn)練患者的吞咽功能，且對于取得進(jìn)步的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予肯定、表揚(yáng)，這激發(fā)了患者繼續(xù)配合護(hù)士進(jìn)行康復(fù)鍛煉的自信心和積極性。

調(diào)查顯示，近50%的青年AIS患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒［26］。焦慮、抑郁情緒是青年AIS患者最常見、嚴(yán)重的心理障礙，容易被臨床醫(yī)生忽視，若少語、緊張、焦慮等一系列不良情緒得不到及時(shí)、有效地疏解，則會加重患者的身心負(fù)擔(dān)，不利于機(jī)體恢復(fù)［27］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)2周后觀察組HAMA評分、HAMD評分降低，提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式可及時(shí)、有效地減輕伴有IAS的青年AIS患者的焦慮、抑郁情緒。分析其原因主要如下：在基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式中的心理干預(yù)環(huán)節(jié)比較重視患者的精神、心理健康狀態(tài)，且通過及時(shí)向患者普及AIS相關(guān)知識而糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者認(rèn)識到積極配合醫(yī)護(hù)人員及早開展康復(fù)鍛煉對提高自理能力的重要性，促使其樂觀、積極、自發(fā)性地參與到康復(fù)鍛煉等一系列治療中；此外，音樂療法可及時(shí)排解患者的心理壓力，讓患者感到愉悅、歡快，確保患者在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，干預(yù)2周后觀察組SS-QOL評分、預(yù)后良好率升高，表明基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式可有效提高伴IAS的青年AIS患者的生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。分析其原因主要如下：基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式共分為三個(gè)階段，意向階段主要目的是糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，行為階段需要護(hù)士耐心、細(xì)致地給予患者指導(dǎo)，涉及飲食、心理、康復(fù)等多個(gè)方面，鞏固階段是對患者已掌握內(nèi)容的進(jìn)一步鞏固，以加強(qiáng)患者對疾病相關(guān)知識的記憶，在患者出院后仍展開電話、上門訪視等干預(yù)，及時(shí)解決患者在院外遇到的問題，使其在院外仍可以得到延續(xù)性服務(wù)，從而加快其神經(jīng)功能恢復(fù)速度，有助于患者及早恢復(fù)正常的工作與生活。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式可有效改善伴有IAS的青年AIS患者的神經(jīng)功能及預(yù)后，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高患者日常生活自理能力、生活質(zhì)量，其臨床參考、借鑒、推廣價(jià)值較高。

作者貢獻(xiàn)：姬艷尊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；姬艷尊、吳丹進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；姬艷尊、林月英、王心穎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；姬艷尊、吳丹、林月英進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。