Gugging 吞咽功能評估量表評分對卒中患者發(fā)生卒中相關性肺炎的預測價值研究

劉必琴，顧志娥，施楊，陳應柱，胡婭莉

卒中是最常見的腦血管疾病之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，患者發(fā)病后會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肺炎、出血性轉化、繼發(fā)感染等，其中卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是急性卒中后最常見的并發(fā)癥之一，其與卒中患者死亡率升高、住院時間長和病情惡化有關［1］。因此，SAP的早期發(fā)現(xiàn)和適當治療可以改善卒中患者的預后。既往研究表明，年齡［2］、卒中嚴重程度、卒中類型、卒中位置［3］、吞咽困難［4］等可能是卒中患者發(fā)生SAP的危險因素。卒中后首次進食前進行吞咽功能評估可減少吸入性肺炎的發(fā)生，故無論卒中初期患者病情如何嚴重，均應根據(jù)臨床指南篩查其吞咽困難情況。然而，在臨床實踐中缺乏吞咽困難篩查專業(yè)人員，這就導致了卒中后吞咽功能評估延遲［5］。Gugging吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）是一種簡單、方便及安全的床旁吞咽功能評價工具，該量表先評價間接吞咽試驗，再依次進食半固體、液體、固體食物，以全面評估各種性狀食物的吞咽情況，臨床護士可通過該量表評估卒中患者的吞咽功能，進而可能有助于預測卒中患者發(fā)生SAP的風險［6］?；诖耍狙芯恐荚谔接慓USS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預測價值，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2022年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的卒中患者192例。納入標準：（1）符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識：手冊版》［7］中卒中的診斷標準：①腦出血：有明確高血壓史，伴有顱內壓增高表現(xiàn)、經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學檢查確診；②腦梗死：安靜狀態(tài)下急性起病，有短暫性腦缺血發(fā)作史，以偏癱、失語等為主要表現(xiàn)，經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學檢查確診；（2）初次發(fā)病者；（3）年齡18～80歲。排除標準：（1）既往存在吞咽功能障礙者；（2）卒中發(fā)病2周內出現(xiàn)活動性感染或發(fā)熱者；（3）伴有短暫性腦缺血發(fā)作、顱腦外傷、惡性腫瘤者；（4）入院前存在肺部感染者。本研究經(jīng)揚州大學護理學院·公共衛(wèi)生學院倫理委員會批準（倫理批準編號：YYGL202205），患者及家屬均簽訂知情同意書。以是否發(fā)生SAP將患者分為SAP組（n=32）和非SAP組（n=160）。SAP診斷標準參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》［8］，即卒中后胸部影像學檢查出現(xiàn)進展性肺部浸潤，至少符合下列標準中任意1項：（1）合并發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；（2）白細胞計數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L。并且至少符合下列標準中任意2項：（1）原有呼吸道疾病癥狀加重、新出現(xiàn)膿痰；（2）24 h內出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或吸痰次數(shù)增加；（3）存在氣體交換障礙；（4）肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音。

1.2 觀察指標 （1）一般資料。收集患者年齡、性別、體質指數(shù)、吸煙史、既往疾病史（高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史）、卒中部位、卒中類型、偏癱側、卒中嚴重程度〔采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分評估，根據(jù)意識水平、凝視、視野、面癱、上肢/下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言等方面進行評價，總分42分，得分越高表示卒中越嚴重［9］〕及入院時收縮壓、白蛋白、空腹血糖。（2）GUSS評分［6］。①間接吞咽試驗（5分）：患者取坐位，主動咳嗽/清嗓子，能吞咽口水，無流涎、嘶啞等聲音改變。順利完成上述過程進入第二步，否則停止試驗。②直接吞咽試驗：根據(jù)食物性狀進行測試，依次為糊狀、液體和固體食物，各5分。觀察吞咽情況、是否出現(xiàn)咳嗽、流口水及聲音改變等情況，并進行評分，總分20分，總分≤9分為吞咽功能障礙。（3）洼田飲水試驗分級［10］。囑患者端坐，飲用溫水30 ml，觀察其所需時間和嗆咳情況，若患者一次順利將水飲完，則評為1級；若患者分兩次飲完水，無嗆咳出現(xiàn)，則評為2級；若患者能一次將水飲完，但出現(xiàn)嗆咳，則評為3級；若患者分兩次及以上將水飲完，有嗆咳，則評為4級；若患者不能完全飲完水，有頻繁嗆咳出現(xiàn)，則評為5級。洼田飲水試驗分級≥3級評為吞咽功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討卒中患者發(fā)生SAP的影響因素；采用R語言繪制決策曲線（基于rmda庫）以評價GUSS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的單因素分析 兩組性別、體質指數(shù)、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、有卒中史者占比、卒中部位、卒中類型、偏癱側、入院時收縮壓、入院時白蛋白、入院時空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SAP組年齡大于非SAP組，NIHSS評分、洼田飲水試驗分級≥3級者占比高于非SAP組，GUSS評分低于非SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中患者發(fā)生SAP影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of SAP in stroke patients

2.2 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析 以卒中患者是否發(fā)生SAP為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以年齡（實測值）、NIHSS評分（實測值）、GUSS評分（實測值）、洼田飲水試驗分級（賦值：≥3級=1，＜3級=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡增長、NIHSS評分升高、洼田飲水試驗分級≥3級是卒中患者發(fā)生SAP的危險因素，GUSS評分升高是卒中患者發(fā)生SAP的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 卒中患者發(fā)生SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SAP in stroke patients

2.3 GUSS評分及洼田飲水試驗分級≥3級預測卒中患者發(fā)生SAP的決策曲線 決策曲線分析結果顯示，當高風險閾值為0～0.38時，GUSS評分預測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率＞0，當高風險閾值為0.16～0.34時，GUSS評分預測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率高于洼田飲水試驗分級≥3級，見圖1。

圖1 GUSS評分及洼田飲水試驗分級≥3級預測腦卒中患者發(fā)生SAP的決策曲線Figure 1 Decision curves of GUSS score and water swallow test grade ≥ 3 in predicting SAP occurrence in stroke patients

3 討論

在目前的臨床實踐中，評估卒中患者肺炎的發(fā)生風險仍然是一項重大挑戰(zhàn)。本研究結果顯示，卒中患者SAP的發(fā)生率為16.7%（32/192），這與既往研究結果［11］基本相符。BATH等［12］提出一個旨在降低SAP發(fā)生率的干預措施，包括SAP風險篩查、吞咽困難篩查、喂養(yǎng)調整、口腔護理、氣道管理和體位管理，結果顯示，干預實施前SAP發(fā)生率為37.2%，干預實施后為14.0%，提示早期予以吞咽困難篩查可能有助于降低SAP發(fā)生率。2016年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指出，所有急性卒中患者經(jīng)口進食前應在入院24 h內完成吞咽困難篩查［13］，但目前的卒中指南尚未推薦公認的、統(tǒng)一的吞咽困難篩查工具。洼田飲水試驗是適合護理人員應用的床旁吞咽困難篩查工具，但該篩查量表僅局限于對液體的吞咽困難篩查，忽視了其他不同性狀食物，甚至漏檢無癥狀的隱性誤吸的患者而無法有效預測肺炎發(fā)生風險［14］。GUSS涵蓋間接和直接吞咽困難篩查兩部分內容，在沒有關于護士最佳篩查工具的情況下，本研究擬使用GUSS進行早期吞咽功能評估。

吞咽涉及一組快速、高度協(xié)調的神經(jīng)肌肉動作，從嘴唇閉合開始至食團通過時上食管括約肌閉合結束，這種復雜感覺運動任務的中央?yún)f(xié)調涉及廣泛的皮質、皮質下和腦干結構網(wǎng)絡［15］。卒中會中斷吞咽網(wǎng)絡而導致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，而吞咽功能障礙已被納入卒中治療指南［16］，雖然視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查被認為是吞咽功能障礙的診斷“金標準”，但其由于對儀器設備、適應證等要求嚴格而無法大力推廣應用。床旁評估是臨床最常用的吞咽功能評估方法，更適合護理人員早期及時評估。相較于洼田飲水試驗，GUSS評分可全面反映患者對不同性狀食物的吞咽狀況，并讓患者及醫(yī)護人員能直觀看到患者吞咽功能障礙的嚴重程度。齊玉娟等［17］研究顯示，相較于洼田飲水試驗，床旁GUSS評分可及早準確地篩查帕金森病患者吞咽功能障礙。鄭菊芳等［18］根據(jù)GUSS評分對吞咽功能障礙患者制定早期訓練方案，結果顯示，以GUSS評分為依據(jù)的早期訓練方案有助于提高患者血清白蛋白水平，改善患者營養(yǎng)狀況。高燕芬［19］對卒中患者進行GUSS評分評估，并根據(jù)評估結果調整飲食，可有效預防誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。上述研究均為GUSS評分預測卒中患者發(fā)生SAP提供了理論依據(jù)。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，GUSS評分升高是卒中患者發(fā)生SAP的保護因素。

決策曲線分析是用來確定預測模型的臨床決策是否利大于弊的方法，以評估模型輔助臨床決策是否會改善患者的預后。決策曲線分析的優(yōu)勢在于將決策者（醫(yī)生或患者）的偏好整合到分析中，相較于ROC曲線，能評估預測模型是否具有臨床使用價值和如何選擇最佳模型。本研究引入決策曲線分析，從準確性和臨床效用兩方面對比洼田飲水試驗分級和GUSS評分對卒中患者發(fā)生SAP的預測價值，結果顯示，當高風險閾值為0.16～0.34時，GUSS評分預測卒中患者發(fā)生SAP的凈獲益率高于洼田飲水試驗分級≥3級，說明GUSS評分用于預測卒中患者發(fā)生SAP具有一定凈獲益。相較于洼田飲水試驗，GUSS評分進食是從半固體食物開始，濃稠的半固體的誤吸風險明顯低于液體，此種順序更加安全，且GUSS評分評估了不同性狀的食物，可發(fā)現(xiàn)患者食用半固體食物或固體食物過程中存在的誤吸風險，進而全面掌握患者進食情況，同時根據(jù)得分情況，推薦相應的飲食及吞咽指導，對護理工作的意義較大。

綜上所述，GUSS評分用于預測卒中患者發(fā)生SAP具有一定凈獲益。但本研究未根據(jù)卒中類型進行亞組分析，且本研究為小樣本量、單中心研究，未來需要大樣本量、多中心研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：劉必琴進行文章的構思與設計，撰寫論文；顧志娥進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；施楊進行資料收集、整理；胡婭莉進行統(tǒng)計學處理；顧志娥、陳應柱進行論文的修訂。

本文無利益沖突。