急性后循環大血管閉塞性腦梗死橋接治療與直接血管內治療的療效和安全性對比研究

關翹楚，謝子逸，呂衛萍，倪環宇，李敬偉，周俊山，惲文偉，李曉波，張清秀，，，徐運，，

卒中是致死率、致殘率和復發率較高的疾病，其中缺血性卒中的發病率達80%，嚴重影響患者的生活質量。目前，重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和大血管閉塞性腦梗死血管內治療（endovascular treatment，EVT）是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管再通治療的最有效方法[1-4]。

近年來的研究發現，對于6 h內急性前循環大血管閉塞患者，IV T橋接EV T是臨床普遍應用的治療模式[5]。隨著急診EVT技術的發展和卒中中心模式的推廣，已有6項大的隨機對照臨床研究在探索新的診療模式。目前的研究結果提示，直接取栓和橋接治療相比，對大血管閉塞性腦梗死臨床療效和安全性的影響并沒有更優效的結果[6-11]，而以上研究主要集中在前循環大血管閉塞，對后循環的對比研究較少。2021年底劉麗萍教授[12]團隊的研究發現，對發病24 h內的基底動脈閉塞性（basilar artery occlusion，BAO）腦梗死，橋接治療的臨床預后優于直接動脈取栓治療。本研究基于真實世界的數據，探索急性后循環閉塞性腦梗死直接取栓和橋接治療的臨床療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性觀察了2020年1月—2021年12月在南京市第一醫院（南京醫科大學附屬南京醫院）、南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院、江蘇省蘇北人民醫院（揚州大學醫學院附屬醫院）和南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院神經內科確診為急性后循環腦梗死并接受EVT治療的患者。入選標準：①臨床癥狀、體征及神經影像學檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[13]中缺血性卒中的診斷標準；②年齡≥18歲；③發病時間≤6 h并接受EVT；④檢查證實為后循環缺血性卒中（椎動脈、基底動脈和大腦后動脈閉塞）[14]；⑤患者獲得至少3個月的隨訪。排除標準：①年齡＜18歲；②顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；近期顱內或脊髓內手術；③伴嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙或者無法配合檢查的合并精神病患者；④顱內出血或既往顱內出血史；近3個月有嚴重頭顱外傷史、手術史或卒中史；⑤患者失訪。本研究根據患者實施EVT前是否使用阿替普酶IVT分為橋接治療組和直接取栓組。

1.2 研究方法 本研究收集江蘇省4家醫療機構[南京市第一醫院（南京醫科大學附屬南京醫院）、南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院、江蘇省蘇北人民醫院（揚州大學醫學院附屬醫院）、南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院神經內科]收治的6 h內入院接受EVT的急性后循環大血管閉塞性腦梗死患者數據。包括人口學特征（性別、年齡）、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙、飲酒、冠心病、卒中史）、病變血管（椎動脈、基底動脈）、關鍵時間節點數據（發病到入院、發病到EVT、入院到灌注、入院到動脈穿刺、穿刺到灌注、發病到灌注）、手術方式（抽吸取栓、抽吸+球囊擴張、抽吸+支架置入、其他）、取栓次數、血壓參數（入院收縮壓、入院舒張壓、術中收縮壓、術中舒張壓、術后24 h收縮壓、術后24 h舒張壓）、抗血小板用藥（24 h內使用替羅非班、阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯合氯吡格雷、其他）、手術并發癥、術后7 d內其他事件（肺部感染、心肌梗死）、入院時實驗室檢查[丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、入院時急診血糖、肌酐]、是否IVT、入院時NIHSS評分等。

主要有效性結局指標為90 d mRS評分，預后良好定義為90 d mRS評分≤2分，預后不良為90 d mRS評分3～6分[15]。安全性指標：術后48 h內出現癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）、再灌注損傷、造影劑滲漏及術后90 d患者腦血管病致死率。sICH依據美國國立神經病學和卒中研究院標準定義為溶栓后頭顱影像復查提示出血，且伴有神經功能癥狀或體征加重定義為NIHSS評分增加≥4分[16]。腦缺血再灌注損傷是指腦缺血一定時間內恢復血液供應后，大腦功能不僅沒有得到及時恢復，反而出現更加嚴重的腦神經功能障礙。造影劑滲出為血腦屏障破壞的結果，典型表現為灰白質交界區高密度影，一般在24～48 h內吸收。本研究中，為保證數據采集的正確性和數據質量，培訓4名專職人員，背靠背獨立完成數據的采集和錄入，錄入完成后，進行數據的清理，根據入排標準，進行數據的統計分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。分類變量以例數和率（%）表示，連續變量用M（P25～P75）表示。單變量分析采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗分類變量；兩組間連續變量比較采用Mann WhitneyU檢驗。對所有可能影響預后的因素進行單因素分析，因變量為預后是否良好，將單因素分析中P＜0.01的變量（入院NIHSS評分、是否接受溶栓、是否出現再灌注損傷、入院AST和肌酐）被納入到多因素回歸分析模型中計算校正OR值和95%CI，多元logistic回歸分析對潛在混雜因素進行校正，分析影響后循環取栓術后預后的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 共納入125例6 h內入院接受急診EV T的急性后循環大血管閉塞性腦梗死患者，其中28例患者在急診EVT前接受了阿替普酶IVT治療（橋接治療組），男性17例（60.7%）、年齡70.5（63.3～76.0）歲，NIHSS評分15.5（11.3～32.8）分；直接取栓組共97例，其中男性70例（72.2%）、年齡69.0（58.9～75.5）歲、NIHSS評分24.0（13.0～31.0）分。兩組間男性比例、年齡、入院NIHSS評分、卒中危險因素（高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、卒中史和吸煙、飲酒等），差異均無統計學意義。另外，兩組間病變血管、手術方式、術前、術中和術后24 h內血壓參數、術后應用抗血小板藥物、術后并發癥（如感染和心肌梗死）差異無統計學意義。橋接治療組中發病到入院的時間、發病到EVT的時間、穿刺到灌注的時間、發病到灌注的時間均短于直接取栓組；而入院到動脈穿刺的時間，橋接治療組的時間延誤較長。另外，在入院時的實驗室檢查方面，橋接治療組ALT的數值低于直接取栓組，差異具有統計學意義。而AST、急診血糖、肌酐水平，兩組比較無顯著差異（表1）。

表1 患者一般基線資料

2.2 有效性指標 研究結果發現，橋接治療組90 d后患者良好預后（mRS評分0～2分）比例為57.1%，而直接取栓組僅為28.9%，差異具有統計學意義。經多元logistic回歸分析中進行校正，發現入院NIHSS評分、AST、肌酐是影響后循環取栓術后預后不良（mRS評分3～6分）的獨立危險因素，而進行IVT則是影響預后的保護因素（表2）。

表2 導致預后不良的可能因素

2.3 安全性結局 研究結果發現，橋接治療組與直接取栓組的安全性指標，包括sICH、再灌注損傷、造影劑滲漏和90 d的死亡等方面，差異均無統計學差異（表3）。

表3 主要結局事件

3 討論

近年來，對急性后循環大血管閉塞性腦梗死，尤其是基底動脈閉塞的EVT的時間和療效仍存在爭議。美國心臟學會指南建議6 h內行基底動脈閉塞開通治療，盡管有部分研究顯示，EVT與單純的標準化藥物治療相比，患者良好的功能預后沒有顯著差異[17-18]，然而也有研究發現，與基底動脈閉塞患者單獨的標準醫療護理相比，EVT更加有效[19]。另外，中國最近兩項研究結果表明與標準的藥物和醫療護理組相比，EVT組的良好結局率顯著升高[20-21]。

目前，橋接治療仍然是急性前循環大血管閉塞性腦梗死的最佳治療模式[22]。而針對急性后循環大血管閉塞性腦梗死的IV T+EV T和直接取栓治療的數據較少?；谝獯罄毙阅X梗死E V T的注冊登記研究發現，針對BAO腦梗死，發病6 h內啟動EVT，對比直接取栓組，橋接治療可明顯改善患者的臨床預后，降低死亡率[23]。最近，劉麗萍教授[12]團隊發表的一項研究發現，對于BAO患者，橋接治療與更好的臨床預后呈正相關。另外，薈萃分析發現，橋接治療患者的比例與BAO患者功能獨立性的改善之間存在潛在的正相關關系[24]，橋接治療組中取栓次數≥3次人數明顯較少，提示EVT前應用IVT有可能降低取栓的操作難度[12]。本研究結果顯示，橋接治療與患者90 d的良好預后密切相關，并與更低的90 d死亡率有接近統計學差異的相關趨勢，這與已有的研究結果類似。本研究在分析取栓次數時發現，雖然橋接組取栓次數較少，提示EVT前應用IVT有可能降低取栓次數，但差異無統計學意義。

既往研究發現，橋接治療的潛在優勢包括促進早期血栓碎裂和微血管再灌注，增加血管再通比例[25-27]。且IVT與缺血性卒中患者出血轉化風險增加、EVT啟動延遲、血栓不良移位等相關[28-30]。本研究在比較直接取栓組與橋接治療組基線數據時發現，術前IVT似乎會導致EVT啟動延遲，從而延長到院至灌注的時間，但是橋接組穿刺至灌注的時間短于直接取栓組，即術前IVT縮短了取栓手術時間。在安全性指標方面，sICH比例、再灌注損傷、造影劑滲漏和90 d死亡率，橋接治療組均低于直接取栓組，雖然差異無統計學意義，但仍提示術前IVT并不會增加出血轉化和再灌注損傷的風險。這可能與取栓次數較少有關，提示EVT前應用IVT有可能軟化血栓，降低取栓的操作難度，縮短手術持續時間，減少手術操作對血管的損傷，最終降低再灌注損傷及繼發顱內出血的發生率。

本研究基于江蘇省4家醫療中心2020—2021年的診療數據，納入發病6 h內后循環缺血性卒中接受EVT的患者，發現橋接治療可改善后循環大血管閉塞性腦梗死患者的功能結局，降低患者死亡率，為未來急性腦梗死急診救治模式的制訂提供了依據。但本研究仍存在一定局限性：首先，由于樣本量過小且屬于回顧性研究，可能研究存在混雜因素控制不佳；其次，直接取栓組中部分患者可能存在IVT禁忌證或其他原因，可能會影響患者的臨床結局；最后，直接取栓和橋接治療的診療方案一般基于臨床醫師診療經驗而制訂，具有一定的局限性。因此，仍需要未來開展高質量的隨機對照試驗來證實這一結論。

【點睛】發病6 h內后循環缺血性卒中并接受EVT的患者，在術前使用阿替普酶靜脈溶栓安全且有效，值得進一步行大樣本隨機對照試驗驗證。