側(cè)支狀態(tài)對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死無(wú)效再通的影響

魏娜，劉欣，聶曦明，嚴(yán)鴻伊，溫淼，楊中華，劉麗萍，

血管內(nèi)血栓切除術(shù)（endovascular thrombectomy，EVT）是治療前循環(huán)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）導(dǎo)致的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的標(biāo)準(zhǔn)方法[1-3]。盡管其療效顯著，但治療后仍有較大一部分患者達(dá)不到良好預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EVT后成功再灌注（mTICI分級(jí)≥2b）的患者比例為82.0%，而預(yù)后良好率（mRS評(píng)分0～2）僅為36.7%[4]。這種血管成功再通但未能改善患者功能結(jié)局的現(xiàn)象稱為無(wú)效再通[5]。無(wú)效再通的影響因素可能包括患者基線臨床特征、側(cè)支狀態(tài)、再灌注治療策略等[6]。目前在EVT前評(píng)估中，多數(shù)研究集中在評(píng)估缺血組織狀態(tài)（即核心梗死區(qū)和低灌注區(qū)），較少關(guān)注血管側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是基于DSA檢查的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）分級(jí)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，ASITN/SIR分級(jí)影響EV T治療后的再通率、腦出血轉(zhuǎn)化和梗死體積增長(zhǎng)的發(fā)生[8-9]。目前ASITN/SIR分級(jí)對(duì)EVT術(shù)后獲益的預(yù)測(cè)價(jià)值，及其在EVT患者選擇中的作用尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究旨在利用AIS再通后重癥監(jiān)護(hù)的登記研究（registration study for critical care of acute ischemic stroke after recanalization，RESCUE-RE）數(shù)據(jù)庫(kù)，評(píng)估不同側(cè)支狀態(tài)對(duì)EVT術(shù)后無(wú)效再通的影響，以期為臨床的術(shù)前決策提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2019年7月—2021年10月入組RESCUE-RE數(shù)據(jù)庫(kù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)頭顱CT檢查，排除出血性疾病，臨床診斷為AIS[10]；③此次卒中前mRS評(píng)分0～1分；④入院首次NIHSS評(píng)分≥6分；⑤入院ASPECTS評(píng)分≥6分；⑥CTA證實(shí)顱內(nèi)前循環(huán)LVO：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段或M2段；⑦符合EVT標(biāo)準(zhǔn)：在癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)治療，或在癥狀發(fā)生后6～24 h，存在臨床癥狀的嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配[2-3]；⑧EVT后血管成功再通（mTICI 2b/3級(jí)）[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②未完成3個(gè)月隨訪。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.KY2018-057-01）。

1.2 基線資料收集 收集患者的基線資料，包括年齡、性別等人口學(xué)信息，血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、缺血性卒中病史），缺血性卒中亞型（大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性、隱源性），閉塞部位（頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段、大腦中動(dòng)脈M2段），基線NIHSS評(píng)分，基線ASPECT評(píng)分，血管內(nèi)治療情況（靜脈溶栓、麻醉方式、發(fā)病-穿刺時(shí)間、發(fā)病-再通時(shí)間、治療后mTICI分級(jí)）等。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局為90 d預(yù)后不良（mRS評(píng)分3～6分）；次要結(jié)局包括早期神經(jīng)功能惡化（EVT術(shù)后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分相比術(shù)前升高≥4分）[12]，癥狀性腦出血（EVT后24 h復(fù)查腦影像上的任何出血，且NIHSS評(píng)分較術(shù)前增加≥4分）[13]，發(fā)病7 d內(nèi)去骨瓣減壓，90 d全因死亡等。

1.4 側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和無(wú)效再通的評(píng)估 EVT前采用基于DSA檢查的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)：0級(jí)—沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級(jí)—緩慢的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損；2級(jí)—快速的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到達(dá)缺血區(qū)域；3級(jí)—靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到達(dá)缺血區(qū)域；4級(jí)—通過(guò)逆行灌注，血流快速且完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。根據(jù)ASITN/SIR分級(jí)將患者分為側(cè)支不良組（0～1級(jí)）和側(cè)支良好組（2～4級(jí)）。無(wú)效再通定義為EVT術(shù)后成功再通（mTICI分級(jí)≥2b級(jí)），但患者術(shù)后90 d功能預(yù)后差（mRS評(píng)分≥3分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS V9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。根據(jù)既往研究結(jié)果，將可能影響再通的指標(biāo)納入多因素logistic回歸，分析無(wú)效再通的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的870例AIS患者中，排除缺少臨床資料109例和缺少隨訪資料13例，最終納入748例（圖1）。共374例（50.0%）發(fā)生無(wú)效再通。患者平均（65.7±12.3）歲，女性28 4例（38.0%）。高血壓410 例（54.8%），糖尿病155例（20.7%），高脂血癥112例（15.0%），心房顫動(dòng)167例（22.3%），131例（17.5%）有缺血性卒中病史。基線NIHSS評(píng)分15（11～18）分，基線ASPECTS評(píng)分9（8～9）分。側(cè)支良好組425例，側(cè)支不良組323例，側(cè)支良好組既往有心房顫動(dòng)和糖尿病病史的患者比例低于側(cè)支不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。側(cè)支良好組血管閉塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈的比例低于側(cè)支不良組，大腦中動(dòng)脈M2段的比例高于側(cè)支不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同側(cè)支狀態(tài)組的基線特征比較

圖1 研究入組流程

2.2 結(jié)局指標(biāo)比較 側(cè)支良好組90 d預(yù)后不良比例低于側(cè)支不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。次要結(jié)局方面，兩組在出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化、發(fā)病7 d內(nèi)去骨瓣減壓手術(shù)、癥狀性腦出血、90 d全因死亡的患者比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同側(cè)支狀態(tài)組早期和90 d結(jié)局的比較

圖2 不同側(cè)支狀態(tài)組的90 d mRS評(píng)分分布

2.3 無(wú)效再通的危險(xiǎn)因素 無(wú)效再通危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，側(cè)支狀態(tài)、年齡、基線高NIHSS評(píng)分、低ASPECTS評(píng)分、全身麻醉是無(wú)效再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，側(cè)支分級(jí)每降低一級(jí)，無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)增加75%；年齡每增加1歲，無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)增加3%；基線NIHSS評(píng)分每增加1分，無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)增加9%；接受全身麻醉的患者發(fā)生無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)是非全身麻醉患者的2.58倍。ASPECTS評(píng)分每增加1分，無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)降低21%（圖3）。

圖3 無(wú)效再通預(yù)測(cè)因子的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究基于全國(guó)多中心前瞻性登記研究RESCUE-RE數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了側(cè)支狀態(tài)對(duì)前循環(huán)LVO導(dǎo)致的AIS患者接受EVT后無(wú)效再通的影響。本研究結(jié)果表明，如果術(shù)前側(cè)支狀態(tài)不良，即使符合EVT的篩選標(biāo)準(zhǔn)并且成功開(kāi)通，其3個(gè)月的神經(jīng)功能結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著增高。

本研究中患者接受EVT后的無(wú)效再通率為50.0%，與既往報(bào)道相近[14]。關(guān)于側(cè)支狀態(tài)是否影響EVT后神經(jīng)功能的預(yù)后，既往研究結(jié)果不一[15-16]。本研究證明，側(cè)支不良是急性前循環(huán)缺血性卒中無(wú)效再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。側(cè)支狀態(tài)對(duì)無(wú)效再通的影響，可能與以下因素有關(guān)：第一，血管再通不一定意味著成功再灌注。在預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局方面，有效再灌注比血管開(kāi)通更有意義，因?yàn)樵俟嘧⒖梢愿鼫?zhǔn)確地預(yù)測(cè)最終梗死體積[17]。良好的側(cè)支狀態(tài)可以提供豐富的代償血流，有利于改善組織灌注。第二，側(cè)支狀態(tài)可影響腦梗死體積的大小及半暗帶比例，是預(yù)測(cè)半暗帶存活比例的獨(dú)立因子[18]。第三，良好的側(cè)支狀態(tài)可以延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，提高再通和再灌注率，減輕再灌注損傷。最后，側(cè)支狀態(tài)不良會(huì)加重梗死后繼發(fā)腦水腫的程度[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)不同側(cè)支狀態(tài)下患者的早期神經(jīng)功能惡化、癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化、發(fā)病7 d內(nèi)去骨瓣減壓、90 d全因死亡的比例無(wú)差異。多數(shù)研究顯示，側(cè)支不良預(yù)示著EVT后癥狀性腦出血、腦梗死進(jìn)展和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加[20-22]。本研究納入的患者基線情況與多數(shù)研究相近，而早期神經(jīng)功能惡化、惡性腦水腫、癥狀性腦出血等術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率偏低，可能是本研究與既往部分研究結(jié)果不同的原因。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、高NIHSS評(píng)分、低ASPECT評(píng)分、全身麻醉等因素增加了無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果相符[23]。隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)可塑性降低，再灌注治療后神經(jīng)功能難以改善。此外，老年患者的側(cè)支循環(huán)比年輕患者差也是可能原因之一。無(wú)論血流狀態(tài)如何，基線NIHSS評(píng)分和ASPECT評(píng)分本身都會(huì)影響腦梗死患者的預(yù)后。本研究證實(shí)，即使在成功再灌注后，較高的NIHSS基線評(píng)分和較低的ASPECT評(píng)分也與90 d不良預(yù)后相關(guān)。在本研究中，全身麻醉也是無(wú)效再通的影響因素。通常情況下，接受全身麻醉的患者病情更嚴(yán)重，發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高[24]。另外全身麻醉過(guò)程中的低血壓不利于側(cè)支循環(huán)建立，可能是影響預(yù)后的原因之一。

本研究存在一些局限性。第一，納入研究對(duì)象時(shí)根據(jù)血管造影術(shù)中評(píng)估再通成功，但術(shù)后2～3 d復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)自發(fā)再閉塞，可能影響90 d的神經(jīng)功能預(yù)后。第二，本研究不同側(cè)支狀態(tài)的患者在缺血性卒中病因的分布上存在差異，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步研究不同亞型之間側(cè)支狀態(tài)與臨床結(jié)局之間的關(guān)系，為術(shù)前評(píng)估提供更多可參考的依據(jù)。第三，本研究只納入了根據(jù)現(xiàn)行指南符合EVT手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，研究結(jié)果不能推廣到其他患者，如大核心梗死和后循環(huán)梗死患者。未來(lái)應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入分析側(cè)支狀態(tài)與EVT后無(wú)效再通的關(guān)系。

【點(diǎn)睛】雖然側(cè)支狀態(tài)對(duì)EVT后功能結(jié)局具有重要意義，但在臨床實(shí)踐中，尚未將其作為EVT的決策依據(jù)。本研究證實(shí)了側(cè)支狀態(tài)不良是無(wú)效再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未來(lái)需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)在EVT前完善側(cè)支循環(huán)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)和益處。