基于PEO模式的家庭作業治療對卒中偏癱患者功能預后的影響

柏敏，楊婷，周巖，馬騰，李雪萍

我國卒中高發，居全球首位，且呈逐年上升趨勢[1]。30%～40%的卒中患者會遺留不同程度的肢體功能障礙[2]，上肢功能是患者實現日常生活獨立的重要方面，并且上肢功能障礙比下肢功能障礙更難恢復[3]，發病1年后多數卒中患者因上肢功能障礙而導致生存質量明顯下降，給家庭和社會造成極大的經濟負擔。部分患者由于經濟等各種條件受限，在短期進行專業的康復后，便回歸家庭自我康復或放棄康復[4]，患者長時間居家缺乏專業的康復治療或指導，導致功能障礙的固化，甚至進一步加重。家庭作業治療（occupational therapy，OT）是在患者家庭中進行有目的、有選擇的作業活動，使其恢復、改善和增強生活、學習和勞動能力[5]。人-環境-作業（person-environmentoccupation，PEO）模式是目前全球應用最廣泛的OT模式，通過PEO活動之間的相互影響，以患者為中心設計作業活動［6］。本研究延用該模式，突出環境對“人”的影響，該環境不僅僅是患者的生活環境，還包括人文環境的影響，如作業治療師的督導等。通過本課題的研究，探討基于PEO模式的家庭OT對卒中偏癱患者上肢功能、日常生活活動能力及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性、連續入組2020年1月—2020年12月南京市浦口人民醫院（原南京市浦口區中心醫院）康復醫學科達到出院標準的卒中偏癱患者，按照隨機數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組。入組標準：①符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》的診斷標準[7]，且經頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡45～75歲，病灶位于一側大腦半球，一側肢體偏癱；③偏癱側上肢的Brunnstromm運動功能評定≥3級且Berg平衡量表評分≥40分；④病程＜12個月；⑤無失語，能理解治療師的指令且MMSE評分≥20分；⑥生命體征平穩，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全并發癥及其他急性病者；②完全性失語或嚴重認知障礙；③Barthel指數（Barthel index，BI）評分＜18分。

1.2 方法 收集出院時患者的一般資料，包括人口學信息（性別、年齡），基礎疾病（包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病）、吸煙史（連續或累積吸煙6個月或以上者）、飲酒史（每個月至少一次，包括應酬在內，或飲酒達到半年以上）、病程、偏癱側、卒中類型、BMI、Brunnstrom運動功能、Berg平衡量表評分等。

兩組患者出院當天均進行常規出院宣教，如發放出院指導手冊、家庭康復指導等，并讓患者或家屬掃碼加入微信群，告知患者及時觀看微信小視頻。兩組患者均要求按視頻進行訓練，每次20 min，每日2次，學習過程中有任何問題均可群里提問，由值班醫生或治療師均及時給予回復。

對照組由固定作業治療師制作3～5 min以內的OT小視頻，患者訓練過程中有任何問題可以與固定作業治療師視頻或者語音聊天。試驗組由固定作業治療師從PEO模式著手，強調以患者為中心，圍繞患者實際環境（包括居家環境和人文環境），如讓患者在家里的廚房完成切菜甚至炒菜等實際作業活動。由固定作業治療師與患者溝通，根據患者的需求制作個性化OT小視頻（3～5 min）。如患者優勢側偏癱，患者要求“偏癱手可獨立進食”，作業治療師先進行偏癱手功能評定，確定患者手功能是實用手還是輔助手，充分考慮人與環境（患者適應其實際的生活環境）、作業與環境（選擇的作業活動適用于患者的實際環境）、人與作業（患者適當的功能改善進行實際可操作的作業活動）等三個方面，選擇錄制不同的視頻。如果是實用手直接錄制患手獨立進食技巧，如錄制指導患者第一階段視頻：患手抓一些容易拿的食物，如吃饅頭、香蕉等；第二階段視頻：指導用勺子進食等，然后再進一步升級到用筷子。如果是輔助手，作業治療師錄制一些佩戴簡易輔助支具完成不同作業活動的技巧視頻等。根據患者功能情況，固定治療師進行環境干預，如固定作業治療師的督導與關懷，要求患者每天22：00之前完成群內打卡訓練小視頻，視頻上傳要求≥1 min，未打卡者，督促其打卡，固定作業治療師不定期進行一對一視頻或者語音聊天。

兩組患者均由同一名治療師（該治療師未參與康復指導）分別于出院時、出院3個月、6個月和12個月進行一次家庭隨訪，實地指導患者進行康復訓練并進行BI評分、Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment for upper extremity，FMAUE）、卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）的評定：①FMA-UE評分評估患者上肢運動功能，該量表共包括33個項目，每個項目0～2分，總分66分，分值越高，功能越好[8]。②BI評分評定日常生活活動能力，日常生活活動能力與分值成正比，得分越高，獨立性越好，依賴性越少[9]。③SS-QOL評分包括49個項目，分為12個領域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動[10]。SS-QOL評分為自評表，采用等距等級條目形式，5級評分制（1～5分），得分越高說明健康狀況越好。所有評定均由同一名康復治療師完成。本研究經倫理委員會批準實施（倫理批號：2019-SR-025）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行處理。計量資料采用表示，組間比較采用χ2檢驗。計數資料用率（%）表示，組間比較采用t檢驗；兩組相同時間點的比較采用方差分析；同組不同隨訪時間點的數據比較采用重復測量方差分析。采用球形檢驗（Mauchly，s test of sphericity）檢測重復測量時，不同測量之間的差值方差是否相等，對于不符合方差齊性的數據（P＜0.05），采用Greenhouse-Geisser法進行ePsilon（ε）校正。對于可能存在交互作用的變量，使用SPSS編程模塊納入相乘交互作用模型進行分析[代碼：EMMEANS=TABLES（group×time）COMPARE（group/time）ADJ（Bonferroni）]。最終得出兩組間各時間點之間及組內兩兩時間點之間的比較結果。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入60例卒中偏癱患者，平均年齡（63.10±6.83）歲，男性30例（50%），試驗組30例（50%），對照組30例（50%）。兩組均按試驗方案完成治療，且兩組間一般資料差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預前后兩組患者的BI、FMA-UE、SSQOL評分結果 組內比較顯示，試驗組BI評分出院3個月、出院6個月均高于出院時。對照組BI評分出院6個月均低于出院時和出院3個月。出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統計學意義。試驗組FMA-UE評分出院3個月、出院6個月均高于出院時；出院6個月高于出院3個月；出院12個月高于出院時；出院12個月低于出院6個月。對照組FMA-UE評分出院6個月均低于出院時、出院3個月；出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統計學意義。試驗組SS-QOL評分出院3個月高于出院時、出院6個月高于出院時；出院6個月低于出院3個月。對照組SS-QOL評分出院6個月低于出院3個月;出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統計學意義（表2）。

組間比較顯示，兩組間出院時及出院3個月的BI評分、FMA-UE、SS-QOL評分差異均無統計學意義。試驗組出院6個月的BI評分及FMA-UE評分均高于對照組。出院12個月的FMA-UE評分、BI評分及SS-QOL評分均高于對照組，差異有統計學意義（表2）。

3 討論

卒中偏癱患者上肢功能康復治療周期長，預后欠佳，嚴重影響患者的社會參與[11]。多數PEO模式的研究是臨床虛擬環境下的模擬作業活動[12-13]，很少進行患者實際生活環境的研究。基于PEO模式的家庭OT，需要充分考慮PEO的相互關系，如果患者的心理狀態和作業環境都不理想，則不能達到預期效果[14]。本研究以患者的功能需求為中心，獲得實用性功能為目標，針對性選擇個體化的作業活動，實現參與社會的各項技能為核心[15]，為患者制定個體化的OT小視頻，試驗組BI、FMA-UE、SSQOL的3個指標整體的下降趨勢較對照組緩慢，康復效果更為持久。有研究表明PEO模式的家庭OT，可有效改善卒中偏癱患者日常生活活動能力[16]。本研究對照組BI評分呈現先維持后持續下降的趨勢，考慮原因為出院后雖沒有作業治療師每日督導，但出院3個月內有康復訓練的新鮮感，且輔助器具使用的指導視頻生活實用性大，易通過視頻學習習得，并且患者早期自行康復的興趣和積極性大，使得對照組出院3個月后康復療效依然可有效維持，但隨著時間的遷移，長期無作業治療師的督導，患者出現懶散現象，甚至部分患者僅觀看視頻，很少模仿視頻做實用性的自我康復訓練，康復效果不能長期維持，出現對照組BI較試驗組下降的趨勢。試驗組依據患者實際環境為患者制定個體化的OT小視頻，并有作業治療師督導，大大提高患者的康復依從性。另外，有研究表明遠程康復的短期效果已得到患者的肯定[17]，但一些長期重復的動作讓患者感到更枯燥乏味，康復持續效果差，且輔助器具等穿戴和調整操作過程復雜，有些患者會縮短穿戴時間，甚至直接放棄穿戴，因此本研究中對照組出院6個月后BI評分持續下降[18]，而試驗組以人為獨立個體，充分考慮環境因素（如物理環境、人文環境等），開展針對性的OT，且有作業治療師督導與關心，試驗組BI評分明顯優于對照組。

一些實用性的技巧，需要反復實操性的練習和專業人員的督促，否則患者會出現懶散、自行康復不到位[19]，甚至僅僅是敷衍任務，康復療效難以保證的現象。本研究的試驗組作業治療師的督導，不僅提升患者的依從性，同時可改善患者的運動功能，試驗組的FMA-UE評分顯著優于對照組。但本研究制定的OT小視頻，更多側重上肢功能訓練的指導，使患者忽視了下肢的功能訓練，如步行、轉移、上下樓梯等項目，忽視了康復的整體性，導致出院12個月的FMA-UE評分出現小幅下降現象，但依然優于對照組。

居家和社區等豐富環境引導下的運動學習和功能轉化，更有利于促進卒中偏癱患者的功能恢復[20-21]。患者回歸家庭后家庭角色的轉變，加之安排具體的家庭康復指導，患者焦慮、抑郁的心理可有效緩解，生活滿意度波動幅度較小[22]。但隨著時間的推移，對照組BI、FMA-UE評分均呈持續下降趨勢，患者則表現出焦慮、抑郁等情緒，SS-QOL得分也會隨之下降，試驗組SS-QOL得分明顯優于對照組，可能是因為試驗組有固定作業治療師督導與關懷，因此患者的焦慮、抑郁狀況較對照組少。

基于PEO模式的OT是未來研究的一個重要方向，如果家庭OT可以循序漸進地增加康復訓練內容的難度與趣味性，甚至拓展到多人參與的鍛煉模式，康復效果會持續有效地維持。但本研究也存在不足。首先，試驗的樣本量較少，并未進行多中心研究，且僅僅針對恢復期的部分患者，無法得知其他時期的患者是否也有類似的效果；其次，PEO模式的作業活動涉及的因素更多、更復雜，本研究僅針對PEO的部分影響因素，需要后續進一步的深入研究。

【點睛】基于PEO模式的家庭OT，有助于解決卒中患者回歸家庭的后續康復治療問題,使患者能更快、更好地融入生活、學習、工作等環境。