脛骨截骨聯合關節鏡清理術治療內側室膝骨關節炎54 例臨床觀察

李紅磊，王新超，楊 昆

（登封市婦幼保健院骨科，河南 452473）

膝關節骨性關節炎是老年人群常見的退行性疾病,臨床表現為關節腫脹、疼痛、肌肉力量減弱和行動障礙[1-2]。患者常伴有膝內翻畸形,病變常累及內側間室,形成內側室膝骨關節炎。有研究認為內側室膝關節骨性關節炎發病率是外側間室膝關節骨性關節炎的10 倍,可導致關節疼痛及功能障礙,有致殘風險,應盡早給予相應治療控制疾病進程[3-4]。關節鏡清理可改善患者膝關節功能及其內環境,緩解臨床癥狀,脛骨截骨術可矯正內翻畸形,保護膝關節。本文選擇我科2019 年5 月—2022 年3 月收治的內側室膝骨關節炎患者108 例,觀察脛骨截骨聯合關節鏡清理的治療效果及對細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內側室膝骨關節炎患者108 例,按隨機數字表法分為聯合組和單一組各54 例。聯合組男性20 例,女性34 例,年齡42～74 歲,平均55.82±3.32 歲,平均病程4.47±0.80 年,患側:雙膝8 例,左膝22 例,右膝24 例。單一組男性19 例,女性35 例,年齡41～73 歲,平均55.73±3.26 歲,平均病程4.54±1.18 年,患側:雙膝7 例,左膝24 例,右膝23 例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標準:（1）年齡40～75 歲;（2）符合美國風濕病協會《膝關節骨性關節炎診斷標準》[5];（3）X 線片顯示膝關節內翻畸形,關節面硬化,內側間室狹窄,提示膝關節內側間室骨性關節炎;（4）屈曲攣縮畸形＜15°,膝關節活動度＞90°;（5）保守治療至少半年效果不佳;（6）符合脛骨截骨聯合關節鏡清理治療指征;（7）患者自愿參加本次研究,并簽署知情同意書。排除標準:（1）既往有膝關節手術史;（2）合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴重臟器功能不全、感染、免疫系統疾病;（3）膝關節內有較多游離體,反復產生絞鎖;（4）先天性膝關節畸形或關節發育不良;（5）合并類風濕性關節炎或痛風性關節炎。

1.2 治療方法 單一組:僅行關節鏡清理治療。將膝關節鏡置入膝關節內進行探查,根據病情給予半月板成形或縫合、外側支持帶松解、游離體取出、骨贅去除等治療,內側間隙狹窄者需進行松解治療,若有游離體、出血等情況,給予相應清理,清理后縫合切口。聯合組:在關節鏡清理基礎上給予脛骨截骨治療。在脛骨內側作縱切口,沿脛骨近端向脛腓穹隆打克氏針1 枚,確定截骨線后進行截骨,保留1 cm 外側皮質,采用鉆頭鉆孔。助手將脛骨開口,使腓骨縱軸線與股骨遠端兩髁連線呈93°。將異體骨置入脛骨開口,放置金屬板,螺釘固定,縫合切口。術后兩組患者均給予消炎鎮痛、抬高患肢、冷敷、彈力繃帶包扎等處理,進行股四肌和踝泵鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標:于治療前和治療后6 個月抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心取血清,采用酶聯免疫吸附試驗法（睿信生物科技有限公司試劑盒）測定白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內皮生長因子（VEGF）、軟骨寡聚基質蛋白（COMP）、成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）、轉化生長因子-β（TGFβ）水平。（2）疼痛程度:于治療前和治療后6 個月采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale,NRS）[6]評估疼痛程度,指導患者選擇0～10 數字表述疼痛強度,數字與疼痛強度呈正相關,0 表示無痛,10 表示難以忍受的劇烈疼痛。（3）膝關節功能:于治療前和治療后6 個月采用西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster University,WOMAC）[7]骨關節炎指數評價膝關節功能,此表含有24 個指標,總分96 分,評分越高膝關節功能越差。（4）矯形效果:于治療前和治療后6 個月行負重位雙下肢全長X 線攝片,測量股脛角和脛骨后傾角。（5）臨床療效:治療后癥狀消失,關節活動及日常生活恢復正常,WOMAC 減少75%以上為顯效;癥狀減輕,關節活動及日常生活質量改善,WOMAC 評分減少35%～75%為有效;未達到有效標準者為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數和率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗;計量資料以±s 表示,組間差異性比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較 治療前兩組血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組IL-18、TNF-α、IL-8 水平均較治療前降低,聯合組IL-18、TNF-α、IL-8 水平較單一組更低,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較 ng/L

2.2 兩組治療前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF水平比較 治療前兩組血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組COMP、VEGF 水平較治療前降低,FGF-2、TGF-β 水平較治療前升高,聯合組COMP、VEGF 水平較單一組更低,FGF-2、TGF-β 水平較單一組更高,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比較 ng/L

2.3 兩組治療前后WOMAC 評分、NRS 評分、 股脛角、 脛骨后傾角水平比較 治療前兩組WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角較治療前降低,聯合組WOMAC 評分、疼痛NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角較單一組更低,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平比較

2.4 兩組臨床療效比較 聯合組顯效34 例,有效19 例,無效1 例,單一組顯效23 例,有效27 例,無效4 例,聯合組總有效率98.15%,高于單一組的92.59%,差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

正常人足跟著地時膝關節承受體重2～3 倍的壓力,地面80%反作用力通過膝關節內側傳向軀干,因而內側間室膝關節骨性關節炎發病率高于外側間室[8]。膝關節骨性關節炎首先累及膝關節軟骨,隨后累及關節囊、關節周圍肌肉、韌帶、肌腱、軟骨下骨和滑膜[9]。肥胖、遺傳、關節周圍軟組織病變、創傷、內分泌紊亂、年齡等均是膝關節骨性關節炎危險因素[10]。患者膝關節中過度生成蛋白酶因子,逐漸分解軟骨基質中蛋白多糖和膠質,致使軟骨基質變性,嚴重者軟骨全層被消濁,軟骨下骨囊性病變和硬化,關節軟骨發生變性、脫失、糜爛、潰瘍[11]。

關節鏡下清理術可清理膝關節內病變滑膜和炎性因子,修理內部結構,降低關節內摩擦力,改善關節內環境,緩解臨床癥狀,但單獨關節鏡下清理術的臨床療效并不甚理想[12]。脛骨截骨術通過矯正下肢負重力線,將內側室壓力轉移至正常的外側室,減輕內側間室載荷壓力,從而阻止磨損軟骨,緩解患者疼痛。脛骨截骨術具有保膝作用,可穩定膝關節功能,延長膝關節使用壽命。

IL-18、TNF-α、IL-8 均為細胞炎性因子,反映機體炎癥反應。TGF-β 可促進細胞外基質、二型膠原合成,利于細胞生長,抑制軟骨膠原酶表達,促進軟骨細胞增殖;FGF-2 可促進滑膜細胞、軟骨細胞、成骨細胞增殖分化,維持膝關節正常功能,延緩其退化進程[13]。VEGF 吸引破骨細胞和軟骨細胞,增加骨細胞受損度,加重病情[14]。COMP 為關節軟骨損傷標志物,與關節損害程度呈正相關[15]。

有研究認為,在脛骨截骨術前先行關節鏡下清理術,清除致病因子,消除炎癥,改善關節內環境,然后行脛骨截骨術,減輕患者內側間室膝關節磨損程度,矯正膝關節,穩定膝關節功能,二者聯合運用可更好提升患者臨床療效[16]。本研究結果顯示,治療后6 個月,聯合組血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平低于單一組,血清COMP、VEGF 水平低于單一組,FGF-2、TGF-β水平高于單一組,WOMAC 評分、疼痛NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平低于單一組,聯合組總有效率98.15%,高于單一組的92.59%,差異均有統計學意義（P＜0.05）,表明脛骨截骨聯合關節鏡清理治療內側室膝骨關節炎可降低炎性細胞因子和COMP、VEGF 水平,提升FGF-2、TGF-β 水平,緩解疼痛程度,改善膝關節功能和矯形效果,提高臨床療效。