保留幽門胰十二指腸切除術與經典胰十二指腸切除術臨床療效對比研究

朱東輝，王 藺，周 銳，陸玉華，朱沙俊，黃 龑，王志偉，郭青松

（南通大學附屬醫院普外科，江蘇 226001）

德國外科醫生Kausch 于1909 年實施第一例標準胰十二指腸切除術,Whipple 等于1935 年對該手術進行改進創立Whipple 術,逐漸成為胰頭及壺腹部腫瘤的標準術式[1]。1978 年TRAVERSO 等[2]報道2例實施保留幽門胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatodenectomy,PPPD）患者,不僅手術時間更短,而且有利于改善胃腸功能,完整的胃機制會長期帶來更好的營養,完整的幽門括約肌會降低空腸潰瘍和傾倒綜合征的發生率。然而對兩種術式的選擇還存在一定爭議,有文獻提示PPPD 術可升高胃排空延遲發生率,Whipple 術可導致較多的術后并發癥,影響患者術后生存質量,但兩者總體生存期并無明顯差異[3]。本研究回顧性分析我院2015 年1月—2020 年12 月接受胰十二指腸切除術的惡性腫瘤患者177 例臨床資料,比較Whipple 術與PPPD術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受胰十二指腸切除術惡性腫瘤患者177 例,均經術后病理學檢查確診,其中胰腺導管腺癌100 例,膽總管腺癌39 例,十二指腸腺癌38例。根據手術方式不同進行分組,PPPD 組67 例,男性39 例,女性28 例;Whipple 組110 例,男性70 例,女性40 例。兩組性別、年齡、CA19-9、血紅蛋白、總膽紅素、腫瘤大小、腫瘤分化程度及部位比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。排除標準:（1）術前接受輔助治療;（2）其他來源惡性腫瘤行胰十二指腸切除術;（3）無腹腔、盆腔廣泛轉移和遠處轉移。

表1 兩組患者一般資料比較 ［例，±s，M（P25，P75）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［例，±s，M（P25，P75）］

PPPD 組（n=67）Whipple 組（n=110）統計值P 值年齡（歲）61.05±10.5763.64±9.370.1890.095性別女28400.4720.287男3970 CA19-9（kU/L）55.4（21.15,353.25）97.1（14.9,460.1）0.9070.383血紅蛋白（μg/L）128（117,137）126.5（114.25,133）0.6900.728 TBIL（μmol/L）62.5（17.7,191.7）89.85（18.3,168.5）0.7070.700腫瘤大小（cm）＜223490.6470.684 2～43851＞4610分化程度低分化16251.8380.766中分化4377高分化88腫瘤部位膽總管11282.7170.606胰腺4060十二指腸1622

1.2 手術方法

1.2.1 PPPD 術組:行保留幽門胰十二指腸切除術。作Kocher 切口打開十二指腸降部外側腹膜,局部探查,確認無血管侵犯或腹主動脈旁淋巴結轉移、病變局限、無幽門及幽門上下淋巴結（No.5 和No.6）轉移,可行保留幽門的胰十二指腸切除術。貼近橫結腸切斷胃結腸韌帶,進入小網膜囊充分顯露胰腺。于胃竇下方切斷、結扎胃網膜右動、靜脈,分離十二指腸球部上下緣及后方胰腺附著處,幽門下2～5 cm 處橫斷十二指腸,將胰腺及十二指腸一起切除,同時切除膽囊。分離門靜脈與胰頭鉤突部,完全切除胰頭鉤突部。重建消化道,作膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。

1.2.2 Whipple 組:行胰十二指腸切除術。作Kocher切口打開十二指腸降部外側腹膜,局部探查,確認無血管侵犯或腹主動脈旁淋巴結轉移、病變局限,將十二指腸第2 段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,游離十二指腸和胰腺頭部,游離橫結腸肝曲和橫結腸右端,檢查胰腺的改變及其與腫塊的關系。胃部分切除,行胃空腸吻合。分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織,與胰腺及十二指腸一起切除,同時切除膽囊。分離門靜脈與胰頭鉤突部,完全切除胰頭鉤突部。重建消化道,作膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期指標:手術時間、術中出血量、住院天數、恢復半流質時間、胃管留置時間。（2）術后并發癥:胰瘺、膽瘺、術后出血、傾倒綜合征、胃排空延遲、堿性反流性食管炎。（3）術后生存時間:術后1、2、3 年總體生存時間（OS）,術后1、2 年無復發生存（relapse free survival,RFS）時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數和率表示,組間比較采用χ2檢驗;正態分布的計量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗;偏態分布的計量資料以M（P25,P75）表示,組間比較采用Kruskal Wallis 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 PPPD 組手術時間、術中出血量少于Whipple 組,胃管留置時間多于Whipple 組,差異均有統計學意義（P＜0.05）,兩組住院天數、恢復半流質時間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較 PPPD 組術后出血、傾倒綜合征及堿性反流性食管炎發生率低于Whipple組,胃排空延遲發生率高于Whipple 組,差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后胰瘺、膽瘺發生率比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 例（%）

2.3 兩組患者生存時間比較 胰腺導管腺癌:PPPD組術后1、2、3 年OS 分別為52.5%,27.5%和12.5%,Whipple 組分別為55.00%,30.00%和13.33%,差異均無統計學意義（P＞0.05）;PPPD 組術后1、2 年RFS分別為57.50%和42.05%,Whipple 組分別為61.67%和38.33%,差異均無統計學意義（P＞0.05）。膽總管腺癌:PPPD 組術后1、2、3 年OS 分別為63.64%、45.45% 和27.27% ,Whipple 組分別為64.29% 、42.86%和28.57%,差異均無統計學意義（P＞0.05）;PPPD 組術后1、2 年RFS 分別為67.64%和36.36%,Whipple 組分別為60.71%和28.57%,差異均無統計學意義（P＞0.05）。十二指腸腺癌:PPPD 組術后1、2、3年OS 分別為87.50%、75.00%和68.75%,Whipple 組分別為86.36%、77.27%和68.18%,差異均無統計學意義（P＞0.05）;PPPD 組術后1、2 年RFS 分別為81.25%和75.00%,Whipple 組分別為86.36%和77.27%,差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

Whipple 術切除范圍包括胰頭、膽囊、遠端胃、膽總管、十二指腸及部分空腸。PPPD 術是Whipple 術的改良術式,保留整個胃和2～5 cm 十二指腸,重建消化道,行膽腸吻合、胰腸吻合和胃空腸吻合,可完整保留幽門功能,減少術后傾倒綜合征的發生,改善患者營養狀況,但保留幽門后胃排空延遲發生率升高[4]。

相關文獻認為,PPPD 術中出血量、手術時間及圍手術期輸血量均較Whipple 術明顯減少,而胰漏、膽漏、腸瘺、腹腔膿腫、傷口感染等術后并發癥發生率及病死率與Whipple 術比較,差異均無統計學意義[5-6]。本文研究結果顯示,與Whipple 組比較,PPPD組術中出血量、手術時間減少,與相關研究結果一致。PPPD 組術后出血、堿性反流性食管炎及傾倒綜合癥發生率低于Whipple 組,胃排空延遲發生率高于Whipple 組。保留幽門后胃遠端切口較小,與空腸的吻合口較小,胃周血管未橫斷對血供回流影響較小,這些因素可能與術后出血發生率較低有關。PPPD 組保留幽門功能,因而術后堿性反流性食管炎和傾倒綜合征發生率較低。PPPD 組術后胃排空延遲發生率較高,胃管留置時間較長。影響胃排空有眾多因素:胃十二指腸神經支配中斷、胃節律性的破壞[3];十二指腸及空腸切除后胃腸道激素,尤其是循環中胃動素下降;十二指腸切除后血中縮膽囊素及胰多肽水平降低[6];幽門保留后阻力因素的存在;局部缺血對胃竇幽門部動力的影響等。PPPD 術中注意點:（1）保護幽門血管弓和支配胃竇的迷走神經分支,盡可能防止術后胃蠕動的消失。（2）盡可能游離小網膜,使胃由原來的水平狀態變為垂直狀態,充分利用重力作用使食物通過幽門;（3）采用管狀吻合器在幽門下2～5 cm 處行十二指腸空腸吻合,利用吻合釘撐開幽門十二指腸。（4）僅保留2～5 cm 十二指腸以減少乏血供區。十二指腸腫瘤過大或距幽門過近,保留幽門后無法保證切緣陰性,不可行PPPD 術[7]。

綜上所述,與經典胰十二指腸切除術（Whipple術）比較,保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD 術）雖然胃管留置時間較長,胃排空延遲發生率較高,但手術時間短,術中出血量少,術后出血、堿性反流性食管炎及傾倒綜合征發生率低,生存質量更高。