負壓封閉引流技術聯合外固定支架在四肢骨折感染治療中的應用價值

李貞莉，李會川，宋艷華

1.鄭州市骨科醫院感染防控科（鄭州 450052）

2.鄭州市骨科醫院檢驗科（鄭州 450052）

四肢骨折約占全身骨折的6%，各種生理病理及環境因素，如患者基礎生理儲備功能下降、內外循環代謝障礙、創傷性應激刺激、空氣中菌落植入等所造成的術后切口感染成為影響手術效果及延緩患者創面愈合的主要原因[1]。中華醫學會骨科學分會于2019年強調，切口感染是骨折術后嚴重的并發癥，臨床應在嚴格把握循證醫學證據的基礎上綜合應用多種干預措施控制骨折感染，降低感染相關并發癥的發生率，從而在提高手術效益的同時減輕家庭社會經濟成本。負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是近年來在創面損傷與修復外科治療理念不斷發展及引流設備設計日益優化背景下產生的創新引流技術，預防及治療創面感染為其功能體系的重要組成部分[2]。而骨折外固定支架集支撐、固定、保護等功能于一體，為骨折術后切口愈合創造了良好的環境，可在加快患者切口愈合進程及效果的基礎上降低切口感染風險[3]。本文主要探討VSD與外固定支架聯合應用的作用機制及在四肢骨折感染治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年12月在鄭州市骨科醫院骨科就診的96 例四肢骨折患者作為研究對象。納入標準：①符合四肢骨折診斷標準，且患者均為開放性骨折，骨折創面滲出較多，局部組織條件差，軟組織缺損多；②納入研究對象過程中能夠獲得真實且全面的病歷信息。排除標準：①合并免疫系統疾病者；②合并全身性嚴重感染性疾病者；③對本研究所采用治療方案有禁忌證者。本研究獲患者知情同意并經鄭州市骨科醫院倫理委員會審批通過（2018-0032）。

1.2 方法

采用隨機數字表法將納入研究對象隨機分為兩組：傳統組（CT 組）和CX 組（創新組），每組各48 例，收集并錄入兩組患者基線資料。兩組患者均開展骨折復位聯合外固定術治療。在術后切口感染治療中，CT組實施傳統持續灌注沖洗。CX 組實施VSD 干預，采用VSD 敷料（海綿敷料）填塞深部并增加引流及沖洗管，采用絲線將敷料與周圍皮膚縫合固定于皮膚上，再采用薄膜敷料（生物半透膜）覆蓋海綿敷料及周圍皮膚，保證敷料與患者創面組織密切敷貼、密封；安裝引流管，連接負壓吸引裝置，每 5～7 天更換敷料，遵醫囑預防性應用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清炎癥因子

于干預前后分別檢測CT 組和CX 組患者血清炎癥因子，包括：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.2 創面愈合效果

統計CT 組和CX 組患者創面愈合時間，創面愈合判定標準參照“傷口愈合判斷標準”[4]。同時，于兩組患者干預前及術后7 d 檢測血清創面生長因子aFGF、bFGF、TGF-β。

1.3.3 臨床預后

分別統計CT 組和CX 組患者手術切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等不良事件的發生率。

1.4 統計分析

采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料以均數與標準差（±s）進行描述、采用t 檢驗，計數資料以頻數與百分比（n，%）進行描述、采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入96 例四肢骨折患者，CT 組48 例，其中男性26 例、女性22 例，平均年齡（58.45±4.12）歲，CX 組48 例，男性25 例、女性23 例，平均年齡（57.69±3.56）歲。骨折部位分別在股骨干、脛骨干及肱骨干，具體見表1。

表1 CT組和CX組患者基線資料Table 1.Baseline data of CT group and CX group

2.1 血清炎癥因子比較

干預前，兩組在血清CRP、IL-6、TNF-α 指標值上的差異無統計學意義；干預后，CX 組患者血清CRP（19.65±3.28 vs.28.65±4.32，P=0.011）、IL-6（54.34±4.33 vs.76.56±6.57，P=0.006）、TNF-α（22.15±2.33 vs.36.87±3.46，P=0.005）均低于CT 組。

2.2 創面愈合效果比較

CX 組患者平均創面愈合時間短于CT 組（18.24±1.12 vs.32.43±4.45，P=0.009）。干預前，兩組血清aFGF、bFGF、TGF-β 的差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，CX 組患者血清aFGF（25.34±3.12 vs.18.46±1.78，P=0.004）、bFGF（26.18±3.26 vs.19.15±2.17，P=0.007）、TGF-β（19.345±2.33 vs.13.24±2.18，P=0.008）均高于CT 組。

2.3 臨床預后比較

CX 組患者手術切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等不良事件的總發生率為6.25%，低于CT 組的18.75%（P=0.008），見表2。

表2 CT組和CX組患者臨床預后比較Table 2.Comparison of clinical prognosis between CT group and CX group

3 討論

有研究顯示骨折術后切口感染的發生率高達0.4%～16.1%[5]。而切口感染又是誘發手術切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等并發癥的主要危險因素。骨折創面病原菌的生長繁殖及骨折端血運不良致炎癥因子大量釋放為骨折術后切口感染發生發展的主要原因[6]。因此，針對已經發生感染的骨折患者，對其采取有效的護理干預是控制感染病情及降低感染相關并發癥的關鍵。

本研究中，納入研究對象均為四肢骨折伴感染患者且行外固定術治療，針對術后切口感染，CT 組行傳統持續灌注沖洗干預，CX 組行VSD 干預。結果顯示：干預后，CX 組患者血清CRP、IL-6、TNF-α 值均低于CT 組，即相較于傳統持續灌注沖洗，對手術切口行VSD 干預可能有助于改善機體炎癥反應。骨折外固定支架作為體外固定及保護性裝置，不僅為骨折愈合創造了良好的環境，且在其加壓、牽伸等作用下能有效增加皮膚組織血管通透性，改善創面局部血液循環，減少炎癥因子的釋放，從而抑制炎癥細胞因子所介導的炎癥反應，預防感染[7]。針對已發生感染的手術切口，傳統持續灌注沖洗主要是通過對切口創面分泌物的有效清除及引流，減少切口上沾染的細菌數量來抑制病原菌生長定植，進而預防感染并發癥，具有操作簡單、經濟安全的優點。需要注意的是，持續灌注沖洗需精準把握沖洗壓力，一方面壓力過小達不到細菌清除效果，而壓力過大可能造成創面結締組織的疏松，細菌隨著沖洗液進入鄰近組織或創面深層組織，增加損傷和感染風險[8]；另一方面，高壓沖洗易破壞創面局部微循環，增加創面局部張力，進一步延緩創面愈合。VSD 采用附帶有引流管的敷料對創面組織予以全面覆蓋、封閉，形成密閉空間后將引流管連接引流瓶，實現持續或間歇性的低負壓引流[9]。相較于傳統持續灌注沖洗，低負壓引流可有效避免高壓沖洗損傷創面組織及造成細菌遷移，有效清創能及時清除創面的滲出物、壞死組織以減少創面細菌的數量[10]，同時幫助創面建立液體平衡，增加創面血液循環，減輕機體炎癥反應，進而起到抗感染的效果[11]。

骨折感染與創面愈合不良之間呈“惡性循環”關系，加快患者創面愈合進程對預防切口感染具有重要的意義。aFGF、bFGF、TGF-β 均為具有促進皮膚組織細胞生長再生的細胞因子，在創面愈合中發揮著重要作用[12]。本研究中，干預后CX 組患者血清aFGF、bFGF、TGF-β 均高于CT組，平均創面愈合時間短于CT 組，即對手術切口行VSD 與外固定支架聯合干預可能有助于患者創面愈合。VSD 可增加創面血流灌注，有利于新生血管生成，進而加快創面愈合[13]，另外，骨折外固定支架在改善創面血液循環的基礎上能減輕水腫，為創面愈合提供有利的環境[14]。

切口感染及愈合不良是誘發手術切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等并發癥的重要原因[15]。在本研究中，CX 組患者不良事件的總發生率低于CT 組，說明即通過VSD 與外固定支架的聯合干預可能有助于減少患者切口相關并發癥的發生。

綜上，四肢骨折伴感染患者行骨折外固定術治療后通過對切口行VSD 干預，有助于改善機體炎癥反應，提高創面愈合效果，降低術后切口感染并發癥的發生率。但受納入研究對象數量及研究質量的影響，本研究仍存在較大的局限性，未來仍有待于開展高質量研究進一步探索。