全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查分析

趙惠卿 張亞清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心,北京 100070)

偏頭痛是一種致殘性的原發(fā)性頭痛疾病,典型的特征是反復(fù)發(fā)作的中度或重度單側(cè)搏動(dòng)性頭痛,是全科醫(yī)生在臨床中常見(jiàn)的疾病[1]。當(dāng)前,偏頭痛仍然是世界上第二大致殘?jiān)?在年輕女性中排名第一[2]。根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告[3],偏頭痛占頭痛疾病負(fù)擔(dān)的88.2%,每年約造成4 210萬(wàn)人年的傷殘生命損失年(years lived with disability,YLDs),占總YLDs的4.8%。偏頭痛在全球范圍內(nèi)已有超過(guò)10億例的患者,年患病率高達(dá)15%,其中歐洲國(guó)家患病率最高,達(dá)35%;美國(guó)為12%～13%;東亞國(guó)家為25%～35%[4]。我國(guó)患病率相對(duì)較低,為9.3%,但由于人口基數(shù)大,故絕對(duì)病例數(shù)仍然龐大[5]。各地區(qū)的年齡標(biāo)化偏頭痛患病率存有差異,2017年黑龍江省、福建省和上海市的年齡標(biāo)化偏頭痛患病率最高[6]。

盡管偏頭痛患病率很高,但全世界的偏頭痛診斷率仍然不高。一個(gè)重要原因是醫(yī)生在偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征和其他臨床方面的知識(shí)差距。研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)生對(duì)偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確[7-11],在對(duì)偏頭痛患者的臨床治療方面也存在差異[8,12-13]。然而,先前的研究樣本量小,受到地理區(qū)域限制,缺乏國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)知情況與診治現(xiàn)狀的相關(guān)證據(jù)。

因此,本研究根據(jù)偏頭痛診治中的相關(guān)問(wèn)題設(shè)計(jì)《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查問(wèn)卷》,了解全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)知情況與診治現(xiàn)狀,為進(jìn)一步提高全科醫(yī)生診治偏頭痛的能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查時(shí)間自2021 年6月1 日起至2021 年9 月30日,采取橫斷面調(diào)查的方法,采用便利抽樣方法,在一級(jí)及以上醫(yī)院抽取500名研究對(duì)象,發(fā)送問(wèn)卷500份,回收有效問(wèn)卷450份,有效回收率90%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)偏頭痛診治中的相關(guān)問(wèn)題,自主設(shè)計(jì)并完善《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查》問(wèn)卷,其中偏頭痛相關(guān)診療知識(shí)以中國(guó)偏頭痛防治指南(2016版)[14]為依據(jù),結(jié)合領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn),共同論證后形成問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容分為兩部分,第一部分為受訪者個(gè)人信息,包括性別、年齡、學(xué)歷職稱及所在醫(yī)院等級(jí)等基本資料;第二部分為偏頭痛的診療知識(shí)掌握情況調(diào)查,詢問(wèn)受訪者認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、診斷慢性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)、偏頭痛預(yù)防用藥指征、用藥類(lèi)型及用藥療程等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

受訪者中,152人來(lái)自三級(jí)醫(yī)院,298人來(lái)自一、二級(jí)醫(yī)院。男性全科醫(yī)生為208名,占比46.22%;女性242名,占比53.78%。平均年齡為(36.6±7.2)歲,其中最小23歲,最大67歲。受訪者的工作年限在14～39年之間。專業(yè)職稱和學(xué)歷分布見(jiàn)圖1。

圖1 受訪全科醫(yī)生的職稱及學(xué)歷分布Fig.1 Distribution of professional titles and educational qualifications of general practitioners interviewedA:Distribution of professional titles;B:Distribution of education degrees.

2.2 偏頭痛診療情況

85.58%的受訪者表示,曾經(jīng)診治過(guò)頭痛患者,每月診治頭痛患者在15～100例之間不等。學(xué)習(xí)過(guò)《國(guó)際頭痛分類(lèi)》(第三版)(The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3)的受訪者占比20.66%, 37.09%的受訪者對(duì)于ICHD-3有所了解, 42.25%的受訪者表示既往對(duì)于ICHD-3完全不了解。

其中,來(lái)自一、二級(jí)醫(yī)院的受訪者中系統(tǒng)學(xué)習(xí)、了解及完全不了解ICHD-3的占比分別為13.1%,27.5%及59.4%;而三級(jí)醫(yī)院則分別為24.3%,42.1%及33.6%。Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果提示,不同等級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)生對(duì)ICHD-3的掌握程度存在顯著差異(P<0.000 1),詳見(jiàn)表1。

表1 不同等級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生ICHD-3掌握情況Tab.1 ICHD-3 mastery of general practitioners in different levels of hospitals n(%)

在門(mén)診所有接診的頭痛患者中,診斷偏頭痛的比例大于80%的全科醫(yī)生占比為0.47%;比例為60%～80%的全科醫(yī)生占比為1.88%;比例為40%～60%的全科醫(yī)生占比4.69%;比例為20%～40%的全科醫(yī)生占比為16.43%。受訪的全科醫(yī)生中認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間,詳見(jiàn)表2。

表2 受訪全科醫(yī)生認(rèn)為偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間Tab.2 Duration of migraine attack according to the interviewed general practitioners

此外,在受訪的全科醫(yī)生中,僅33.8%能正確指出,診斷慢性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)為每月至少頭痛15 d。86.51%的全科醫(yī)生在診斷偏頭痛時(shí)會(huì)詢問(wèn)患者有無(wú)先兆,98.14%會(huì)關(guān)注偏頭痛患者的睡眠情況,98.6%會(huì)關(guān)注偏頭痛患者的情緒。

在所有受訪者中,考慮過(guò)預(yù)防性用藥的全科醫(yī)生占56.74%,用過(guò)預(yù)防性藥物的全科醫(yī)生占56.34%,沒(méi)用過(guò)預(yù)防用藥的全科醫(yī)生占43.66%。

22.54%的受訪全科醫(yī)生能夠正確識(shí)別偏頭痛預(yù)防用藥指征。在偏頭痛預(yù)防用藥選擇上,選擇β受體阻滯劑的全科醫(yī)生占比為34.74%,選擇中醫(yī)中藥的全科醫(yī)生占比為73.24%,選擇抗癲癇藥的全科醫(yī)生占比為31.46%,選擇鈣離子拮抗劑的全科醫(yī)生占比為42.25%,選擇三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的全科醫(yī)生占比為47.89%,選擇5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(lèi)藥物的全科醫(yī)生占比為29.58%,選擇糖皮質(zhì)激素的全科醫(yī)生占比為6.57%。此外,在預(yù)防用藥療程上,33.8%的受訪者認(rèn)為,偏頭痛預(yù)防用藥療程為2個(gè)月;40.38%的受訪者認(rèn)為,偏頭痛預(yù)防用藥療程為3個(gè)月;而認(rèn)為偏頭痛預(yù)防用藥療程為6個(gè)月和12個(gè)月者占比分別為21.6%及4.23%。

3 討論

全科醫(yī)生是重要的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才,是居民健康的“守門(mén)人”,因此需要掌握偏頭痛的診斷和治療。頭痛是臨床常見(jiàn)癥狀,患病率居高不下。在青春期之前,偏頭痛在男性和女性中的患病率相似,約為5%;而在進(jìn)入青春期以后,偏頭痛的患病率在升高,在20～40歲,女性的患病率到達(dá)頂峰,約為20%,而男性患病率的頂峰約為10%[15-16]。我國(guó)有48 269.1萬(wàn)人患有頭痛,占總?cè)丝诘?4.7%,原發(fā)性頭痛患病率為23.8%,偏頭痛患病率為 9.3%[17-18]。在美國(guó),偏頭痛患者每年的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為780億美元,慢性偏頭痛患者每年要花費(fèi)8 500～9 500美元,發(fā)作性偏頭痛患者每年要花費(fèi)2 000美元[19]。

在偏頭痛的診治中,全科醫(yī)生的作用是至關(guān)重要的。當(dāng)前,國(guó)際上有較多研究對(duì)頭痛和偏頭痛的流行病學(xué)特征與全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)知情況進(jìn)行了報(bào)道。一項(xiàng)德國(guó)研究[20]發(fā)現(xiàn),每20例就診全科醫(yī)生的患者中就有1例主訴頭痛。此外,在德國(guó)農(nóng)村地區(qū),大約75%的全科醫(yī)生每周至少接診數(shù)例頭痛患者,并且多數(shù)患者由首診醫(yī)生治療[21]。此外,大量研究[7-10]顯示,臨床醫(yī)生未能準(zhǔn)確掌握偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)沙特阿拉伯的研究[7]顯示,初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生很難識(shí)別慢性偏頭痛的臨床特征,沒(méi)有準(zhǔn)確掌握偏頭痛發(fā)作的定義,其中超過(guò)一半(52.9%)的醫(yī)生未能認(rèn)識(shí)到慢性偏頭痛的頭痛發(fā)作持續(xù)至少4 h。此外,其中幾乎一半(47.1%)的人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到慢性偏頭痛的頭痛發(fā)作在一個(gè)月內(nèi)持續(xù)超過(guò)15 d。巴基斯坦一項(xiàng)對(duì)臨床醫(yī)生和即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的研究[8]顯示,幾乎一半的受訪者(48.6%)不記得偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),而13%的受訪醫(yī)生從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)。土耳其一項(xiàng)旨在評(píng)估初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)的研究[9]顯示,只有 10.5% 的參與者具有令人滿意的知識(shí)水平,大部分保健醫(yī)生無(wú)法正確診斷偏頭痛,這種知識(shí)差距會(huì)影響患者管理并干擾做出明確的診斷。英國(guó)一項(xiàng)研究[10]顯示,三分之二的患者沒(méi)有從初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生中獲得正確的診斷。但是,瓦加杜古市的一項(xiàng)研究[11]顯示大多數(shù)全科醫(yī)生(80.2%)對(duì)ICDH-3無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有很好的了解,這種高水平的認(rèn)知可能源于全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的熟悉程度。對(duì)于偏頭痛的預(yù)防性藥物治療,一項(xiàng)來(lái)自歐洲的研究[12]發(fā)現(xiàn),對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生調(diào)查結(jié)果顯示,約有55%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性藥物治療。此外,該研究觀察到各國(guó)在轉(zhuǎn)診率和預(yù)防性治療處方方面存在一些差異。在開(kāi)展慢性偏頭痛患者管理而不轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生中,82%在需要時(shí)開(kāi)具急性治療處方,72%開(kāi)具預(yù)防性治療。那些在慢性偏頭痛診斷后沒(méi)有轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)生估計(jì),55%的患者目前正在接受預(yù)防性治療。大多數(shù)全科醫(yī)生(87%)報(bào)告缺乏培訓(xùn)或需要更新慢性偏頭痛管理知識(shí)。此外,挪威的一項(xiàng)調(diào)查[13]結(jié)果顯示,80%的全科醫(yī)生建議對(duì)頻繁發(fā)作性偏頭痛給予足夠的預(yù)防性藥物治療,而28%的全科醫(yī)生建議對(duì)慢性緊張型頭痛給予足夠的預(yù)防性藥物治療。在巴基斯坦一項(xiàng)研究[8]中,臨床醫(yī)生和即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生中11.4%的受訪者甚至不知道預(yù)防性治療,而只有33.7%的受訪者表示知曉預(yù)防性治療的適應(yīng)證,13.7%的受訪者可以回答出正確的預(yù)防性治療的持續(xù)時(shí)間,而57.1%的受訪者不知道相關(guān)知識(shí);21.1%的受訪者低估以及8%受訪者高估了偏頭痛預(yù)防性治療的持續(xù)時(shí)間。

本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,大部分受訪全科醫(yī)生為本科及以上學(xué)歷,從職稱上看,一半以上具有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。然而,對(duì)偏頭痛臨床診療知識(shí)掌握情況的分析結(jié)果顯示,仍有相當(dāng)比例的受訪者對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)程度不夠,二級(jí)醫(yī)院全科大夫?qū)τ贗CHD-3的掌握情況仍有待提高,以上研究結(jié)果與文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道一致。此外,受訪者在診斷時(shí)常給出“頭痛待查”、“神經(jīng)性頭痛”、“血管性頭痛”等不規(guī)范的診斷。治療上也存在諸多不規(guī)范問(wèn)題,如多采用對(duì)癥處理、預(yù)防性治療不夠、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)度使用、只治療偏頭痛而忽視了共病治療等,導(dǎo)致偏頭痛反復(fù)發(fā)作,很多患者的偏頭痛逐漸轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛,帶來(lái)很大痛苦,也加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定局限,受到抽樣方式及問(wèn)卷問(wèn)題設(shè)置的限制,未收集研究對(duì)象的工作單位地址,故無(wú)法深入分析全科醫(yī)生工作地域?qū)ζ^痛診療能力的影響,后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步完善此類(lèi)信息的收集與分析。此外,今后應(yīng)進(jìn)一步在全科醫(yī)生中開(kāi)展偏頭痛防治知識(shí)講座,舉辦規(guī)范診療培訓(xùn)與健康科普知識(shí)宣傳,激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力,科學(xué)整合并有機(jī)銜接理論培訓(xùn)與臨床實(shí)踐,注重臨床思維、臨床路徑和案例實(shí)踐的訓(xùn)練,上下聯(lián)動(dòng),城市帶動(dòng)農(nóng)村,分享經(jīng)驗(yàn),提高全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)知水平與診治能力。

總之,本研究《全科醫(yī)生偏頭痛診療狀況調(diào)查問(wèn)卷》設(shè)計(jì)合理,調(diào)查醫(yī)生人數(shù)眾多,涵蓋初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)生,人口學(xué)資料全面,為下一步的各項(xiàng)分析研究提供了良好的基礎(chǔ)。研究結(jié)果提示當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)不足,今后要對(duì)全科醫(yī)生加強(qiáng)偏頭痛專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),提高全科醫(yī)生對(duì)偏頭痛的認(rèn)知和重視程度,提高診療能力,進(jìn)一步降低偏頭痛的疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明趙惠卿:調(diào)研研究方案的可行性,采集、分析數(shù)據(jù),撰寫(xiě)論文;張亞清:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,總體把關(guān),審定論文。