氨甲環酸不同給藥途徑對關節鏡下肩袖修補術后中早期疼痛及功能恢復的影響

于 洋 張曉剛 林 源 任世祥 賈佳霖 張雨涵 張 博*

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科,北京 100020;2.河北燕達醫院骨科,河北廊坊 065201)

肩袖損傷是肩關節痛的常見病因之一, 60歲以上人群發病率可達20%[1]。關節鏡肩袖修補術是治療肩袖損傷的常用手術方式,能夠松解軟組織粘連并恢復肩袖肌腱與骨的連接。但關節鏡肩袖修補術中無法應用止血帶,需通過控制性降壓、使用加壓水泵及電凝止血控制出血。術后隨著血壓回升及術中0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)灌注,患者傷口滲出較多且軟組織腫脹、疼痛明顯,容易導致關節粘連,不利患者術后康復,影響患者術后肩關節功能。

氨甲環酸是一種常用的抗纖溶止血藥,在關節置換手術[2]及骨折手術[3]中具有良好的減少出血的效果,但在微創手術,尤其是肩關節鏡手術中應用較少。Mackenzie等[4]報道:關節鏡肩袖修補術應用氨甲環酸,能夠在術后6個月獲得更大的肩關節活動度以及更低的繼發性粘連性關節囊炎發生率,但并不減輕術后疼痛。高華利等[5]報道:應用氨甲環酸能夠改善術后第1天肩關節腫脹情況,但術后第7天時與對照組無差異。盡管如此,關節鏡下肩袖修補術中使用氨甲環酸在臨床上并未普及,給藥方式也不統一。本文擬探究氨甲環酸不同給藥途徑對關節鏡下肩袖修補術后中早期疼痛及功能恢復的影響,從而明確氨甲環酸在關節鏡肩袖修補術中的最佳給藥途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2021年1月至2021年12月就診于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院并因肩袖損傷行關節鏡肩袖修補術的64名患者作為研究對象。所有患者均為單側肩袖損傷。根據氨甲環酸給藥途徑分為3組:分別為關節注射組(關節腔及肩峰下注射,n=21)、靜脈應用組(術前靜脈滴注,n=20)、聯合應用組(術前靜脈滴注聯合關節腔及肩峰下注射,n=23)。本研究經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會批準(2019-科-222),且參與本研究的患者均簽署知情同意書。

(1)納入標準:患者具有或不具有外傷史,臨床癥狀明顯,術前查體符合肩袖損傷表現,如Job試驗陽性、落臂征陽性等;X線片提示Hamada分型 1～2度,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示肩袖損傷,范圍前后徑或內外徑≤5 cm或損傷肌腱數量≤2根,Goutallier<3級。

(2)排除標準:患者既往存在腋神經損傷或三角肌功能不良,嚴重的肩關節不穩;既往服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物;凝血功能異常或存在血栓既往史;合并其他肩關節疾病如骨折、脫位、鈣化性肌腱炎等;心肺功能較差不能耐受手術;患者有精神病史不能很好配合;無康復意愿的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 資料內容

收集患者一般資料,包括:性別、年齡、病程、疼痛評分、肩關節腫脹情況、肩關節功能評分及肩關節活動度。

1.2.2 觀察指標及評價方法

(1)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS):比較各組患者術后1 d、2 d及3 d被動活動時疼痛評分。

(2)腫脹情況評價:比較各組患者術后1 d、2 d及3 d相較于術前肩關節周徑改變情況。肩關節周徑測量方法為腋前線與腋窩交點、腋后線與腋窩交點、肩峰外側緣三點連線的周長。

(3)功能評分:比較各組患者術前、術后3個月及術后6個月的功能評分。包括:美國肩肘外科協會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評分[6]和加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分[7]。ASES滿分為100分,分數越高代表被檢者肩關節功能越好。UCLA評分最高為35分,34～35分為優,29～33分為良,<29分為差。

(4)肩關節活動度:觀察患者術前主動活動、術后3 d被動活動、術后3個月及術后6個月主動活動情況,并進行組間比較。肩關節活動度包括:前屈、外展及體側外旋。

1.3 手術方法

所有患者手術均由同一名高年資副主任醫生完成。全部患者均采用全身麻醉,麻醉成功后,取沙灘椅位,行手法松解。常規消毒、鋪巾后,由肩關節后方軟點將關節鏡(30°)置入關節腔,腰穿針定位下建立前上工作通道。按順序檢查。對合并關節粘連的患者行關節囊松解術;對肱二頭肌長頭腱囊內部分質量較差或者存在Ⅱ型及以上肩關節上盂唇從前向后損傷(superior labrum anterior and posterior,SLAP)者,予以切斷肱二頭肌腱近端止點,并修整止點處盂唇結構,離斷的肌腱結構不進行固定。然后建立肩關節外側入路及前外側入路,將關節鏡置入肩峰下間隙,清理肩峰下滑囊,成形肩峰前下方骨贅。

清理肩袖表面滑膜,充分顯露肩袖前外后側間隙,離子刀清理肩袖足印區的軟組織,用磨刀磨除肱骨大結節骨贅,打磨足印區骨面至少許血液滲出(打磨不宜過深,否則影響錨釘的穩定性); 置入直徑4.5 mm內排錨釘(Twinfix Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美國),盡量使尾線由前向后均勻穿過全層的肩袖殘端組織(距離離斷邊緣約1.5 cm)并兩兩打結,最后將尾線分組,使用直徑5.5 mm無節外排釘(Footprint Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美國)將尾線拉緊后分別固定在肱骨大結節下方,鏡下確認肩袖殘端與其足跡貼附緊密。

1.4 氨甲環酸給藥途徑

1.4.1 關節注射組

術前30 min靜脈滴注生理鹽水100 mL。氨甲環酸1.5 g用生理鹽水稀釋至20 mL于切口縫合完畢后,肩峰下及關節腔內分別注射10 mL。

1.4.2 靜脈應用組

氨甲環酸1.5 g入100 mL生理鹽水術前30 min靜脈滴注。切口縫合完畢后肩峰下及關節腔內分別注射生理鹽水10 mL。

1.4.3 聯合應用組

氨甲環酸0.75 g入100 mL生理鹽水術前30 min靜脈滴注。氨甲環酸0.75 g用生理鹽水稀釋至20 mL于切口縫合完畢后,肩峰下及關節腔內分別注射10 mL。

1.5 術后處理

術后給與患者鎮痛、抗感染、消腫對癥治療。所有患者術后均按照統一的康復手冊進行功能鍛煉,具體的計劃包括:①術后第一天換藥時即給予患肢佩戴肩關節外展包,保持在45°外展、0°外旋及 0°前屈的位置;②術后第1天開始主動行腕關節和前臂肌肉收縮訓練;③術后6周以內進行被動功能鍛煉,主要以鐘擺樣運動為主,適當進行外旋及肩部前屈上舉活動;④術后6周后開始輔助性主動功能活動,如患者無不適主訴可停止佩戴肩包;⑤術后3個月開始肌肉力量的恢復訓煉,適當增加抗阻練習;⑥術后6 個月開始進行對抗性訓練。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者基礎資料比較

三組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者基礎資料比較Tab.1 General information of each group

2.2 三組患者VAS比較

各組患者術后VAS比較顯示,術后第1天及第2天,聯合應用組VAS較關節注射組和靜脈應用組更低,差異有統計學意義(P<0.05);而第3天各組患者VAS差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患者術后VAS比較Tab.2 Comparation of VAS among the three groups

2.3 三組患者肩關節腫脹情況比較

各組患者術后肩關節周徑增量結果顯示,術后第1天及第2天,聯合應用組肩關節周徑增量較關節注射組和靜脈應用組更少,差異有統計學意義(P<0.05);而第3天各組患者肩關節周徑增量差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 三組患者術后肩關節周徑較術前增量Tab.3 Increment of circumferential diameter after surgery

2.4 三組患者肩關節活動度比較

各組患者術前、術后3個月及術后6個月肩關節主動活動度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)(表4、表5、表6)。術后3 d肩關節活動度結果顯示,聯合應用組在前屈、外展和體側外旋三方面活動度均優于關節注射組和靜脈應用組,差異有統計學意義(P<0.05)(表7)。

表4 三組患者術前肩關節活動度比較Tab.4 Preoperative range of motion of each group

表5 三組患者術后3個月肩關節活動度比較Tab.5 Postoperative 3 months range of motion of each group

表6 三組患者術后6個月肩關節活動度比較Tab.6 Postoperative 6 months range of motion of each group

表7 三組患者術后3 d肩關節活動度比較Tab.7 Postoperative 3 d range of motion of each group

2.5 三組患者肩關節功能評分比較

各組患者術前、術后3個月及術后6個月ASES評分及UCLA評分均無統計學意義(P>0.05)(表8)。

表8 三組患者術前及術后肩關節功能評分比較Tab.8 Comparation of function scores of each group before and after surgery

3 討論

肩袖損傷是肩關節常見疾病之一,隨著手術技術的發展,關節鏡肩袖修補術已經成為肩袖損傷治療的主要方式。良好的手術視野清晰度是順利完成關節鏡手術的重要因素之一。由于肩關節無法使用止血帶,因此,術中控制出血多采用控制性降壓、使用加壓水泵及電凝止血等方式。由于灌洗液壓力大于血壓,術中可能導致灌洗液大量向周圍組織外滲。術后隨著關節腔及肩峰下壓力的下降及血壓的回升,導致關節腔及肩峰下出血,傷口滲血及滲液。因此,肩關節的腫脹與血腫形成是術后早期常見并發癥[8],可能給患者帶來心理恐懼并影響患者早期功能鍛煉,不利于患者肩關節功能恢復。

氨甲環酸是一種合成賴氨酸類似物,可以通過阻止纖維蛋白酶原的激活減少出血[9]。目前,氨甲環酸已廣泛應用于骨科手術,在關節外科和運動醫學領域主要的給藥方式包括靜脈應用、局部關節腔內注射以及靜脈+局部關節腔內注射聯合應用[2,10-15]。黃登承等[13]通過薈萃分析發現全膝關節置換中靜脈和局部聯合應用氨甲環酸在總失血量、引流量、血紅蛋白最大下降值、術后血紅蛋白和輸血率方面優于單一給藥方式。通過觀察圍術期失血相關指標,蘇士濱[14]對初次單側全髖關節置換術中應用氨甲環酸的研究顯示,聯合應用優于靜滴應用與局部應用。運動醫學領域相關研究也顯示出相似的結果,如:王海若等[16]對因半月板損傷接受膝關節鏡手術的患者術中氨甲環酸應用情況進行了分析,結果顯示關節腔注射組術后6、12、24 h靜息VAS高于靜滴聯合關節腔注射組;術后1、3 d活動VAS關節腔注射組高于靜滴聯合關節腔注射組;關節腔注射組術后1、3、5、7 d膝關節活動度小于靜滴聯合關節腔注射組。Ersin等[12]分析了靜脈應用氨甲環酸對關節鏡肩袖修補術中視野清晰度的影響,結果顯示應用氨甲環酸組視野清晰度明顯優于對照組,且術中使用的灌注液量明顯少于對照組。但目前尚沒有詳細比較關節鏡肩袖損傷術中靜脈應用、關節注射以及靜脈應用聯合關節注射應用氨甲環酸對患者術后疼痛、腫脹程度及肩關節功能影響的研究。

氨甲環酸不但可以通過阻止纖維蛋白酶原的激活減少出血,還可以通過抑制補體C3的激活、炎癥因子的釋放、單核細胞的活化、炎性細胞的移行以及纖維蛋白降解產物的分解,達到減輕炎癥,緩解水腫與疼痛的效果[17-20]。Liu等[11]將接受肩袖修補術的患者分為兩組,一組術前接受1 000 mg氨甲環酸靜脈滴注,另一組接受生理鹽水,結果顯示術后第1天接受氨甲環酸的患者VAS比對照組低(3.0±1.5vs4.3±2.0)。Hurley等[21]對行開放Latarjet手術的患者進行了隨機分組,一組術前靜脈應用1 g氨甲環酸,另一組應用安慰劑,結果顯示術后第1天應用氨甲環酸的患者VAS低于應用安慰劑的患者(1.7±1.5vs3±1.5),且關節腫脹情況隨VAS增加更嚴重。以上研究主要對比分析了應用氨甲環酸與否對患者術后疼痛的影響,目前尚未有探究氨甲環酸給藥途徑對于疼痛及腫脹程度影響的研究。本研究結果顯示,關節注射組、靜脈應用組及聯合應用組術后疼痛和腫脹程度均逐漸減輕,但術后第1天及第2天聯合應用組疼痛和腫脹程度均較關節注射組和靜脈應用組更低。聯合應用同時具備靜脈應用與關節注射的優勢。在減少術中出血,改善視野,減輕電凝止血所造成的組織熱損傷,縮短手術時間,減少術中灌洗液向周圍軟組織滲出,減少炎癥因子的產生與擴散的同時,也能夠減少術后關節內積血、血腫,減輕由此導致的疼痛及關節粘連[4]。因此,聯合應用能夠使患者術后疼痛及腫脹程度更低。

氨甲環酸對于出血及腫脹的抑制能夠明顯改善患者術后疼痛情況,進而使患者能夠盡早地開展術后的康復鍛煉,可能改善患者肩關節活動度及功能情況。Mackenzie等[4]對89例行關節鏡肩袖修補術的患者進行了隨機雙盲試驗,結果顯示,相比于安慰劑組,氨甲環酸組在第24周時,前屈、外旋及內旋均更優,且粘連性關節囊炎的發生率更低。但兩組ASES評分及Constant評分均無差異。本文研究發現,聯合應用氨甲環酸可更好地改善術后第3天的肩關節活動度,但對于3個月及6個月時的肩關節活動度及肩關節功能沒有明顯影響。這可能得益于聯合應用氨甲環酸能夠更好地改善術后早期疼痛及腫脹程度,使得聯合應用組患者能夠更早、更容易地開展康復鍛煉,從而表現出更好的活動度。

綜上所述,關節鏡肩袖修補術中應用氨甲環酸能夠有效地緩解術后早期疼痛,改善患者肩關節局部腫脹,增加患者肩關節活動度。氨甲環酸的給藥途徑對應用效果存在明顯影響,給藥總劑量相同的情況下,術前靜脈滴注聯合關節腔及肩峰下注射相比于單純術前靜脈滴注及單純關節腔及肩峰下注射,對患者術后早期疼痛、腫脹及活動度的改善效果更好。本研究也存在著一些不足:首先,本文為回顧性研究,需進一步采取隨機對照雙盲試驗對研究結論進行驗證;其次,本文樣本量偏少,還需要大樣本量進一步驗證本文結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明于洋:設計研究,撰寫論文;張曉剛,林源,任世祥:設計研究,修改論文;賈佳霖、張雨涵:實施研究,采集數據;于洋,張博:統計、分析數據。