早期抗阻力訓(xùn)練在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人中的應(yīng)用

呂芳芳，金 琳，鄭 靜，儲(chǔ)華敏

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 250021

心血管疾病是城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因，60 歲以上人群冠心病患病率為2.78%[1]。冠心病是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)且致死率最高的疾病之一，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病最常見(jiàn)的血運(yùn)重建手段[2]，而大隱靜脈是臨床常用的旁路血管[3]。從病人下肢取大隱靜脈后會(huì)使下肢靜脈和淋巴液回流障礙，引起下肢腫脹，影響肢體活動(dòng)，并增加下肢并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如切口愈合不良、傷口滲血、下肢靜脈血栓等[4]。相關(guān)研究表明，下肢抗阻力訓(xùn)練等術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理可改善冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人下肢功能，改善取血管側(cè)肢體溫度、血流動(dòng)力學(xué)及下肢肌力[5]。本研究將床旁抗阻力訓(xùn)練應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人，以期改善病人取血管側(cè)肢體的恢復(fù)進(jìn)程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2020 年7月—2021 年1 月我院收治的冠心病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》旁路移植中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，且取下肢大隱靜脈作為血管橋；③病人徒手肌力評(píng)定Lovett 分級(jí)法（MMT）評(píng)定下肢肌力≥3 級(jí)；④能夠理解并配合完成抗阻力訓(xùn)練；⑤病人知情同意，自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成訓(xùn)練前評(píng)估；②生命體征或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③術(shù)前合并心臟瓣膜病變等其他種類(lèi)心臟疾病；④術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或腎功能衰竭、其他重要器官功能障礙；⑤有下肢血管疾病、新近被診斷或懷疑有深靜脈血栓。根據(jù)相關(guān)研究，按冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后下肢并發(fā)癥發(fā)生率為25%[7]，α=0.05，允許誤差取值0.1，根據(jù)公式計(jì)算所需樣本量為72 例，考慮到10%的誤差，擬定每組各納入40 例病人，兩組共擬定納入80 例病人。最終本研究共納入94 例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組47 例。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)實(shí)施單位的倫理審核（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2020—4007）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理，包括ICU 康復(fù)評(píng)估、肺康復(fù)、早期床上活動(dòng)及床旁坐位訓(xùn)練。此外，取血管肢體術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎并抬高，給予間歇性氣壓治療。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上從術(shù)后第1 天開(kāi)始采用移動(dòng)型電磁阻力恒定功率車(chē)進(jìn)行床旁抗阻力訓(xùn)練，轉(zhuǎn)速設(shè)置為30～80 r/min，起始及終止功率設(shè)置為10 W，持續(xù)時(shí)間各1 min，訓(xùn)練階段功率設(shè)置為30～50 W，持續(xù)時(shí)間為20～30 min，具體訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)依據(jù)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和疲勞程度適當(dāng)調(diào)整。疲勞程度采用自覺(jué)勞累分級(jí)量表（Borg Rating of Perceived Exertion，RPE）評(píng)價(jià)，評(píng)分控制在11～13 分[2,8]。訓(xùn)練過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，若出現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)急性不良事件，立即終止訓(xùn)練[9]。訓(xùn)練每日1 次，連續(xù)3 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①取血管肢體下肢周徑：術(shù)前及術(shù)后第3 天測(cè)量病人取血管肢體小腿周徑，測(cè)量時(shí)病人取仰臥位，取髕下緣下方15 cm 處測(cè)量肢體周徑，測(cè)量時(shí)皮尺松緊適宜，以對(duì)皮膚不產(chǎn)生擠壓為度。②取血管肢體下肢疼痛情況：術(shù)后3 d 統(tǒng)計(jì)病人肢體疼痛發(fā)生情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(Visual Analog Scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估，即使用1 條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，上面標(biāo)有10 個(gè)刻度線，兩端分別為“0 分”端和“10 分”端，臨床使用時(shí)讓病人在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置對(duì)應(yīng)數(shù)字評(píng)分，0～2 分為無(wú)疼痛，3 分及以上為有疼痛。③下肢肌力：術(shù)后第3天采用MMT 評(píng)估下肢肌力，MMT 將肌力分為6 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為完全癱瘓，5 級(jí)為正常[10-11]。④床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局：術(shù)后3 d 統(tǒng)計(jì)病人床旁轉(zhuǎn)移后惡心、出汗、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以雙側(cè)α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人取血管肢體下肢周徑、疼痛及下肢肌力情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人取血管肢體下肢周徑、疼痛及下肢肌力情況比較

2.2 兩組病人床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局比較 單位：例

3 討論

表2 結(jié)果顯示，術(shù)前兩組病人取血管肢體下肢周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3 天，試驗(yàn)組取血管肢體下肢周徑為（37.96±1.90）cm，對(duì)照組取血管肢體下肢周徑為（38.91±1.99）cm，試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，試驗(yàn)組8 例病人發(fā)生下肢疼痛，對(duì)照組18 例病人發(fā)生下肢疼痛，試驗(yàn)組下肢疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第3 天，試驗(yàn)組下肢肌力與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明早期抗阻力訓(xùn)練可有效減輕取血管肢體下肢腫脹和疼痛感，提高肢體肌力，這可能與抗阻力訓(xùn)練有利于改善下肢血液循環(huán)與肌肉力量有關(guān)。已有研究顯示，早期抗阻力訓(xùn)練不會(huì)增加康復(fù)訓(xùn)練急性不良事件（如急性運(yùn)動(dòng)損傷及心血管不良事件）[9]。表3 結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，試驗(yàn)組2 例病人發(fā)生床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局，對(duì)照組3例病人發(fā)生床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局，兩組床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不良結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明早期抗阻力訓(xùn)練應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人具有一定的安全性。Mubarak 等[12]研究表明，行搭橋手術(shù)開(kāi)放式獲取大隱靜脈后，由于毛細(xì)血管受損、靜脈引流障礙、淋巴和軟組織損傷，傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，如手術(shù)肢體腫脹、感染、疼痛和活動(dòng)受限。Santos等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，心臟術(shù)后病人下肢肌力受損，但肌力受損狀況會(huì)逐步改善，出院時(shí)接近基線水平。羅珠嘉[14]研究表明，早期主被動(dòng)肢體功能鍛煉不僅可以有效減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)取血管肢體的腫脹發(fā)生率，減輕肢體腫脹程度，還可以有效降低術(shù)側(cè)肢體切口并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體肌力恢復(fù)。Skomudek 等[5]研究表明，與非手術(shù)肢體相比，手術(shù)肢體在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后功能明顯下降，騎自行車(chē)等抗阻訓(xùn)練可以改善病人下肢溫度分布、下肢血流動(dòng)力學(xué)及腿部肌肉力量，下肢血液充盈時(shí)間增加。Zanini等[15]研究表明，包括上下肢運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)對(duì)改善冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人術(shù)后6 min 步行距離及出院30 d 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均有益?？梢?jiàn)，在心臟康復(fù)中進(jìn)行下肢抗阻訓(xùn)練，下肢肌肉泵是下肢靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的重要影響因素，對(duì)防止下肢血液積聚、增加下肢肌力、促進(jìn)靜脈回流心臟、提升心臟康復(fù)效果均有益。

4 小結(jié)

早期抗阻力訓(xùn)練對(duì)減輕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛，促進(jìn)肌力恢復(fù)具有一定作用，且該方法具有一定安全性。但本研究采用方便取樣的方法，且納入的樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證下肢抗阻力訓(xùn)練改善下肢功能的臨床效果。此外，今后可對(duì)早期抗阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率及訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行循證研究，并在研究中應(yīng)用更客觀的結(jié)局指標(biāo)，如靜脈再充盈時(shí)間、血流速度等衡量下肢血流動(dòng)力學(xué)改善狀況，應(yīng)用等速肌力檢驗(yàn)衡量下肢肌力的改善情況，以及探討其對(duì)心室射血分?jǐn)?shù)、深靜脈血栓發(fā)生率等的影響及其遠(yuǎn)期效益，從而為制定有循證依據(jù)的、針對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后不同病人的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方[16]提供參考。