缺血性腦卒中病人出院后6個月內(nèi)生存質(zhì)量變化軌跡分析

金子媛，張 紅，劉智利，伍艷春

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 515000

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病[1]。在腦卒中病人中，缺血性腦卒中人數(shù)占比高達80%[2]。盡管腦卒中診療技術(shù)不斷提高，但在恢復(fù)期的存活病人中，仍有50%以上存在長期功能障礙[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，病人在出院后6 個月生存質(zhì)量仍無法達到出院時水平[3]，提示其出院后的生存質(zhì)量不容樂觀。目前學(xué)者對于腦卒中病人生存質(zhì)量的評估多關(guān)注肢體功能恢復(fù)情況[4-5]，關(guān)注內(nèi)容不夠全面。此外，腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢也不固定[6]，研究者對于病人出院后生存質(zhì)量的變化軌跡存在爭議[7-8]。我國對腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢研究較少，僅有李娟等[8-9]少數(shù)學(xué)者有所涉及。本研究運用腦卒中特定生存質(zhì)量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[10]隨訪評估缺血性腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢，以期描繪其變化軌跡并從多方面分析病人恢復(fù)情況，進而為醫(yī)護人員針對性地制定出院康復(fù)計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性連續(xù)性方法納入2021 年1 月—6 月從汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①依據(jù)《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準[11]，參考臨床特點及相關(guān)輔助檢查結(jié)果證實為缺血性腦卒中；②年齡≥18 歲；③出院時意識清楚；④未合并認知功能障礙，能配合完成問卷調(diào)查；⑤有固定電話或手機作為通信設(shè)備，能通過相關(guān)途徑接受隨訪；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①因病情危重或家屬要求自動出院；②病情穩(wěn)定但需進一步支持治療而轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。脫落標準：①隨訪時連續(xù)3 d 撥打2 次電話無人應(yīng)答或口頭拒絕；②出院后曾轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療；③出院后因其他重大疾病重新入院；④出院后腦卒中復(fù)發(fā)或死亡。本研究已通過汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。樣本量計算根據(jù)調(diào)查性研究的樣本量計算方法，樣本數(shù)至少為調(diào)查條目數(shù)的5～10 倍[12]。本研究以生存質(zhì)量為最終結(jié)局指標，采用的調(diào)查工具為SS-QOL，其總條目數(shù)為49 條，因此，擬納入樣本為245～490 例，考慮10% 的容許失訪率，最終初始樣本量擬定為272～544 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 病人基本資料調(diào)查表 病人基本資料調(diào)查表由研究小組討論設(shè)計，內(nèi)容包括病人年齡、性別、文化程度、是否吸煙、是否飲酒、婚姻狀況、職業(yè)情況、主要照顧者、家庭經(jīng)濟、腦卒中次數(shù)、是否偏癱、是否肢體乏力、是否言語障礙、是否吞咽困難、是否合并高血壓、是否合并心房顫動、生活自理能力、服藥依從性、殘疾與否等。

1.2.2 SS-QOL SS-QOL 是專門測評腦卒中病人生存質(zhì)量的工具，目前已被翻譯成多國語言并廣泛應(yīng)用于腦卒中病人的生存質(zhì)量評估中[13-14]。量表分為精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動12 個維度，共49 個條目，每個條目采用5 級評分制(1～5 分)，總分49～245 分，得分越高說明生存質(zhì)量越好。2003 年，王伊龍等[15]將SS-QOL 引入我國并進行漢化和信效度分析，結(jié)果表明該量表在我國腦卒中病人生存質(zhì)量測評中有良好測量學(xué)特性。

1.3 資料收集方法 病人出院時，由兩名接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向病人發(fā)放基本資料調(diào)查表及SS-QOL，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求，如病人對問卷條目有疑問，采用統(tǒng)一性語言解釋，問卷調(diào)查以病人自愿參加為原則。問卷當場發(fā)放當場檢查，如有遺漏請病人填補，核對無誤后收回；疾病相關(guān)資料通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)查詢記錄。病人出院1 個月、3 個月、6 個月時，調(diào)查員采用SS-QOL 通過電話隨訪方式評估病人出院后生存質(zhì)量，以減少因獲取資料方式不同造成的偏倚。每次調(diào)查完畢后均需再次向病人解釋隨訪方式及目的，并與病人確認下次隨訪時間及聯(lián)系電話，提高病人隨訪依從性，減少失訪率。本研究出院時共發(fā)放調(diào)查問卷293份，回收有效問卷293份，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并通過實時核對功能進行雙份資料數(shù)據(jù)核查，若錄入數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異則查找原紙質(zhì)版問卷核對，保證數(shù)據(jù)錄入準確性。采用SPSS 25.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)和百分比（%）描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中病人基本資料 隨訪1 個月時，4例病人因無法接通電話予以剔除，3 例病人因死亡予以剔除，2 例病人因腦卒中復(fù)發(fā)予以剔除；隨訪3 個月時，13 例病人因無法接通電話予以剔除，5 例病人因死亡予以剔除，1 例病人因腦卒中復(fù)發(fā)予以剔除，1 例病人因其他重大疾病住院予以剔除，1 例病人因出院后曾進入康復(fù)醫(yī)院治療予以剔除，1 例病人因拒絕繼續(xù)接受隨訪予以剔除；隨訪6 個月時，8 例病人因腦卒中無法接通電話予以剔除，3 例病人因死亡予以剔除，1例病人因復(fù)發(fā)予以剔除，2 例病人因其他重大疾病住院予以剔除。最終248 例病人完成全部隨訪，45 例病人失訪，失訪率為15.36%。缺血性腦卒中病人其余基本資料見表1。

表1 缺血性腦卒中病人基本資料（n=248）

2.2 缺血性腦卒中病人出院后6 個月內(nèi)生存質(zhì)量變化軌跡 缺血性腦卒中病人出院時及出院后1 個月、3個月、6 個月時的SS-QOL 總分分別為（194.61±35.66）分、（213.30±32.09）分、（219.46±29.67）分、（222.06±31.32）分，病人出院后SS-QOL 總分逐漸升高，出院后1 個月SS-QOL 總分上升幅度較大，出院后3 個月、6 個月SS-QOL 總分上升幅度減緩（見圖1）。對SS-QOL 各維度得分變化趨勢進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人SS-QOL 的個性維度得分和情緒維度得分在出院后1～3 個月呈現(xiàn)一定的下降趨勢見圖2。

圖1 缺血性腦卒中病人出院后6 個月內(nèi)生存質(zhì)量變化趨勢

圖2 缺血性腦卒中病人出院后6 個月內(nèi)生存質(zhì)量12 個維度得分變化趨勢

2.3 缺血性腦卒中病人出院后6 個月內(nèi)生存質(zhì)量變化幅度（見表2）

表2 缺血性腦卒中病人出院后6 個月內(nèi)生存質(zhì)量變化幅度單位：分

3 討論

3.1 缺血性腦卒中病人出院時生存質(zhì)量處于中等水平，出院后6 個月時達到較高水平 本研究中，病人出院時SS-QOL 總分為（194.61±35.66）分，處于中等水平，高于楊若瀾等[16-17]的研究結(jié)果。

本研究中病人出院時及出院后1 個月、3 個月、6 個月的SS-QOL 總分高于姚永坤等[18-19]研究結(jié)果，原因可能為本研究選取的汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中國腦卒中中心聯(lián)盟成員單位，在病人住院期間會常規(guī)給予其早期康復(fù)護理[20-22]結(jié)合康復(fù)鍛煉操輔助，使病人出院時生存質(zhì)量較高。同時，出院后醫(yī)院還會通過微課[23]、延續(xù)醫(yī)學(xué)手機軟件[24]和電話隨訪進行出院后康復(fù)知識宣教和疾病康復(fù)進展追蹤，病人及家屬腦卒中康復(fù)知識豐富，且可以通過線上平臺和電話隨訪繼續(xù)獲取相關(guān)知識，居家康復(fù)知識、信念和行為相對更好，出院后生存質(zhì)量提升程度較大。提示通過多途徑結(jié)合的延續(xù)護理知識宣教可能有利于提高病人恢復(fù)期的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，病人出院后SS-QOL 總分持續(xù)升高，出院時與出院后1 個月、3 個月、6 個月的SS-QOL總分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Sadlonova 等[6,8]研究結(jié)果趨勢相似，但與Schindel 等[3]的研究結(jié)果不一致。Schindel 等[3]的研究納入了65 歲以上老年病人，部分病人為出血性腦卒中病人，結(jié)果顯示，出血性腦卒中病人出院后生存質(zhì)量隨時間變化呈下降趨勢[25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人出院后1 個月內(nèi)SS-QOL 總分上升幅度較大，可能是由于病人出院后回到熟悉的生活環(huán)境，生活作息和康復(fù)條件較好，且出院后1 個月內(nèi)病人肢體功能恢復(fù)速度較快，促使病人剛出院時生存質(zhì)量得到大幅提升。

缺血性腦卒中病人出院時生存質(zhì)量處于中等水平，出院后不斷提升，其出院后1 個月內(nèi)恢復(fù)速度較快，而后恢復(fù)速度較平穩(wěn)，出院后6 個月時生存質(zhì)量達到較高水平。提示醫(yī)護人員需重視康復(fù)知識宣教在提高缺血性腦卒中病人生存質(zhì)量中的長期作用，通過多種途徑加強病人住院期和出院后的宣教。同時，在制定延續(xù)護理計劃時需參考病人出院后生存質(zhì)量變化軌跡，在恢復(fù)情況不佳時及時發(fā)現(xiàn)問題，給予針對性的措施以促進病人身心康復(fù)。未來也可通過質(zhì)性訪談深度了解病人出院1 個月后生存質(zhì)量恢復(fù)速度下降的原因，以更好地制定和采取護理措施。

3.2 缺血性腦卒中病人出院后1～3 個月心理健康恢復(fù)有受損現(xiàn)象 本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人SS-QOL 的個性維度得分和情緒維度得分在出院后1～3 個月時呈現(xiàn)一定的下降趨勢。提示病人心理層面有受損現(xiàn)象。原因可能是病人出院后1 個月內(nèi)生存質(zhì)量各維度恢復(fù)速度較快，康復(fù)希望和心態(tài)較好，但出院1 個月后各方面機能恢復(fù)速度下降，未達到病人預(yù)期，使其出現(xiàn)了心理落差，導(dǎo)致心理狀態(tài)有所波動。鄧清文等[26]采用歐洲五維健康量表(EQ-5D-3L)對腦卒中病人進行生存質(zhì)量調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，84.8%的病人存在焦慮/抑郁。且有研究顯示，出院后3 個月仍有49.4%的病人在焦慮/抑郁維度出現(xiàn)嚴重困難問題[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人出院后1 年生存質(zhì)量中的心理健康相關(guān)維度得分較身體健康相關(guān)維度得分低[19]。說明心理受損在病人出院后仍持續(xù)存在且恢復(fù)速度不如軀體功能。心理狀態(tài)與病人康復(fù)效果顯著相關(guān)，是獨立影響腦卒中病人出院后生存質(zhì)量的因素之一[4,6,27]。腦卒中居家康復(fù)病人的心理相關(guān)生存質(zhì)量比癌癥和心血管病人更差[28]，提示護理人員應(yīng)積極關(guān)注腦卒中病人的心理健康狀況，加強對缺血性腦卒中病人出院后的心理護理。病人出院后心理干預(yù)的最佳時間可能為出院后1 年內(nèi)，特別是出院后3 個月內(nèi)，此時病人心理狀態(tài)波動較大，對病人生存質(zhì)量影響較大。