心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系的構建

鄧 猛，張星星*，魏金榮，俞 云，李曉青，王文春，劉松橋，王藝丹

1.東南大學附屬中大醫院，江蘇 210000；2.揚州市中醫院；3.山東第一醫科大學附屬醫院

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種重要的體外生命支持方式，主要用于重型可逆性、難治性心肺衰竭病人[1]，ECMO 可為此類病人提供持續的體外呼吸與循環支持，為病人心肺功能恢復贏得寶貴時間。但受各地區醫療技術發展不平衡影響，ECMO 技術僅在部分地區得到發展，通過“中心-輻射”模型[2-3]將病人進行院際轉運治療，可以提高醫療資源相對匱乏地區病人的救治成功率。多項研究表明，經驗豐富的ECMO 轉運團隊及區域型大容量ECMO 中心是提高病人生存率的重要有利因素[4-7]。本研究根據臨床轉運經驗，查閱相關文獻，參照國家護理質量數據平臺（China National Database of Nursing Quality，CNDNQ）“監測指標列表”[8]和護理敏感質量指標實用手冊(2016版)[9]構建了心肺衰竭病人行ECMO治療院際轉運護理質量評價指標體系，旨在為心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價及持續質量改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 組建課題組 課題組包括7 人，其中，主任護師1名，負責指標可行性監督、進度把控；副主任護師2 名，負責科研組會、專家咨詢；主管護師2 名，負責文獻檢索、數據收集、統計分析；護師2 名，負責問卷編制、內容修改及完善。

1.2 文獻檢索 以ECMO、extracorporeal membrane oxygenation、interfacility transport、interhospital transport、nursing quality indicators、nursing quality、index system、ECMO、體外膜肺氧合、院際轉運、院間轉運、護理質量、指標體系等為關鍵詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Google Scholar Database、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫。檢索時限為建庫至2021 年12 月31 日。

1.3 構建專家咨詢問卷 基于主題文獻分析、臨床ECMO 救治中心院際轉運治療經驗構建專家咨詢問卷初始問卷，邀請受過護理質量知識培訓的6 名護理專家參與專家咨詢預調查，根據預調查中反映的問題調整問卷內容并形成第1 輪專家咨詢問卷，共4 部分：①問卷填寫說明，包括研究背景、研究目的、問卷填寫方法等；②專家一般情況調查表；③正文部分，即心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系，包括3 項一級指標、10 項二級指標、30 項三級指標，專家依據條目重要性采用1～5 分評分；④專家權威程度自評問卷，包括判斷依據及對內容的熟悉程度。

1.4 專家咨詢 ①專家納入標準：從事重癥臨床醫療、重癥臨床護理工作6 年及以上；有ECMO 院際轉運經驗；本科及以上學歷；中級及以上職稱。②實施專家咨詢：以電子郵件的形式發放及回收問卷。第1 輪咨詢問卷回收后進行數據整理，結合指標篩選標準進行條目修訂，形成第2 輪專家咨詢問卷，直至專家意見趨于一致。③指標篩選標準：重要性賦值≥4.0 分且變異系數≤0.2 的條目，綜合專家意見，在課題組討論基礎上決定是否采納。

1.5 統計學方法 建立Excel 數據庫，雙人錄入數據，采用SPSS 25.0、Yaahp 10.1、PyCharm CE 進行統計分析。采用頻數、百分比（%）、均數±標準差（±s）、變異系數（CV）進行描述性分析；采用問卷有效回收率、意見提出率表示專家積極性；采用專家熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的算術平均數表示專家權威系數（Cr）；采用肯德爾協調系數表示專家意見協調程度。以層次分析法（analytic hierarchy proces，AHP）為基礎通過Yaahp 10.1 形成由目標層（心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結構模型，在判斷矩陣中，依據專家重要性均分差確定Satty 標度，計算權重分布，通過PyCharm CE 得到指標體系權重分布熱圖。

2 結果

2.1 咨詢專家一般資料 納入來自江蘇省、山東省、安徽省4 所三級甲等醫院的18 名專家，其中重癥臨床醫療領域8 人(主治醫師2 人、副主任醫師3 人、主任醫師3 人)，重癥臨床護理領域10 人(主管護師7 人、副主任護師2 人、主任護師1 人)；重癥監護病房工齡為11～20 年10 人（55.56%）；職務為一線臨床工作者(管床醫生或臨床護士)10 人（55.56%）；具有省級專科護士資質證書10 人（55.56%）；轉運10 例以上10 人（55.56%）；ECMO 轉運工齡6～10 年15 人（88.33%）。

2.2 咨詢專家積極性 共進行2 輪專家咨詢，分別發放問卷21 份和18 份，回收有效問卷18 份和18 份，問卷有效回收率為85.7%和100.0%，意見提出率為52.4%（11/18）和11.1%（2/18）。

2.3 咨詢專家權威程度 2 輪專家咨詢Cs 均為0.86，Ca 均為0.91，計算得到Cr 均為0.89。

2.4 專家意見協調程度 本研究基于結構-過程-結果質量管理框架構建護理質量評價指標體系，故未對一級指標（即理論基礎）進行顯著性檢驗。2 輪專家咨詢的肯德爾協調系數分別為0.201 和0.223，第2 輪假設檢驗匯總結果顯示P＜0.001，拒絕原假設（專家對指標的評分不具有一致性），結果表明18 名專家對該指標體系的重要性評分具有一致性，見表1。

表1 專家意見協調程度及顯著性檢驗

2.5 形成評價指標體系

2.5.1 第1 輪專家咨詢指標修訂情況 ①增加條目：增加二級條目“轉運時長”及其對應的三級條目“非計劃性轉運時長占比”；在二級條目“轉運處置”下增加三級條目“皮膚損傷預防率”；在二級條目“組織管理”下增加三級條目“ECMO 機器配比”“ECMO 專業救護車配比”。②刪除條目：因制度無統計學計算方式，部分專家對三級指標“轉運質量管理制度”“不良事件報告制度”存在疑議，經課題小組會議討論后予以刪除。③修改指標：將“ECMO 轉運醫生占比”“ECMO 轉運護士占比”修改為 “ECMO 團隊成員數占比”“ECMO 轉運團隊醫護患比”；“ECMO 成功率”因定義不明確，修改為“ECMO 死亡率”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢指標修訂情況 ①“轉運風險評估準確率”因評估準確性無法量化，修改為“轉運風險評估單使用率”；②將“醫護患及時溝通”修改為“醫護患溝通及時有效性”；③將“轉運團隊與ECMO 中心及時溝通”修改為“轉運團隊與ECMO 中心溝通及時有效性”。最終形成的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系包括一級條目3 項、二級條目11 項、三級條目32 項。結合Delphi 法及層次分析法判斷各指標權重，各指標重要性評分、變異系數、滿分率、一致性系數、組合權重見表2。

表2 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系

2.6 三級指標組合權重分布熱圖（見圖1）

圖1 三級指標組合權重分布熱圖

3 討論

3.1 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系的科學性 本研究基于Donabedian 提出的結構-過程-結果三維質量模型，以CNDNQ 監測指標列表為標準，采用文獻分析法、德爾菲法、層次分析法及熱圖分析方法構建了心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系，使指標具有科學性。同時，指標構建過程中對研究領域醫療護理專家進行專家咨詢，咨詢專家來自3 個省的4 所三級甲等醫院，18 人中有15 人（88.33%）ECMO 轉運工齡為6～10年，專家Cr 為0.89，保證了指標體系的可靠性。此外，指標體系的構建需要充分考慮臨床應用的可操作性及真實性，且需要在后續進行驗證與修訂[10]。本研究構建的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系三級條目有32 項，均通過理論層面的公式可行性探討，具有可操作性。且本研究指標體系從整體層面出發，對ECMO 治療院際轉運各個環節進行客觀描述，具有臨床指導性。

3.2 指標體系熱圖解析 PyCharm CE 統計分析直觀地將三級指標權重以熱圖色差的形式呈現，需要關注的前5 項指標依次為病人相關不良事件發生率、設備相關不良事件發生率、ECMO 轉運團隊醫護患比、醫護患溝通及時有效性、轉運突發事件處理及時率。病人相關不良事件的發生直接關乎生命安全，需要放在首位。Fletcher Sandersj?? 等[4]對900 例ECMO 院際轉運病人進行研究發現，院際轉運中嚴重不良事件發生率高達20%；Singh 等[11]所在的低容量ECMO 中心20 年轉運不良事件發生率為11.5%（3/26）。轉運中發生的不良事件往往風險性較高、危害性較強，需要短時間內解決。Broman 等[7]進行的ECMO 轉運國際調查顯示，75%的ECMO 中心擁有質量控制系統；吳潔華等[12]研究顯示，采用的優化導管管理策略可以降低ECMO 院際轉運過程中導管相關不良事件發生率。潘旗開等[2]構建的區域ECMO 重癥病人院際轉運風險管理預警機制從醫療系統層面確保病人安全；Morshuis等[3]研究表明，由經驗豐富的轉運團隊完成院際轉運救治項目可降低病人死亡率；陳月等[13]通過制定轉運策略，進行物品準備及儀器、病人安全管理，落實緊急預案，確保了病人生命體征平穩和設備儀器的安全運行。ECMO 機器及其他相關設備正常、有效的運作，保障了持續體外生命支持。合理的ECMO 院際轉運團隊轉運成員醫護患比以及實時、有效的團隊間信息交流，能保證原本復雜的轉運項目有條不紊地進行。轉運項目的復雜性決定了工作開展的不穩定性，經驗豐富、分工明確、協作力強的團隊在面對突發事件時應及時做出正確處理，從而保障病人安全。

4 創新性

①方法學創新：與我國已有研究[14-16]相比，本研究在構建護理質量評價指標體系的方法學方面首次使用了熱圖分析，簡潔明了地將指標權重通過色差分布呈現，從而可以直觀地掌握重點質量評價指標。②內容創新：隨著我國ECMO 不斷發展，院際轉運救治工作量隨之增加，心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系的構建重要性越發突顯，本研究從目標質量引導、護理質量評價兩方面出發，構建出相關護理質量評價指標體系，具有一定創新性。

5 不足與展望

本研究已構建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系，但尚未進行具體指標公式的科學性論證，將在后期研究中從指標公式的科學性、數據收集可行性、指標計算規范化等方面進一步研究，為我國相關研究提供理論基礎。

6 小結

本研究參照CNDNQ 監測指標，運用科學方法構建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉運護理質量評價指標體系，該指標體系包括3 項一級指標、11 項二級指標、32 項三級指標，各指標具有科學性、可靠性，可為專科護理質量的進一步提高提供參考。