基于慢病管理理念的共決策線上管理對高血壓患者血壓水平和自我效能的影響

詹麗紅

（福建省龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

高血壓屬于慢性疾病，多為緩進型，其治療方法主要為控制血壓、改善癥狀、預防并發癥為主，因而高血壓患者應該定期就醫復診，遵醫囑按時服用藥物，控制血壓，若患者血壓控制不理想，患者易發生腦卒中、心衰、高血壓性腎損傷等嚴重的并發癥[1]。但由于當前疫情環境以及高血壓患病人群主要為老年人等原因，患者到院就醫難，部分患者出現推遲復診或復診困難甚至拒絕復診現象，不利于慢性病患者疾病管理，導致患者因高血壓控制不理想，造成心腦血管不良事件發生率增加。開展基于慢病管理理念的遠程慢性病管理是目前較為方便、有效的方法。慢病管理理念是指對慢性疾病及其風險因素進行定期、連續的監測與評估，并給予綜合干預管理的醫學行為及過程，醫患護共決策是指醫生、患者、護士共同參與的管理模式，線上疾病管理是指通過微信、醫院平臺等多維度信息服務軟件對患者進行遠程疾病管理，在慢病管理理念下將醫患護共決策與線上疾病管理相結合的管理模式有利于醫護患三方及時溝通，隨時監控患者病情變化，提醒患者按時服藥，有利于提高慢性病管理效果[2，3]。本研究探討基于慢病管理理念的共決策線上管理對高血壓患者血壓水平和自我效能的影響，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年8 月至2021 年11 月我院收治的126 例高血壓患者，采取隨機數字表法將患者分為兩組，對照組和研究組各63 例患者。納入標準：（1）滿足高血壓診斷標準[1]，且為原發性高血壓；（2）患者或其家屬簽署知情同意書；（3）年齡>60 歲；（4）患者或其家屬會使用智能手機。排除標準：（1）患有呼吸衰竭、重要臟器功能不全等嚴重疾病；（2）血壓≥180/120 mmHg；（3）存在精神類疾病且無法正確表達；（4）無法使用智能手機。

1.2 方 法

對照組采用基于慢病管理理念的常規管理模式，即責任護士評估患者病情（血壓值、吸煙、飲食、運動等情況）、血壓監測、用藥指導、飲食指導、運動指導等。

研究組采用基于慢病管理理念的共決策線上管理模式。（1）成立線上疾病管理小組：選擇有高血壓管理臨床經驗的醫生、護士組成管理小組，其中醫生5 人（8 年以上工作經驗），護士10 人（5 年以上工作經驗），小組成員接受30 個課時的統一培訓，培訓內容包括：高血壓發病機制、高血壓預防措施等，并定期進行考核。（2）建立線上高血壓管理平臺：小組成員邀請患者加入“高血壓疾病管理”微信群，并備注患者姓名、家庭住址、聯系電話等信息，建立患者健康檔案。（3）線上高血壓管理平臺管理：①小組內醫生輪流每日08:30-09:00 在微信群分享關于高血壓疾病的知識，如高血壓發病機制、臨床表現及治療用藥等；每日14:30 以后開始關注本微信群消息，針對性地解答患者疑惑。②小組內護士每日09:00-09:30在微信群內分享關于高血壓護理的知識，如高血壓患者健康生活方式：注意飲食、控制體重、嚴控煙酒、休息、運動及心理指導等；指導患者按時、規律服用降壓藥物以及正確測量血壓方法；每日08:00 整理前一日患者匯報的血壓水平及服藥情況，制作患者血壓折線圖，若血壓值出現較大幅度的波動，應及時聯系患者到醫院就醫。③鼓勵患者在群內積極發言與提問，病友間可以互相交流分享降壓的方法和高血壓防控心得，相互鼓勵、監督；每日20:00 在微信群匯報血壓水平、服藥情況。④小組成員密切關注群內患者心理、病情變化，對消極應對及血壓波動較大的患者進行上門隨訪。（4）線上高血壓管理質量監控：小組成員每周開展高血壓管理質量總結會議，對高血壓管理質量進行分析與總結，通過團隊討論發現管理工作中出現問題與不足，并及時制定改進、優化措施，讓高血壓患者學會自我健康管理，不斷提高高血壓管理工作質量。

1.3 觀察指標

（1）血壓水平：干預前、干預3 個月后、干預6 個月后，每天08:00、14:00、20:00 使用同一血壓計測量同一側上肢血壓，取當日三次血壓平均值為當日血壓值。（2）血壓管理評價：干預6 個月后，選用慢性病管理評價量表（The Patients Assessment Chronic Illness Care，PACIC）[4]對患者的血壓管理進行評估，量表分為5 個維度，包括患者主動性、服務體系設計/實踐設計、目標設定/因人施治、問題解決/連貫性、隨訪/協作，共20 個條目，采用1-5 計分法，分別表示為“無”“很少”“一般”“較多”“一直如此”，各維度及量表總分為其包含條目平均分，得分與血壓管理效果呈正比。（3）采用自我效能量表（general selfefficacy scale，GSES）[5]對兩組患者自我效能進行評價。GSES 量表包括10 個條目，采用1-4 計分法，總分為10-40 分，得分與自我效能呈正比。（4）服藥依從性：干預6 個月后，采用Morisky 用藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[6]評估患者服藥依從性。該量表包括8 個條目，條目1-4、6-8 正向計分，“是”表示0 分，“否”表示1 分，條目5 反向計分，“是”表示1 分，“否”表示0 分，8 分為優，6-8 分為良，<6 分為差。（依從性優+依從性良）例數/總例數×100%=依從率。（5）不良事件發生情況：比較6 個月內，兩組患者心血管疾病、腎病、腦血管疾病、高血脂癥不良事件總發生率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/]

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2.2 兩組血壓水平比較

干預前兩組患者收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血壓水平比較（,mmHg）

表2 兩組血壓水平比較（,mmHg）

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2.3 兩組血壓管理評價比較

干預后研究組PACIC 量表各維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組血壓管理評價比較（,分）

表3 兩組血壓管理評價比較（,分）

組別例數（n）患者主動性隨訪/協作總分對照組研究組t 值P 值63 63 3.22±0.82 4.22±0.88 6.599<0.001服務體系設計/實踐設計3.18±1.14 4.26±0.74 6.307<0.001目標設定/因人施治2.60±0.66 4.08±0.88 11.679<0.001問題解決/連貫性2.84±0.82 4.42±1.10 9.141<0.001 3.06±1.08 4.40±0.82 7.834<0.001 2.88±0.66 4.38±0.76 11.828<0.001

2.4 兩組自我效能比較

干預前兩組GSES 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后，研究組GSES 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組GSES 評分比較（,分）

表4 兩組GSES 評分比較（,分）

組別對照組研究組t 值P 值例數（n）63 63干預前20.19±3.21 20.45±3.37 0.443 0.658干預后24.92±3.53 30.08±4.12 7.549<0.001

2.5 兩組服藥依從性比較

干預后研究組服藥依從性優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組服藥依從性比較[n(%)]

2.6 兩組不良事件發生情況比較

干預后研究組不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討 論

疫情之下，老年人及患有各種慢性基礎疾病的人群日常生活及就醫、用藥等慢病管理受到嚴重干擾，部分高血壓患者出現不規律服藥甚至停藥現象，由高血壓引發的心腦血管不良事件發生率顯著提高，對患者健康造成危害[7]。因此，在疫情常態化期間，尋求應對高血壓等慢病威脅的有效策略至關重要，基于慢病管理理念的共決策線上管理模式解決了患者在疫情防控期間就醫難的問題，通過線上微信群醫患護三方共同參與高血壓管理，提高了患者高血壓管理效果，降低了患者心腦血管不良事件發生風險[8]。

本研究發現，干預后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于對照組，干預后，研究組PACIC 各維度得分高于對照組。結果說明基于慢病管理理念的共決策線上管理模式應用于高血壓患者血壓控制中，能有效降低血壓水平，提升血壓管理效果。基于慢病管理理念的共決策線上管理模式控制高血壓患者血壓值的優勢在于以下幾點：（1）強調以患者為中心，醫護患三方能在線上及時溝通與反饋，有利于優質護理服務之延續護理工作的開展；（2）強化醫護患三方的相互促進關系，醫護人員可每日監控患者血壓水平，并依據患者血壓水平制定個性化血壓管理方案，同時提醒患者按時、規律服藥，避免了傳統管理模式中患者居家出現藥物漏服、錯服等現象的發生，長期的規律用藥有利于保持血壓于合適狀態，使血管等器官處于適宜或最佳、最小損耗狀態，有效地控制病情，延緩器官損害，降低了患者心腦血管不良事件發生風險；（3）醫護人員通過線上微信群知識分享與及時指導患者正確監測血壓方法，避免患者因知識缺乏，而反復測量、錯誤測量血壓出現恐慌、焦慮情緒，同時提高患者及早發現病情變化的能力，避免了因對自身疾病管理能力不足，造成延遲就醫而導致嚴重不良事件的發生；（4）患者可通過線上微信群與病友溝通，分享治療經驗，緩解焦慮恐懼心理。

進一步研究發現，干預后，研究組GSES 評分高于對照組，說明基于慢病管理理念的共決策線上管理模式應用于高血壓患者血壓控制中能有效提升自我效能。基于慢病管理理念的共決策線上管理模式，藉由連續監控患者血壓與開展線上多方位健康教育，有利于滿足患者各方面的需求，促進患者血壓控制有效性，同時強化患者對高血壓疾病的認識，降低患者的生理和心理壓力，從而改善患者的精神狀態，增強患者的自我效能。此外，本研究發現，干預后，研究組服藥依從性（92.06%）優于對照組（74.60%），說明基于慢病管理理念的共決策線上管理模式應用于高血壓患者血壓控制中能有效提高患者服藥依從性。醫患護三方通過微信群交流，共同制定血壓管理計劃，并保持雙向互動性，消除了患者的顧慮，使患者從被動接受轉變為主動參與管理過程，有利于提高患者對高血壓危害的認知程度，糾正其不規范行為，使其更加積極地配合治療，改善患者服藥依從性，提升血壓管理效果，降低了患者心腦血管不良事件發生風險。

高血壓會引起多個臟器的損傷，其中主要包括對腦、心臟、腎臟、眼底以及大動脈的損傷，嚴重的心、腦、腎血管等不良事件甚至威脅患者生命健康[9]。對兩組患者不良事件發生情況分析發現，干預后，研究組不良事件總發生率（6.35%）明顯低于對照組（19.05%），說明基于慢病管理理念的共決策線上管理模式應用于高血壓患者血壓控制中，能有效降低不良事件發生率。基于慢病管理理念的共決策線上管理模式可通過線上連續性的評估患者血壓值，及時掌握患者病情變化，并為其提供個體化、人性化的治療方案，從而減少不良事件發生率；其次，通過該管理模式，激勵患者進行自我管理，提高其服藥依從性，避免了因患者忽視病情或不按時服藥、漏服藥等因素造成了不良事件發生；最后，該管理模式強化患者高血壓疾病知識，有利于患者掌握病情自我監測，有利于患者及時就診，避免因延誤病情造成病情急劇惡化的發生[10]。

綜上所述，基于慢病管理理念的共決策線上管理模式應用于高血壓患者血壓控制中，能有效降低血壓水平，提升血壓管理效果、自我效能以及服藥依從性，降低不良事件發生率。