學齡前輕中度TBI患兒的預后狀況及其影響因素

王坤，李從進，王亞萍，錢章林，楊濤

安康市中心醫院神經外科，陜西 安康 725000

學齡前兒童因年齡較小，其神經系統及身體機能發育尚不完善，缺乏危險預警意識且面對危險時規避能力較低，自我保護能力差，由此導致學齡前兒童遭遇意外傷害易病發創傷性顱腦損傷(TBI)[1]。兒童意外病發TBI極易導致致殘、致死，近些年我國臨床治療兒童TBI 醫療手段取得不斷提升，但該病癥仍存在較高致殘率且預后效果較差，對患兒正常社會生活造成嚴重影響。不同年齡段兒童所受TBI的發生原因及嚴重程度存在一定差異，新生兒期病發TBI可能是因產科器械經陰道分娩所造成的頭部擠壓引起頭部受傷，進而出現顱內出血、頭顱血腫、眼瞼下血腫等癥狀；嬰幼兒期則多是因為育兒習慣不當導致意外頭部受傷；隨著近學齡前兒童年齡增加更加活潑，其戶外活動顯著增加，導致在玩耍當中頭部受傷風險也顯著增加[2-3]。學齡前兒童TBI有獨特特征并與成人有著明顯區別，原因在于其網狀上行系統發育尚不完善，神經系統的解剖、病理生理等均與成人存在差異[4]。針對學齡前兒童TBI 治療問題，需在臨床治療過程中充分評估其預后狀況，通過科學高效的針對性干預措施將致殘致死率降低。基于此，本研究通過探討學齡前輕中度TBI 患兒的預后狀況及其影響因素，旨在為臨床采取相應措施改善患兒預后提供相關指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2022年1月安康市中心醫院神經外科診治的106 例學齡前輕中度TBI 患兒的臨床資料，根據格拉斯哥預后評分(GOS)評估其預后狀況，將其分為預后不良組23 例(GOS 評分為1～3 分)和預后良好組83 例(GOS 評分為4～5分)。納入標準：(1)經檢查診斷為輕中度TBI，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為8～15 分；(2)均為學齡前患兒，年齡不超過6 歲；(3)完全配合隨訪調查，臨床、隨訪資料完整。排除標準：(1)先天顱腦發育不全；(2)具有遺傳代謝性疾病；(3)臨床、隨訪資料不完整；(4)出院后不配合隨訪調查。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 依據患兒的實際病情給予有針對性的治療，包括采取高張鹽水等措施脫水以降低顱內壓，使用恒溫毯控制中心體溫，出血量大的患兒予以輸血、血漿及凝血因子，鎮靜止驚，鈣離子拮抗劑，予以機體營養支持，必要時給予吸氧監護、氣管切開、吸痰等措施；對符合手術指征的患兒進行手術治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患兒的年齡、性別、GCS評分、血鉀、血鈉、血糖(Glu)、有創血壓(BP)、血氧飽和度(SaO2)、乳酸、白蛋白(ALB)、血清總鈣、顱內血腫、顱骨骨折、腦干損傷、腦疝、合并并發癥及合并感染等臨床資料。(2)分析影響學齡前輕中度TBI 患兒預后的因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響學齡前輕中度TBI患兒預后狀況的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 兩組患兒的年齡、性別、血鉀、血鈉、顱內血腫、顱骨骨折比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；而兩組患兒的GCS評分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清總鈣、腦干損傷、腦疝、合并并發癥及合并感染比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素年齡(歲)≤3＞3性別預后不良組(n=23)預后良好組(n=83)t/χ2值0.003 P值0.957 14(60.87)9(39.13)50(60.24)33(39.76)0.000 0.989男女15(65.22)8(34.78)54(65.06)29(34.93)GCS評分13～15分8～12分血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)Glu[(mmol/L)BP正常低SaO2(%)乳酸(mmol/L)ALB(g/L)≥30＜30 28.864 0.001 3(13.04)20(86.96)3.88±0.81 134.74±36.26 9.03±2.35 62(74.70)21(25.30)3.92±0.84 136.01±37.23 4.15±0.82 0.208 0.148 9.795 38.120 0.837 0.883 0.001 0.001 8(34.78)15(65.22)90.71±2.53 5.89±1.24 77(92.77)6(7.23)98.45±2.78 2.32±0.39 12.700 13.622 15.001 0.001 0.001 0.001 19(82.61)4(17.39)83(100.00)0

續表1

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素血清總鈣(mmol/L)≥2.2＜2.0顱內血腫預后不良組(n=23)預后良好組(n=83)t/χ2值18.369 P值0.001 8(34.78)15(65.22)67(80.72)16(19.28)0.832 0.362是否13(56.52)10(43.48)38(45.78)45(54.22)顱骨骨折0.056 0.814是否18(78.26)5(21.74)63(75.90)20(24.10)腦干損傷29.744 0.001是否腦疝是否13(56.52)10(43.48)7(30.43)16(69.57)6(7.23)77(92.77)6(7.23)77(92.77)9.013 0.003合并并發癥9.557 0.002是否11(47.83)12(52.17)14(16.87)69(83.13)合并感染6.031 0.014是否9(39.13)14(60.87)13(15.66)70(84.34)

2.2 影響學齡前輕中度TBI患兒預后的因素 以單因素分析中差異有意義的因素為自變量，以患兒預后不良為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，GCS 評分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發癥是影響學齡前輕中度TBI患兒預后狀況的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響學齡前輕中度TBI患兒預后狀況的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the prognostic status of preschool children with mild to moderate TBI

3 討論

顱腦是人體最為重要的器官之一，能夠發揮特殊調控功能，若患者發生TBI，輕者可能會引起腦震蕩，嚴重者則有可能發生偏癱、失語、譫妄、昏迷等情況，甚至出現死亡，不僅對患兒健康成長造成嚴重影響，同時會對家庭及社會造成沉重負擔[5-6]。TBI預后恢復不僅與顱腦原發創傷程度有關，同時也與因創傷引起的病理生理改變所出現的繼發損傷密切相關。臨床治療TBI 需充分了解患兒預后恢復相關的高危因素，基于此采取科學有效的干預措施以降低繼發損害對患兒的危害，從而顯著提升患兒生存率與生活質量。

本研究發現106例學齡前輕中度TBI患兒預后不良的發生率為21.70%(23/106)，在治療過程中需對患兒預后狀況進行評估，并在患兒出院后按時按點進行隨訪，從而及早發現其預后不良狀況，以制定針對性治療方案有效降低預后不良的發生率，促進患兒預后恢復。單因素分析顯示，GCS 評分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清總鈣、腦干損傷、腦疝、合并并發癥及合并感染均在一定程度上影響學齡前輕中度TBI患兒的預后狀況；多因素Logistic 回歸分析顯示，GCS 評分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發癥是影響學齡前輕中度TBI 患兒預后狀況的獨立危險因素，臨床評估患兒GCS評分、是否發生腦干損傷及合并并發癥，檢測BP、乳酸水平對判斷其預后狀況有重要意義。研究結果表明GCS 評分越低，患兒發生預后不良的可能性越大。GCS 評分是臨床醫學常用的對患者意識障礙程度進行評估的量化指標，應用于臨床判斷TBI預后恢復狀況已取得優良效果。隨著國內外學者對TBI研究愈發深入，對TBI 患者的健康質量和死亡風險進行調查后，進一步強調應用評分系統對于預測TBI患者的結局和死亡率的重要作用[7]。GCS評分評估患兒神經功能及TBI 嚴重程度是基于其對刺激的基礎反應，GCS評分越低預示著患兒病情程度越重，預后狀況越差[8]。研究結果表明BP越低，患兒發生預后不良的可能性越大。BP 出現會直接觸動TBI 患兒，若發生低BP 則會使患兒腦內灌注壓降低，細胞缺血、缺氧導致腦細胞死亡大幅增加，原發性TBI加重造成二次腦損傷，預后恢復效果變差[9]。研究結果表明乳酸越高，患兒發生預后不良的可能性越大。分析其原因在于患兒發生TBI 后，機體應激反應和炎癥反應迅速促使細胞產生大量炎癥因子，機體級聯反應被調動后導致凝血功能紊亂形成微血栓，組織細胞受組織器官灌注不足的影響易出現缺血缺氧，因葡萄糖的有氧氧化過程被阻斷，導致無氧酵解途徑激活，體內乳酸生成顯著增多，乳酸含量超過機體代謝能力后會致使血清乳酸升高，造成酸性代謝產物堆積，進而引發繼發性腦損害，影響到患兒預后恢復[10-11]。研究結果表明腦干損傷會導致患兒發生預后不良的可能性升高。原因可能在于腦干包含腦神經核，并負責在脊髓和大腦之間傳遞感覺和運動輸入，其以上升的網狀激活系統為基礎，充分發揮自主神經核控制睡眠-覺醒周期和生命功能。患兒出現腦干功能障礙會導致其出現感覺和運動障礙、顱神經麻痹、意識障礙、自主神經功能障礙和呼吸衰竭，其遭受到原發性和繼發性損傷便會導致急性或慢性功能障礙，若情況嚴重則會導致其生理功能受到影響，最終導致患兒預后不佳[12-13]。研究結果表明合并并發癥會導致患兒發生預后不良的可能性升高。其原因在于患兒病發TBI后常并發肺部感染、腎衰竭、嚴重上消化道出血以及下丘腦功能失調等，患兒因自身機體尚未發育完全，抵抗力較差，若出現其他器官嚴重損傷則會導致發生休克以及低氧血癥等，情況嚴重甚至會出現多器官功能衰竭，嚴重影響到患兒臨床預后恢復[14-15]。

綜上所述，部分學齡前輕中度TBI 患兒存在預后不良狀況，主要受GCS 評分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發癥等獨立危險因素的影響，臨床應采取針對性的治療干預措施，以降低患兒預后不良的發生率。