不同分娩方式產婦產后三維聯合二維超聲表現及產后并發癥分析

任艷，申倩，桂紅，王琰

渭南市中心醫院超聲科1、產科2，陜西 渭南 714000

近年來，隨著生殖健康知識的科普，女性產后并發癥受到越來越多的關注，其中產后盆底功能障礙是產后并發癥最主要的表現[1]。女性盆底組織是由盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經圍繞尿道、陰道、直腸等盆腔臟器構成的盆底支持系統，具有維持子宮、膀胱和直腸等臟器保持正常位置，及人體排便排尿等功能[2]。王萌影等[3]研究表明，妊娠和生產是誘發產后尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛等女性盆底功能障礙疾病的重要因素。目前臨床產科對于產后盆底功能障礙疾病的治療，多采取早預防、早診斷、早治療手段，如對產后4～6周產婦進行盆底超聲檢查及時診斷產婦產后盆底功能障礙疾病，對癥下藥開展盆底肌修復訓練等治療，降低產婦產后壓力性尿失禁發病率等。武莉[4]的研究表明，盆底三維、二維超聲在不同分娩方式產后盆底功能障礙診斷中具有重要價值。本研究主要分析不同分娩方式產婦產后三維聯合二維的超聲表現及產后并發癥狀況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年6 月至2022年5月在渭南市中心醫院產科分娩并進行產后修復的80例產婦的臨床資料。納入標準：(1)所有產婦均足月分娩；(2)孕婦及胎兒生命體征穩定；(3)產婦資料完整，且能進行隨訪調查。排除標準：(1)產婦資料缺失，或無法隨訪調查者；(2)合并尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病者；(3)合并有嚴重心肺疾病者、妊娠期并發癥者；(4)合并有慢性咳嗽，長期便秘者。按照不同分娩方式將產婦分為對照組(剖宮產)和研究組(經陰道自然分娩)各40例。研究組產婦年齡20～41歲，平均(24.29±6.89)歲；平均體質量指數(62.66±6.19)kg/m2；新生兒體質量2.5～4.7 kg，平均(2.96±0.7)kg。對照組產婦年齡22～42 歲，平均(25.29±6.76)歲；平均體質量指數(64.39±6.72)kg/m2；新生兒體質量2.6～4.8 kg，平均(2.88±0.69)kg。兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有產婦在分娩6 周后來院應用盆底三維聯合二維超聲對產后盆底功能情況等進行檢查。(1)檢查準備：檢查前產婦應排空直腸、膀胱，仰臥取截石位。準備彩色多普勒超聲儀，并配備三維容積的探頭，將探頭頻率設置為4～8 MHz。同時在超聲探頭上均勻的涂抹耦合劑后，密封覆上乳膠探頭套外罩防止產生氣泡，并在覆上探頭套外均勻的涂抹上耦合劑。(2)三維聯合二維超聲檢查：超聲設備調試好后，將超聲探頭置入產婦會陰部尿道外口與陰道外口間，使用適當的力度利用超聲探頭掃查產婦會陰的正中矢狀切面，將掃查結果作為檢查的基礎平面，繼續探入探頭，在清晰的查看到產婦盆底組織后，掃查產婦盆底正中矢狀切面由腹側向背側依次掃查產婦恥骨聯合、尿道、陰道等，并利用三維聯合二維超聲依次采集產婦靜息、最大Valsalva 及最大縮肛狀態下的三維容積圖像，采集后繼續在產婦恥骨聯合的內下緣處與產婦肛管直腸結合處掃查，依次從產婦恥骨支、恥骨結合內側緣、肛提肌內側緣的范圍水平獲取產婦最小肛提肌裂孔的橫斷面，觀察產婦肛提肌裂孔的形態，并依次測量靜息、最大Valsalva及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔的前、后徑，左、右徑，面積，左右兩側肛提肌的厚度，在圖像質量高的情況下保存圖像。(3)信息處理：圖片成像后，讓兩名影像學專科醫生對產婦的三維聯合二維超聲圖像進行解讀，待影像學科主任簽字審核后，將產婦情況轉至產科。

1.3 觀察指標 (1)在產婦分娩6周后，比較兩組產婦靜息狀態下、最大Valsalva狀態下和最大縮肛狀態下的肛提肌裂孔的前后徑(LHAP)、肛提肌裂孔的左右徑(LHLD)、肛提肌裂孔的面積(LHA)及左側肛提肌厚度(LAT)、右側肛提肌厚度(LAT)；(2)比較兩組產婦盆腔功能指標[尿道旋轉角(URA)、膀胱頸移動度(BND)、宮頸外口移動度(CDD)]；(3)對產婦開展6個月的隨訪，比較兩組產婦盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦靜息狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT 比較 靜息狀態下，研究組產婦的LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組產婦靜息狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 1 Comparison of LHAP,LHLD,LHA,LAT of left muscle and LAT of right muscle between the two groups at rest(±s)

表1 兩組產婦靜息狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 1 Comparison of LHAP,LHLD,LHA,LAT of left muscle and LAT of right muscle between the two groups at rest(±s)

組別研究組對照組t值P值例數40 40 LHAP(cm)4.39±0.42 3.80±0.31 7.148 0.001 LHLD(cm)5.41±0.49 4.74±0.36 6.969 0.001 LHA(cm2)15.13±2.15 13.08±2.45 5.948 0.001左側肛LAT(cm)0.69±0.12 0.54±0.11 5.828 0.001右側肛LAT(cm)0.64±0.09 0.56±0.10 3.761 0.001

2.2 兩組產婦最大Valsalva 狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT 比較 最大Valsalva 狀態下，研究組產婦LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產婦最大Valsalva狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 2 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum Valsalva state(±s)

表2 兩組產婦最大Valsalva狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 2 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum Valsalva state(±s)

組別研究組對照組t值P值例數40 40 LHAP(cm)4.69±0.36 4.02±0.41 7.766 0.001 LHLD(cm)5.91±0.44 5.14±0.56 6.838 0.001 LHA(cm2)18.13±2.22 16.08±2.18 4.167 0.001左側肛LAT(cm)0.59±0.10 0.51±0.09 3.761 0.001右側肛LAT(cm)0.58±0.12 0.49±0.10 3.644 0.001

2.3 兩組產婦最大縮肛狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT 比較 最大縮肛狀態下，研究組產婦LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT明顯長(大)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組產婦最大縮肛狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 3 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum anal constriction state ±s)

表3 兩組產婦最大縮肛狀態下LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT比較(±s)Table 3 Comparison of LHAP, LHLD, LHA, LAT of left muscle, and LAT of right muscle between the two groups under the maximum anal constriction state ±s)

組別研究組對照組t值P值例數40 40 LHAP(cm)3.95±0.41 3.50±0.32 5.472 0.001 LHLD(cm)4.85±0.45 4.51±0.41 3.532 0.001 LHA(cm2)13.18±1.98 11.02±1.89 4.991 0.001左側肛LAT(cm)0.68±0.08 0.60±0.07 4.758 0.001右側肛LAT(cm)0.71±0.12 0.62±0.10 3.644 0.001

2.4 兩組產婦的URA、BND、CDD比較 研究組產婦的URA、BND、CDD 明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產婦的URA、BND、CDD比較(±s，mm)Table 4 Comparison of URA, BND, and CDD between the two groups(±s,mm)

表4 兩組產婦的URA、BND、CDD比較(±s，mm)Table 4 Comparison of URA, BND, and CDD between the two groups(±s,mm)

組別研究組對照組t值P值例數40 40 URA 41.82±9.19 32.01±8.81 4.874 0.001 BND 16.89±3.12 14.20±3.05 3.899 0.001 CDD 13.11±2.98 10.68±2.58 3.899 0.001

2.5 兩組產婦盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發生率比較 研究組產婦盆腔器官脫垂的發生率、壓力性尿失禁發生率分別為47.5%、45.0%，明顯高于對照組的15.0%、12.5%，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組產婦盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發生率比較[例(%)]Table 5 Comparison on the incidence of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，產婦產后的并發癥發病率有增高趨勢[5]。臨床研究表明，產婦產后盆底功能障礙是產后最主要的并發癥[6-7]。肛提肌是維持盆底支撐功能的重要組織，但由于妊娠及生產，產婦盆底組織受到長時間的擠壓，導致肛提肌損傷，從而造成產婦盆底組織形態等發生改變，支持系統退化，最終引發產后盆底功能障礙疾病，嚴重影響產婦生活質量[8]。因此及時的診斷，并查證出誘發產婦肛提肌損傷因素是干預產后盆底功能障礙疾病顯得極其重要。

隨著影像學技術的發展，由于三維超聲具有顯像清晰、測量準確，多平面及三維成像的優點，二維超聲可動態下觀察患者病灶等特點，三維聯合二維超聲檢測技術已廣泛應用臨床疾病檢測中。杜燕[9]研究表明，對產婦產后盆底等進行三維聯合二維超聲檢測，能清晰將產婦靜息、最大Valsalva 及最大縮肛狀態下盆底結構肛提肌裂孔情況顯示出來。產婦產后6周進行盆底三維聯合二維超聲檢測，可在超聲儀器的顯示屏上清晰觀察及測量到產婦肛提肌裂孔形態，產婦盆腔組織中尿道旋轉角，膀胱頸移動度，宮頸外口移動度，結合產婦實際即可判斷產婦是否存在產后盆底功能障礙[10-11]。而盆底功能障礙進一步的演變，會直接導致產婦發現壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等，危害女性健康[12-13]。因此對產婦產后盆底功能障礙、盆腔器官脫垂等并發癥的進一步研究、分析，為廣大女性健康提供保障。

林麗萍等[14]研究表明，妊娠及分娩會損傷肛提肌等盆底組織結構，且不同的分娩方式對肛提肌損傷程度不同。其原因有二，一是產婦在妊娠期間子宮隨著孕周的增加逐漸增大，盆底支持結構組織受重力影響會在妊娠期間持續性受到壓迫，導致盆底肛提肌肌肉群、神經等組織受到長期牽拉及伸展，從而造成盆底支持組織出現變薄，撕裂及撕脫，甚至斷裂等現象[15]。二是產婦在妊娠期間，體內激素水平變化，導致盆底組織的膠原蛋白代謝方式改變，從而造成盆底支持系統功能弱化。而陳梅等[16]研究表明，經陰道自然分娩及選擇性剖宮產均可對肛提肌等盆底組織結構造成撕脫、斷裂損傷，但由于分娩方式不同，經陰道自然分娩產婦在分娩時肛提肌牽拉及伸展程度更嚴重，因此受損的程度更大。這與本次回顧性分析研究中按照不同分娩方式分成兩組，在產婦分娩6 周后進行盆底三維聯合二維超聲檢查，得出靜息、最大Valsalva及最大縮肛狀態下，采取經陰道自然分娩產婦LHAP、LHLD、LHA、左側肌LAT、右側肌LAT 均明顯高于采取選擇性剖宮產產婦的結果，與林麗萍等[14]的研究結果一致。而采取經陰道自然分娩產婦盆底功能指標URA、BND、CDD 均明顯高于采取選擇性剖宮產的產婦的結果又與陳梅等的研究一致。

同時在本次研究隨訪中，還得出采取經陰道自然分娩產婦盆腔器官脫垂的發生率及壓力性尿失禁發生率均明顯高于采取選擇性剖宮產的產婦，與曹韻清[12]等的研究一致，說明盆底功能障礙是預警盆腔器官脫垂，尿失禁發生率等產后并發癥的重要標志。

綜上所述，對不同分娩方式產婦產后三維、二維超聲表現及產后并發癥狀況分析，可進一步提高產婦產后并發癥的診斷率，幫助醫生及時指導產婦產后盆底功能修復，值得臨床推廣。