孕早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG水平及妊娠結(jié)局的關(guān)系

吳曉榮，王雙雙，曹意苒

安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，陜西 安康 725000

早期先兆流產(chǎn)發(fā)生率高達20%～25%，多數(shù)患者經(jīng)過休息或保胎治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠，但仍有少部分患者后期會發(fā)展為不可避免的流產(chǎn)[1]。先兆流產(chǎn)患者常合并絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)，SCH 的持續(xù)存在會引起反復(fù)的陰道流血和子宮收縮，最終導(dǎo)致難免流產(chǎn)或胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局[2]。先兆流產(chǎn)合并SCH 的發(fā)生與免疫功能失調(diào)有關(guān)，其中輔助T細胞(Th)1/Th2型細胞因子平衡在免疫妊娠過程中具有重要作用[3]。孕酮和β-絨毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin，β-HCG)均與胚胎的正常發(fā)育關(guān)系密切，對早期妊娠具有重要的支持作用，已被研究證實是妊娠的特異性標志物，對早期妊娠診斷具有重要價值[4-5]。目前，已有報道分析血清孕酮、β-HCG 聯(lián)合檢測或血清Th1/Th2 細胞因子聯(lián)合β-HCG檢測對先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測價值，但未見有關(guān)孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG及妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究。本研究主要探討孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG 及妊娠結(jié)局的關(guān)系，并分析其聯(lián)合檢測對該類患者妊娠結(jié)局的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科收治的100例孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者為研究對象(研究組)。納入標準：(1)先兆流產(chǎn)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)·第9 版》[6]中相關(guān)標準；(2)SCH 診斷符合《婦產(chǎn)科超聲學(xué)》[7]中相關(guān)標準；(3)年齡21～39 歲，妊娠5～7 周，均為單胎；(4)患者有強烈的保胎意愿；(5)均為初次確診，本次就診前未服用過相關(guān)治療藥物；(6)無其他相關(guān)內(nèi)外科疾病及自身免疫性疾病。排除標準：(1)夫妻雙方染色體異常或有遺傳性疾病者；(2)雙胎妊娠、多胎妊娠、異位妊娠、葡萄胎者；(3)合并生殖道畸形、卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病者；(4)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。以同期健康的正常孕婦100 例作為對照組。研究組孕婦年齡22～39 歲，平均(28.96±5.52)歲；孕周5～7周，平均(6.57±0.39)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.69～25.88 kg/m2，平均(22.36±2.25)kg/m2；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦45例。對照組孕婦年齡21～38歲，平均(29.22±5.84)歲；孕周5～7 周，平均(6.32±0.25)周；BMI 19.22～25.96 kg/m2，平均(23.03±2.34)kg/m2；初產(chǎn)婦60 例，經(jīng)產(chǎn)婦40 例。兩組孕婦的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 參照《婦產(chǎn)科學(xué)·第9 版》[6]給予研究組患者口服天然維生素E膠丸和葉酸片和地屈孕酮(20 mg/次，2次/d)保胎治療，如有陰道出血采用止血合劑(5%葡萄糖注射液500 mL、酚磺乙胺和維生素C各3.0 g、止血芳酸0.3 g)靜脈滴注止血。治療期間患者陰道出血停止，腰酸或小腹墜痛癥狀消失，復(fù)查B超可見正常胎心搏動且胎兒成長狀態(tài)好時停止保胎治療。

1.3 檢測方法 采集對照組孕婦和治療開始1 d前研究組孕婦晨起空腹肘正中靜脈血5 mL，3 000 r/min(離心半徑10 cm)離心5 min，留取上清液。采用Thermo賽默飛世爾Multiskan GO全波長酶標儀(ELISA雙抗體夾心法)檢測所有孕婦血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10 表達水平。采用德國羅氏Elecsys 2010 型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(化學(xué)免疫發(fā)光法)檢測所有孕婦血清孕酮、β-HCG水平。本研究所用試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，均嚴格按照標準程序操作。

1.4 妊娠結(jié)局 隨訪所有孕婦至妊娠12 周，根據(jù)B超檢查妊娠結(jié)局將研究組患者分為治療后正常妊娠組65例和難免流產(chǎn)組35例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)和Spearman 相關(guān)系數(shù)分析；影響因素采用多元線性回歸分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析各項指標單獨檢測和聯(lián)合檢測對孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的評估價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦的血清Th1/Th2 細胞因子、孕酮、β-HCG 水平比較 治療后正常妊娠組、難免流產(chǎn)組、對照組孕婦的血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其中正常妊娠組、難免流產(chǎn)組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯高于對照組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而治療后正常妊娠組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯低于難免流產(chǎn)組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯高于難免流產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與難免流產(chǎn)組比較，bP＜0.05。Note:Compared with the control group,aP＜0.05;compared with the inevitable miscarriage group,bP＜0.05.

組別例數(shù)Th1細胞因子(pg/mL) Th2細胞因子(pg/mL)孕酮(ng/mL)β-HCG(U/L)IL-2 0.77±0.08ab 0.96±0.10a 0.31±0.04 1 592.640 0.001 65 35 100治療后正常妊娠組難免流產(chǎn)組對照組F值P值TNF-α 4.39±0.44ab 4.88±0.51a 3.26±0.33 277.387 0.001 IL-4 0.62±0.06ab 0.51±0.05a 2.38±0.24 2 651.722 0.001 IL-10 5.64±0.57ab 5.11±0.52a 12.26±1.34 1 100.978 0.001 9 488.82±922.56ab 8 903.96±969.47a 10 158.45±3 122.36 4.309 0.015 16.36±1.65ab 15.11±1.52a 26.83±3.72 363.229 0.001

2.2 血清Th1/Th2 細胞因子與血清孕酮、β-HCG的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清TNF-α、IL-2 水平與孕酮、β-HCG 水平呈負相關(guān)性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG水平呈正相關(guān)性(P＜0.05)，見表2。

表2 血清Th1/Th2細胞因子與患者血清孕酮、β-HCG的相關(guān)性Table 2 Correlation of serum Th1/Th2 cytokines with serum progesterone and β-HCG in patients

2.3 影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的因素 將孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清TNF-α (X1)、IL-2 (X2)、IL-4 (X3)、IL-10 (X4)、孕酮(X5)、β-HCG(X6)作為自變量(X)，妊娠結(jié)局作為因變量(Y：1=正常妊娠，2=難免流產(chǎn))，經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG均是影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者妊娠結(jié)局的因素Table 3 Factors affecting pregnancy outcome in patients with early threatend abortion combined with SCH

2.4 血清Th1/Th2 細胞因子水平與患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與妊娠結(jié)局呈負相關(guān)性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)性(P＜0.05)，見表4。

表4 血清Th1/Th2細胞因子水平與患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between serum Th1/Th2 cytokinelevels and pregnancy outcome of patients

2.5 血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG單獨及聯(lián)合檢測對患者妊娠結(jié)局的評估價值 血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測的AUC均大于上述指標單獨檢測的AUC(P＜0.05)，見圖1、表5。

圖1 血清Th1/Th2 細胞因子、孕酮、β-HCG 單獨及聯(lián)合檢測評估患者妊娠結(jié)局的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum Th1/Th2 cytokines, progesterone,β-HCG alone and in combination to evaluate the pregnancy outcome of patients

表5 血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG單獨及聯(lián)合檢測對患者妊娠結(jié)局的評估價值Table 5 Evaluation value of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,β-HCG alone and in combination on pregnancy outcome of patients

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)在先兆流產(chǎn)患者中SCH 的檢出率為4%～22%，SCH的存在導(dǎo)致早期先兆流產(chǎn)患者的自然流產(chǎn)率以及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風險顯著提高[8]。早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者不良妊娠結(jié)局的形成多與免疫異常、母體內(nèi)分泌失調(diào)、胚胎發(fā)育異常、遺傳、病毒感染、生殖器官畸形等因素有關(guān)，其中免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用構(gòu)成了一個獨特的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，對妊娠結(jié)局起主導(dǎo)作用[9-10]。

現(xiàn)代生殖免疫學(xué)認為，在正常妊娠過程中母胎間免疫關(guān)系平衡，母體免疫系統(tǒng)不會對胚胎產(chǎn)生排斥，而這種平衡一旦被打破將影響妊娠結(jié)局[11]。Th1/Th2型細胞因子平衡對于維持正常妊娠極為重要，其中Th1 細胞分泌的IL-2、TNF-α等因子的主要功能是促進巨噬細胞活化，引起局部炎癥反應(yīng)和細胞免疫，具有細胞毒作用；Th2 細胞分泌的IL-4、IL-10 等因子主要介導(dǎo)體液免疫和同種排斥反應(yīng)耐受，抑制Th1 細胞因子的生成，一旦出現(xiàn)“Th1或Th2漂移”，則可能導(dǎo)致妊娠失敗[12-13]。在本研究中，相較于對照組，治療后正常妊娠組和難免流產(chǎn)組孕婦TNF-α、IL-2 水平更高，IL-4、IL-10更低，說明孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清Th1/Th2 細胞因子水平失衡，向遠離Th2 型細胞因子的方向移動，但具體是Th1/Th2 細胞因子水平失衡導(dǎo)致疾病的發(fā)生，還是疾病的發(fā)展影響了Th1/Th2細胞因子的平衡，其因果關(guān)系仍有待進一步研究明確。此外，內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的另一關(guān)鍵因素。孕酮和β-HCG是正常妊娠過程中必備物質(zhì)，在妊娠早期β-HCG刺激卵巢內(nèi)的妊娠黃體產(chǎn)生孕酮，二者含量均會明顯增加，其中孕酮每日產(chǎn)量約為25 mg，血清β-HCG 水平2 d 即可增加1 倍，以維持胚胎正常發(fā)育，一旦黃體功能不足，孕酮水平降低，均有可能引起不良妊娠結(jié)局[14-15]。在本研究中，治療后正常妊娠組和難免流產(chǎn)組孕婦血清孕酮、β-HCG 水平低于對照組，說明孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者黃體功能不足，導(dǎo)致孕酮、β-HCG 水平降低。但當早期正常妊娠孕婦個體之間血清孕酮、β-HCG濃度本身就存在很大差異時，可能導(dǎo)致孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清孕酮、β-HCG水平與正常妊娠孕婦之間無明顯差異。

在本研究中，孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與孕酮、β-HCG水平呈負相關(guān)性，血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG 水平呈正相關(guān)性，說明免疫因素和內(nèi)分泌因素相互影響。TNF-α、IL-2低水平能促進妊娠女性能量代謝及胚胎發(fā)育，提高孕酮、β-HCG等孕激素的合成，有助于妊娠的正常進行，一旦分泌過量會殺傷胎盤細胞，直接誘發(fā)胚胎流產(chǎn)[16]。而IL-4、IL-10 主要作用是抑制淋巴細胞增殖，減輕淋巴細胞對滋養(yǎng)層細胞的攻擊，誘導(dǎo)孕婦形成免疫耐受狀態(tài)，一旦分泌不足則可能導(dǎo)致胚胎停育甚至流產(chǎn)[17]。一項關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究顯示，經(jīng)相關(guān)治療后患者血清孕酮、β-HCG及IL-4、IL-10濃度均較治療前顯著升高，說明保胎治療可以上調(diào)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)妊娠激素表達水平，促進血清Th1/Th2 細胞因子平衡向Th2 方向偏移，這也從側(cè)面反映出Th1/Th2 細胞因子與孕酮、β-HCG之間存在關(guān)系[18]。本研究中治療后正常妊娠組血清TNF-α、IL-2 水平低于難免流產(chǎn)組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平高于難免流產(chǎn)組，說明不同妊娠結(jié)局的孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 水平存在差異，將上述指標納入多元線性回歸方程分析顯示均是影響孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，其中血清TNF-α、IL-2 水平與妊娠結(jié)局呈負相關(guān)性，血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)性，再一次表明Th1/Th2 細胞因子表達失衡可能是先兆流產(chǎn)的關(guān)鍵因素。當黃體酮介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)機制失敗時，Th1細胞因子(損傷性細胞因子)超過Th2細胞因子(保護性細胞因子)起主導(dǎo)作用，造成胎盤損傷，抑制胎盤滋養(yǎng)層細胞的增殖和分泌，導(dǎo)致流產(chǎn)[19]。而ROC曲線顯示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 檢測的AUC 均大于上述指標單獨檢測，且敏感度有所提高，這說明血清Th1/Th2 細胞因子聯(lián)合孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測有助于孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH患者妊娠結(jié)局的評估。這是因為聯(lián)合檢測將多種指標整合成一組敏感性和特異性都較高的標志物體系，從而提高評估效能。

綜上所述，孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者血清Th1/Th2 細胞因子與孕酮、β-HCG 水平及妊娠結(jié)局均存在一定相關(guān)性，上述指標聯(lián)合檢測可在一定程度上提高對孕早期先兆流產(chǎn)合并SCH 患者妊娠結(jié)局的評估價值。后續(xù)將會納入更多觀察指標，開展大樣本、多中心的前瞻性研究，以進一步提高SCH的診斷率。