HPV基因分型聯合TCT檢測在適齡女性宮頸病變篩查中的應用

張穎，張靜，劉麗益，龍敏，鄧茜

深圳市南山區婦幼保健院病理科，廣東 深圳 518067

宮頸癌是女性生殖系統常見惡性腫瘤，目前，國內外學者一致認為，宮頸癌由正常宮頸組織經由宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)發展而來，該病變過程漫長而復雜[1-2]。因此，針對適齡女性篩查，以及時發現癌前病變，盡早治療，是近年我國公共衛生管理的重要舉措。宮頸液基細胞學(thinprep cytology test，TCT)技術克服傳統巴氏涂片法的制片缺陷，可避免細胞過度干燥及丟失，成為臨床篩查宮頸癌前病變的重要手段，但TCT診斷易受陰道感染、炎癥、創傷修復等外界因素影響，使其敏感性受限[3]。另外，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續感染也被認為是宮頸癌發生的主要危險因素，我國也逐步開展適齡女性HPV初篩工作，以分析不同地區HPV感染分布情況，為宮頸癌防控提供指導意見[4]。基于此，本研究收集深圳市南山區72 143例行HPV檢測的適齡女性相關資料，評估本地區HPV 感染情況，并分析HPV聯合TCT在宮頸病變篩查中的應用價值，為本地區宮頸癌防控工作提供數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年3 月至2020 年2 月深圳市南山區婦幼保健院72 143 例行HPV 檢測的適齡女性相關資料。納入標準：年齡21～67歲；有性生活史；檢測時期是非月經期；檢測1 d 內無性生活史；檢測3 d內無陰道給藥、陰道沖洗史。排除標準：既往子宮切除、宮頸手術史；神經精神疾病史；放化療治療史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 檢測方法 常規消毒，暴露宮頸部，使用采集小刷子在宮頸口與黏膜交界順時針旋轉5 圈，停留10 s后取出，置于無菌試管中；在1周內采用聚合酶鏈式反應-反向點雜交法(試劑由深圳亞能生物技術有限公司生產)檢測HPV 分型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 共17 種高危型基因分型，和6、11、42、43、81、83 共6 種低危型基因分型。HPV 檢測檢查高危陽性者用上述采集保存液做薄層液基細胞學(TCT)，使用全自動細胞制片機(型號：TCT4000，湖北泰康醫療設備有限公司)制片，顯微鏡下觀察宮頸細胞是否存在異常，根據The Bethesda Sytem (TBS)[5]分級系統，將正常及炎性細胞計為陰性，將意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞及以上病變計為陽性。陰道鏡組織學活檢可將病變分為正常組織(含炎癥組織)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌。

1.3 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；診斷價值采用Kappa 一致性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 72 143 例適齡女性HPV 陽性率及基因分型分布情況 72 143 例適齡女性中7 443 例HPV 陽性(10.32%)，其中5 524 例為單一感染(74.22%)，以52 型(20.13%)、53型(7.75%)、16型(7.31)、58型(7.08%)、51型(5.72%)、68型(5.20%)等高危型HPV分型居多，低危型HPV 僅1 例(0.01%) 43 型；1 919 例(25.78%)為多重感染(多重感染數據存在例數重復記錄，故使用排名標記)，高危型HPV感染最多的分型為52型、53型、58型、16型、51型、68型，低危型HPV感染最多的分型為81型、42型、43型，見表1和表2。

表1 HPV陽性率情況Table 1 Distribution of HPV genotyping

表2 HPV基因分型分布情況(n=1 919)Table 2 Distribution of HPV genotyping(n=1 919)

2.2 不同年齡層次女性HPV陽性率比較 7 443例HPV 陽 性 者 以20～60 歲 居 多(7 293 例)，陽 性 率 為10.11%(7 293/72 143)，＞60歲者較少(144例)，其陽性率為0.20% (144/72 143)，＜20 歲者最少(2 例)，陽性率為0.002 8%(2/72 143)。

2.3 不同宮頸病變者高危型HPV及TCT檢查情況 1 169 例經陰道鏡組織學活檢確診的適齡女性中宮頸組織正常538 例，年齡27～65 歲；經活檢確診為CINⅠ471 例，年齡24～62 歲，CINⅡ92 例，年齡36～55歲，CINⅢ共58例，年齡30～56歲，其TCT陽性率分別為53.08%、70.65%、63.79%；宮頸癌10 例，年齡33～55 歲，TCT 陽性7 例(70.00%)；不同宮頸病變者均檢出高危型HPV 感染，不同宮頸病變者(宮頸組織正常、CINⅠ～Ⅲ、癌)TCT陽性率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其中CINⅠ～Ⅲ病變TCT 陽性率高于宮頸組織正常者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。不同病變病理圖片見圖1。

圖1 不同病變病理圖片(HE染色，×100)Figure 1 Pathological images of different lesions(HE staining,×100)

表3 不同宮頸病變者高危型HPV及TCT檢查情況[例(%)]Table 3 High-risk HPV and TCT examination in patients with different cervical lesions[n(%)]

2.4 高危型HPV陽性聯合TCT陽性對宮頸癌的診斷價值 Kappa 一致性檢驗顯示，高危型HPV 陽性、TCT陽性及其聯合檢測對宮頸癌的診斷價值不高(P＞0.05)，Kappa 系數為0.000、0.005、0.005，準確率為0.86%、47.07%、47.07%，見表4。

表4 高危型HPV陽性聯合TCT陽性對宮頸癌的診斷價值(%)Table 4 Diagnostic value of high-risk positive HPV combined with positive TCT on cervical cancer(%)

3 討論

HPV 持續感染是宮頸癌發生的關鍵因素，目前HPV初篩工作已在我國廣泛展開[6]。HPV根據誘導惡性腫瘤風險又可分為高危型HPV及低危型HPV，低危型HPV可引起外生殖器濕疣等良性病變，高危型HPV則與CIN及宮頸癌的發生發展相關[7]。由于HPV基因分型分布在不同地區、不同環境下存在差異，評估不同地區HPV感染分布情況對該地區宮頸癌防控有積極意義[8]。本研究結果顯示，2018年3月至2020年2月深圳市南山區72 143例適齡女性中HPV陽性者7 443例，陽性率為10.32%，略低于楊育英等[9]報道的14.4%。且7 443例HPV陽性者以20～60歲居多，考慮該結果與收集到的樣本以該年齡段為主有關。HPV 感染者中以單一感染(74.22%)居多，多重感染(25.78%)較少，與國內學者報道一致[10]。然而，本研究HPV單一感染的主要基因分型為52 型、53 型、16 型、58 型、51 型、68 型，與大部分學者報道的主要分型為16 型、18 型不同[11]。考慮造成該結果差異的原因為：本地區二價、四價疫苗開展較早，普及較廣，使既往常見的高危HPV 分型：16 型、18 型感染率有所下降[12]。但HPV 多重感染中，高危型HPV感染最多的分型為52型、53型、58型、16 型、51 型、68 型，與單一感染相似，說明上述感染率較高的高危型HPV 仍應積極控制。四價疫苗包含6 型、16 型、16 型、18 型，九價疫苗則在四價基礎上增加31 型、33 型、45 型、52 型、58 型[13]。因此，應積極普及九價疫苗，以降低深圳市南山區高危型HPV 感染率，防控宮頸惡性病變。另外，HPV 單一感染中低危型HPV較少，而在多重感染中，81型、42型、43型等低危型HPV 分布較多，提示深圳市南山區低危型HPV常分布于多重感染中。

本研究還對行陰道鏡組織學活檢者做了進一步的分析，收集到1 169 例病例，結果顯示538 例宮頸組織正常(伴或不伴炎癥組織)者，年齡27～65 歲，以伴高危型HPV 感染為主，TCT 陽性率為50.00%。即宮頸組織正常者均伴HPV 感染，與其他學者研究結果不同[14]。分析其原因可能為：臨床收集資料受限，對于不伴高危型HPV感染又無明顯癥狀的適齡女性，組織學活檢接受度不高，亦存在過度診療風險[15]，故本組病例中不伴高危型HPV感染者較少。此外，本研究發現，CINⅠ～Ⅲ病變者TCT陽性率顯著高于宮頸組織正常者，提示癌前病變可引起TCT 陽性率升高，TCT 對輔助臨床判斷宮頸病變有利。但一致性檢驗提示，高危型HPV、TCT及其聯合檢測對宮頸癌的診斷價值不高，準確率為0.86%、47.07%、47.07%，這也與本研究納入經活檢明確診斷的未伴高危型HPV病例較少、宮頸癌病例較少、造成結果存在偏倚有關。因此，HPV 聯合TCT 檢測對宮頸癌診斷價值還需后續大樣本量及前瞻性研究的進一步探討。

綜上所述，深圳市南山區HPV感染的適齡女性以高危型HPV 感染為主，行組織活檢病例均伴高危型HPV 感染，導致本結論尚未明確HPV 聯合TCT 對宮頸病變的診斷價值，也是本研究存在的一大缺陷。