食管癌根治術患者術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素及血栓風險評估

魚芳，樊成濤，白冰，武愫斌

商洛市中心醫院腫瘤內科1、胸外科2，陜西 商洛 726000

食管癌是一類以進食有哽咽感、進行性吞咽困難和持續性胸骨后疼痛為主臨床要癥狀的腫瘤疾病，其發病率位于全部惡性腫瘤的第6 位，嚴重威脅患者的生命健康[1]。當前，臨床多采用外科手術治療，但術后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成一直是影響食管癌根治術患者預后的主要并發癥[2]。有研究報道，食管癌根治術后DVT發生率可達24%，使患者術后死亡率明顯升高[3]。因此，明確食管癌根治術后DVT 發生的高危因素，并對患者進行分層干預，有利于患者生存質量的提升[4]。本研究探討了影響食管癌根治術患者發生DVT的危險因素，旨在為臨床食管癌根治術患者的管理及DVT預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年1 月至2021 年1月商洛市中心醫院收治的156例食管癌患者為研究對象。納入標準：(1)均確診為食管癌[5]；(2)符合手術指征，均接受食管癌根治術治療；(3)術前下肢血管彩超檢查顯示無DVT形成；(4)患者性別不限，年齡≥18歲；(5)臨床資料完善。排除標準：(1)存在其他惡性腫瘤者；(2)合并血栓疾病、近期服用抗凝藥物者；(3)術中更改手術方式患者。DVT 診斷標準：(1)臨床表現為患側或健側突發麻木、疼痛、腫脹等癥狀，活動后加重，皮下有異物，皮膚溫度降低，血栓部位壓痛感明顯；(2)超聲檢查顯示靜脈管腔出現異常信號(低回聲或無回聲)，生成血栓的管腔難以被探頭壓閉，腔內血流信號弱或無信號；(3)深靜脈造影結果顯示脈管腔閉塞或中斷，完全被堵塞不顯影，造影劑在某一平面受阻[6]。根據術后DVT 情況分為DVT 組(n=38)和非DVT組(n=118)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往疾病史(高脂血癥、糖尿病、心血管疾病、高血壓、骨折、呼吸道疾病、肝腎疾病)、腫瘤病理類型(鱗癌、非鱗癌)、TNM 分期、術中出血量、D-二聚體、手術時間、臥床時間、血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)指標等。其中，TEG指標包括反應時間(R)、凝固時間(K)和凝固角(Angle)；以R＜5 min 為凝血因子功能亢進，K＜3 min 或Angle＞72°為纖維蛋白功能亢進，MA＞70 mm 為血小板功能亢進[7]。

1.2.2 血栓風險評估 應用Caprini 血栓風險模型評估，該模型包括既往手術史、病史、實驗室檢查等因素，對各因素進行賦值，以各因素分值之和為總評分；根據總評分進行危險度分級，其中，0～1 分為低危險度，2分為中危險度，3～4分為高危險度。≥5分為極高危險度[8]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般臨床資料、Caprini評分和危險度分級。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響術后DVT發生的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 DVT組患者的年齡大于非DVT 組，合并糖尿病、心血管疾病、骨折、呼吸道疾病、肝腎疾病、凝血因子功能亢進的患者比例高于非DVT 組，術中出血量、術后臥床時間、D-二聚體水平高于非DVT組，發生凝血因子功能亢進患者比例高于非DVT組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

注：a行Fisher確切概率檢驗。Note:a Fisher exact probability test.

指標性別男性女性年齡(歲)BMI(kg/m2)既往疾病史糖尿病高血壓高脂血癥心血管疾病骨折呼吸道疾病肝腎疾病吸煙史飲酒史腫瘤病理類型鱗癌非鱗癌TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術時間術中出血量(mL)術后臥床時間(d)D-二聚體(mg/L)TEG指標凝血因子功能亢進纖維蛋白功能亢進血小板功能亢進DVT組(n=38)非DVT組(n=118)t/χ2/Z值0.187 P值0.666 23(60.53)15(39.47)67.94±8.48 22.49±3.27 76(64.41)42(35.59)64.25±7.62 23.17±3.08 2.525 1.166 0.013 0.245 14(36.84)17(44.74)10(26.32)12(31.58)10(26.32)11(28.95)8(21.05)12(31.58)15(39.47)24(20.34)46(38.98)28(23.73)18(15.25)15(12.71)12(10.17)10(8.47)26(22.03)29(24.58)4.249 0.395 0.104 1.932 3.953 8.063 4.455 1.421 3.150 0.417 0.039 0.530 0.747 0.026 0.047 0.005 0.035 0.233 0.076 0.518 35(92.11)3(7.89)112(94.92)6(5.08)1.526 0.466 12(31.58)17(44.74)9(23.68)226.78±11.53 62.63±12.46 32.71±5.48 6.76±1.04 36(30.51)51(43.22)31(26.27)230.61±10.31 57.68±10.42 28.63±4.72 2.18±0.65 1.429 2.425 4.452 32.218 0.155 0.017 0.001 0.001 0.003 0.222a 0.147a 20(52.63)6(15.79)7(18.42)31(26.27)10(8.47)11(9.32)9.077--

2.2 兩組患者的Caprini 評分和危險度分級比較 DVT 組患者的Caprini 評分明顯高于非DVT 組，血栓風險高危險度和極高危險度的總比例明顯高于非DVT組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者Caprini評分和危險度分級比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

表2 兩組患者Caprini評分和危險度分級比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數危險度分級DVT組非DVT組t/Z值P值38 118 Caprini評分(分)6.48±2.01 3.57±1.14 11.149 0.001低危險度2(2.63)2(1.69)中危險度2(5.26)29(24.58)高危險度13(34.21)67(56.78)極高危險度22(57.89)20(16.95)17.657 0.001

2.3 影響術后DVT 發生的因素 經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、呼吸道疾病、肝腎疾病、術后臥床時間、D-二聚體和凝血因子功能亢進是術后發生DVT的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響術后DVT發生因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DVT

3 討論

DVT 是食管癌根治術較為嚴重的術后并發癥之一，但在形成早期無明顯體征，極易被忽視。DVT 不僅會影響患者術后肢體運動功能的恢復，還可造成肺動脈栓塞，不利于患者疾病恢復[9]。因此，對食管癌根治術患者進行DVT 風險評估，是降低術后DVT 發生風險的關鍵。

本研究發現，高齡、合并呼吸道疾病、肝腎疾病、術后臥床時間較長、D-二聚體水平偏高和凝血因子功能亢進是影響食管癌根治術患者發生DVT 的危險因素。相關研究表明，高齡是DVT 發生的危險因素，60歲以上的患者發生DVT的概率要遠遠高于60歲以下的患者，且隨著年齡的增加，患者DVT 的發生風險也隨之增加[10]。這主要與高齡患者多合并基礎疾病，器官功能出現退化，血液動力學發生變化影響血液狀態有關。合并呼吸道疾病、肝腎疾病的患者因重要臟器功能不全，會影響日常自主活動，導致血流速度減慢，從而增加術后DVT 的發生風險。李海燕等[11]的研究結果顯示，合并呼吸道疾病、肝腎疾病患者的靜脈血栓栓塞癥發生風險較普通患者更高。食管癌根治術患者術后需要保持較長時間的臥床休息，患者下床活動時間得不到保證，肌肉收縮功能減弱，影響血液回流，進而加速血栓形成[12]。因此，術后臥床時間過長也會增加術后DVT的發生風險。D-二聚體是血栓形成的非特異性標志物，對D-二聚體水平變化進行監測可有效反映機體的凝血狀態，但有研究認為，D-二聚體水平監測在評估DVT 的形成過程中在特異性低和滯后性等不足，無法動態評估血栓形成過程[13]。TEG 檢測能夠動態反映患者整個凝血過程的血凝塊形成速率、強度和纖溶水平，在術后早期DVT風險評估方面，效果優于常規檢測手段[14]。本研究中，D-二聚體水平和凝血因子功能亢進也是影響患者術后發生DVT 的獨立危險因素，分析其原因可能是：D-二聚體水平升高、凝血因子功能亢進是患者血液高凝的表現，此時患者血液中促凝物質增多，纖維蛋白溶解系統活性降低，交聯纖維蛋白形成增多，沉積于血管內壁后，形成微血栓[15]。

Caprini 模型在外科手術患者術后血栓風險評估中已得到很好驗證。本研究結果顯示，兩組患者的Caprini評分和危險度分級存在明顯差異，提示Caprini血栓風險模型在食管癌根治術患者中也適用，對患者術后DVT發生風險有較好的預測性。因此，臨床應重視食管癌根治術患者的血栓風險評估，對于極高危險度患者應加強初級預防，并制定相關治療方案。

綜上所述，Caprini血栓風險模型能夠有效預測食管癌根治術后DVT發生的風險，食管癌根治術患者發生DVT的風險因素包括年齡、呼吸道疾病、肝腎疾病、術后臥床時間、D-二聚體和凝血因子功能亢進。