神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)不良的診療進(jìn)展

范斐陽，周杰

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州 730050

神經(jīng)外科重癥患者是指罹患重型顱腦創(chuàng)傷、重癥腦血管病、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥病變等病情危重、需收住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的患者。此類患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求較其他重癥患者更大，且往往存在意識及吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者面臨更高的營養(yǎng)風(fēng)險[1]。隨著病情的發(fā)展，長期營養(yǎng)攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)即為營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者病情惡化，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，給患者早日康復(fù)、回歸社會帶來巨大困難，也給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，早期識別、診斷營養(yǎng)不良并給予營養(yǎng)干預(yù)對神經(jīng)外科重癥患者的綜合治療至關(guān)重要。本文對神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)不良診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以增加人們對此類患者合并營養(yǎng)不良的認(rèn)識，為臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良診斷及營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)診斷的第一步。篩查的內(nèi)容包括營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良風(fēng)險和營養(yǎng)不良三個方面，其中營養(yǎng)風(fēng)險是指營養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[2-4]。

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002

營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是國際廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)篩查工具，該工具的有效性通過大量回顧性和前瞻性臨床研究得以驗證，具有簡單、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[5]。Maciel 等[6]開展一項前瞻性隊列研究以驗證NRS 2002是否適用于重癥患者。該研究共納入185 例成人ICU 患者，根據(jù)NRS 2002 評分對其進(jìn)行分組，比較營養(yǎng)風(fēng)險組（3分≤NRS 2002 評分＜5 分）和高營養(yǎng)風(fēng)險組（NRS 2002評分≥5 分）患者的年齡、ICU 住院時間、總住院時間、機(jī)械通氣時間、感染發(fā)生率、ICU 和住院病死率等。結(jié)果表明，高營養(yǎng)風(fēng)險組患者的年齡更大，感染發(fā)生率、ICU 和住院病死率更高，且NRS 2002評分≥5 分是ICU 死亡的預(yù)測因子。Maciel 等認(rèn)為，NRS 2002 適用于重癥患者，且高營養(yǎng)風(fēng)險的患者臨床結(jié)局更差。

1.2 危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分

與NRS 2002 相比，危重癥營養(yǎng)風(fēng)險（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評分綜合考慮患者的年齡、疾病危重情況、臟器功能和總住院時間，使其對重癥患者更有針對性。但因白細(xì)胞介素-6 的檢測成本高且不常使用，臨床研究中常常獲取不到相關(guān)數(shù)據(jù)，由此衍生出去除白細(xì)胞介素-6 的改良NUTRIC（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）評分。與NUTRIC 評分相比，mNUTRIC評分具有更加便捷、適用性更強(qiáng)的優(yōu)點，應(yīng)用更加廣泛[7]。Coruja 等[8]對NUTRIC 評分和NRS 2002 的一致性進(jìn)行驗證。研究發(fā)現(xiàn)在208 例成人重癥患者中使用NUTRIC 評分，47.6%的患者被認(rèn)為處于高營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)；而使用NRS 2002 評分只有35.6%的患者被認(rèn)為存在高營養(yǎng)風(fēng)險。由此說明，盡管二者均具有識別高營養(yǎng)風(fēng)險的能力，但表現(xiàn)并不相同，在臨床中使用的結(jié)果仍有差異。

另外，在mNUTRIC 評分是否能預(yù)測危重癥患者的臨床結(jié)局方面，Wang 等[9]進(jìn)行一項前瞻性研究的二次分析，共納入3107 例重癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)mNUTRIC 評分＞4 分，即可預(yù)測28d 病死率，且隨著mNUTRIC 評分的升高，患者的ICU 住院時間延長，病死率升高。

綜上所述，重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查可使用NRS 2002 和mNUTRIC 評分工具。其中，NRS 2002≥5 分是ICU 病死率的預(yù)測因子，此類患者處于高營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，其臨床結(jié)局更差。mNUTRIC 評分也可預(yù)測患者病死率，評分越高，病死率越高，預(yù)后越差。因神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查相關(guān)文獻(xiàn)較少，尚無法確定兩種工具在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性和有效性，仍需更多回顧性和前瞻性的臨床研究對其進(jìn)行驗證。

2 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)診斷的第二步是營養(yǎng)評估，目的是評估機(jī)體是否存在營養(yǎng)不良，并判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度[4]。目前，有多種營養(yǎng)評估量表可供選擇，根據(jù)目標(biāo)人群的不同，可選用不同的評估量表。其中，神經(jīng)外科重癥患者可選用主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）及全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 SGA

SGA 是一種根據(jù)患者病史和體格檢查結(jié)果評估患者營養(yǎng)狀況的診斷工具。SGA 于1984 年由加拿大學(xué)者Detsky 提出，通過大量且充分的研究，其有效性得到證實，廣泛適用于不同年齡階段、不同疾病患者的營養(yǎng)評估[10]。SGA 在ICU 患者中的適用性和有效性也同樣得到證實。Ferrie 等[11]利用SGA 對1034 例ICU 成年患者進(jìn)行回顧性分析，營養(yǎng)不良患病率為39.5%，將營養(yǎng)不良與無營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的ICU 住院時間、總住院時間更長，壓瘡發(fā)生率更高，90d 和180d 病死率更高。這一結(jié)果說明SGA 適用于重癥患者，能夠預(yù)測危重患者的預(yù)后。然而，Gattermann Pereira 等[12]的研究結(jié)果與上述結(jié)論并不一致，76 例危重手術(shù)患者進(jìn)行SGA 營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良發(fā)生率60.5%，營養(yǎng)不良會延長患者的住院時間，但與患者的病死率無關(guān)。產(chǎn)生這一差異的原因可能是患者群體并不完全相同。但總體而言，SGA 仍適用于ICU 患者，是重癥患者營養(yǎng)評估的重要工具。

2.2 GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

長期以來，人們對營養(yǎng)不良的定義并不統(tǒng)一，診斷方法多種多樣，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的診斷并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019 年，美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲四大腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會聯(lián)合制定GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，GLIM的制定有利于統(tǒng)一營養(yǎng)不良的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。GLIM 為營養(yǎng)評估提供新的選擇。Theilla 等[14]在一項84 例ICU 患者的觀察性研究中驗證GLIM 的有效性，以SGA 為參照，對GLIM 進(jìn)行驗證。84 例ICU患者的平均年齡為（50±20）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（25.3±5.1）kg/m2，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ評分為（20.5±7.7）分；根據(jù)SGA 結(jié)果，對GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行受試者操作特征曲線分析，曲線下面積為0.85，敏感度為85%，特異性為79%。由此可見，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良的準(zhǔn)確度較高，且適用于ICU 患者。但GLIM 作為新型營養(yǎng)評估工具，其有效性和適用性仍需更多臨床研究，特別是前瞻性研究予以驗證[15]。綜上所述，在ICU 患者中，SGA 依然是首選；GLIM 標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，仍需在神經(jīng)外科重癥患者中開展更多的前瞻性研究，以證明其有效性和適用性。

3 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)診療的第三步是營養(yǎng)干預(yù)。神經(jīng)外科重癥患者代謝高、營養(yǎng)需求大，且伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙等，高營養(yǎng)風(fēng)險使此類患者往往處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，繼而增加患者發(fā)生感染、臟器功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險，并進(jìn)一步增加殘疾、死亡等不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[16]。因此，及時有效的營養(yǎng)干預(yù)是神經(jīng)外科重癥患者綜合治療中必不可少的一步。

3.1 營養(yǎng)治療的方式

對神經(jīng)外科重癥患者而言，意識障礙及吞咽障礙加大口服營養(yǎng)制劑的難度，往往需要管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)或建立靜脈通道給予腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)一般可通過外周靜脈、中心靜脈、靜脈輸液港三種途徑輸注，其中經(jīng)外周靜脈輸注適用于短期、低滲透濃度患者，經(jīng)中心靜脈輸注適用于超過10d、高滲透濃度患者，靜脈輸液港則適用于長期腸外營養(yǎng)患者，其安全性更高，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更低[17]。目前常用的腸外營養(yǎng)制劑主要有兩種，分別是預(yù)混腸外營養(yǎng)和復(fù)合腸外營養(yǎng)。兩者均能基本滿足患者的營養(yǎng)需求。預(yù)混腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢在于血流感染率更低，安全性更高；復(fù)合腸外營養(yǎng)則可滿足患者的個性化營養(yǎng)需求，進(jìn)行精細(xì)化營養(yǎng)管理[18]。具體的腸外營養(yǎng)制劑選擇需根據(jù)臨床實際決定。在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑的選擇上，神經(jīng)外科重癥患者首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，簡單易行，可及時給予患者足夠熱量喂養(yǎng)；但當(dāng)患者存在意識障礙、機(jī)械通氣等高誤吸風(fēng)險時，選用經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，可降低反流、誤吸發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。另有報道稱，鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療更有利于神經(jīng)外科重癥患者改善營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)[20]。在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式上，汪純姐等[21]對比腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵注和頓服對老年腦卒中患者胃腸功能和營養(yǎng)狀況的影響，發(fā)現(xiàn)患者對持續(xù)泵注腸內(nèi)喂養(yǎng)的胃腸耐受性更好，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，盡管持續(xù)喂養(yǎng)不符合人體腸道的生理模式，但為避免胃腸道不耐受等并發(fā)癥導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷，仍推薦神經(jīng)外科重癥患者采用持續(xù)喂養(yǎng)方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

目前，已有大量研究證實，神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[22]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點是可保護(hù)胃腸黏膜，維持腸道功能，避免應(yīng)激性出血，減少腸道對毒素的吸收，降低感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率等。同時有研究者表明，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于調(diào)節(jié)神經(jīng)外科重癥患者的腸道微生態(tài)，保護(hù)腸道免疫及屏障功能，避免腸道微生物移位入血，從而改善患者預(yù)后[23]。但在臨床工作中，腸內(nèi)營養(yǎng)受諸多因素影響，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到需要量時，可添加腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充。

3.2 營養(yǎng)治療的時機(jī)

對啟動營養(yǎng)治療的時機(jī)，目前的主流觀點是早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于神經(jīng)外科重癥患者的術(shù)后恢復(fù)，可降低炎癥因子、提高免疫力、降低并發(fā)癥發(fā)生率等。腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳啟動時機(jī)是在入院后或術(shù)后24～48h 內(nèi)[24]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，超早期（術(shù)后6h 內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后[25]。但超早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否有利于其他神經(jīng)外科重癥患者，尚需進(jìn)一步研究驗證。

3.3 營養(yǎng)治療的初始量

神經(jīng)外科重癥患者在入院或術(shù)后早期處于應(yīng)激高代謝狀態(tài)，但在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后，患者的代謝率明顯下降，此時給予等熱量營養(yǎng)可造成過度喂養(yǎng)。萬燕等[26]開展的研究也驗證這一觀點，45 例神經(jīng)外科重癥患者被分為3 組，分別在急性應(yīng)激早期（5～7d）給予全量標(biāo)準(zhǔn)劑量、2/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量、1/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果顯示在急性應(yīng)激早期給予1/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于控制患者血糖、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后等。因此，神經(jīng)外科重癥患者在術(shù)后7d 內(nèi)給予低熱量營養(yǎng)治療可能是更好的選擇。

4 總結(jié)與展望

神經(jīng)外科重癥患者病情危重、代謝高，面臨更高的營養(yǎng)風(fēng)險，如何快速、準(zhǔn)確地篩查和診斷營養(yǎng)不良，并準(zhǔn)確判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度是營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。NRS 2002 作為久經(jīng)檢驗的營養(yǎng)篩查方法，在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性是否優(yōu)于mNUTRIC 評分仍需進(jìn)一步驗證。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)作為新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，在神經(jīng)外科重癥患者中的有效性也需進(jìn)一步驗證。另外，神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)治療的方式、啟動時機(jī)、初始治療量也都需要更進(jìn)一步的探討。神經(jīng)外科重癥患者是一類較為特殊的群體，目前的營養(yǎng)管理方案仍有很多不確定性，選擇更適合此群體的營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)不良診斷及營養(yǎng)治療方法，有利于改善患者的預(yù)后。因此，開展更多的臨床試驗以驗證上述方法在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性，是完善此類人群營養(yǎng)管理方案的研究方向。